la terapia Cognitivo-comportamentale per il disturbo bipolare
Francisco Lotufo Neto
Dipartimento di Psichiatria dell’Università di São Paulo Scuola di Medicina
in Corrispondenza di
ABSTRACT
Obiettivi e principali tecniche cognitivo-comportamentale per il trattamento del disturbo bipolare, i pazienti sono descritti.
Parole chiave: Terapia cognitiva, Disturbo bipolare / terapia; Disturbo bipolare / psicologia; Disturbi dell’umore; Psicoterapia
Introduzione e obiettivi
Il disturbo bipolare (BD) ha una forte componente biologica ed è trattato principalmente con stabilizzatori dell’umore. Tuttavia, il ruolo della psicoterapia nel trattamento della BD è considerevole e il potenziale di questo trattamento è stato poco esplorato. Stiamo affrontando una malattia cronica, che deve essere monitorata e controllata per tutta la vita del paziente. Pertanto, la cooperazione del paziente è importante e la terapia può essere di aiuto. La sindrome è influenzata da fattori di stress e ha significative conseguenze psicosociali e interpersonali, oltre ad avere un impatto negativo sulla qualità della vita del paziente. Una percentuale significativa di pazienti con BD non risponde bene ai trattamenti attuali, anche quando aderiscono ai loro regimi di trattamento, e continua a presentare fasi, per non parlare di altri problemi come lo stigma, la demoralizzazione e i problemi familiari, così come le difficoltà e i conflitti psicodinamici che tutti affrontiamo. C’è un campo spalancato per il trattamento con la psicoterapia.1
Gli obiettivi della terapia comportamentale cognitiva (CBT) per i pazienti con BD:
1) Educare pazienti, familiari e amici sulla BD, sul suo trattamento e sulle difficoltà associate alla malattia
2) Aiutare il paziente ad assumere un ruolo più partecipativo nel trattamento
3) Insegnare metodi di monitoraggio dell’insorgenza, della gravità e del decorso dei sintomi maniaco-depressivi.
4) Per facilitare il rispetto del trattamento
5) Per offrire opzioni non farmacologiche per affrontare pensieri, emozioni e comportamenti problematici.
6) Per aiutare il paziente a controllare i sintomi lievi senza la necessità di modificare il farmaco.
7) Per aiutare il paziente a far fronte a fattori di stress che possono interferire con il trattamento o precipitare episodi maniacali o depressivi.
8) Per incoraggiare il paziente ad accettare la malattia
9) Per ridurre il trauma associato e lo stigma.
10) Per aumentare l’effetto protettivo della famiglia.
11) Per insegnare strategie per affrontare problemi, sintomi e difficoltà.
Ci sono differenze tra CBT e psicoterapia tradizionale, più legate al fatto che, in CBT, i pazienti di solito non sono nella fase acuta della malattia. È abbastanza difficile per un paziente sottoporsi a terapia durante la mania. Una forma più istruttiva è presentata attraverso CBT, alcune tecniche sono semplicemente insegnate e il programma per ogni sessione può o non può essere determinato da un protocollo. Tuttavia, in nessun modo viene ignorata la terapia tradizionale.
Fasi di trattamento
Per i pazienti con BD, la CBT consiste sempre di un numero di fasi. Poiché la BD è una malattia cronica, l’elemento educativo è importante per facilitare la cooperazione. Il paziente è incoraggiato a porre domande riguardanti il disturbo, le sue cause e il suo trattamento. Come in ogni tipo di terapia cognitiva, viene mostrato il modello cognitivo e il paziente impara a identificare e analizzare i cambiamenti cognitivi, così come i pensieri automatici e le distorsioni del pensiero, che si verificano nella depressione e nella mania. Vengono discussi problemi psicosociali e interpersonali e vengono insegnate le tecniche per affrontare meglio tali problemi. Per esempio, vedere “Problemas e Treino de Habilidades Sociais” (“Problems and Social Skill Training”) di Hawton & Kirk.2
È importante creare un’alleanza terapeutica e promuovere la partecipazione attiva del cliente al trattamento. Pertanto, è essenziale condividere la filosofia o la logica su cui si basa il trattamento stabilito, discutere eventuali preoccupazioni riguardanti il trattamento, negoziare piani terapeutici e avviare il trattamento scelto dal paziente.
L’attenzione data alla famiglia è un elemento importante dell’alleanza terapeutica. Il terapeuta dovrebbe discutere i sintomi e le forme di trattamento, così come le aspettative per il futuro, con la famiglia. Dovrebbe essere preso in considerazione che anche la famiglia deve affrontare il dolore e la sofferenza, e il terapeuta dovrebbe creare un’atmosfera che sia propizia per questo. Inoltre, si dovrebbe prestare attenzione ai bambini piccoli poiché, in caso di crisi, possono essere dimenticati e possono essere spaventati o addirittura trascurati.
È essenziale che il paziente decida chi deve essere coinvolto nel trattamento. Questo sarà utile se il paziente è finalmente ricoverato in ospedale, o per decidere chi dovrebbe tenere le carte di credito e libretto degli assegni e prendersi cura di altri dettagli importanti.
Quando un individuo viene avvisato di avere un disturbo cronico, il significato di questa rivelazione può variare da individuo a individuo.
Il terapeuta deve sempre ricordarsi di discutere di questo argomento, all’inizio e nel corso del trattamento. Il paziente può essere preoccupato per l’incapacità cronica; il ruolo degli eventi della vita e dello stress nell’innescare nuovi episodi, l’uso di farmaci per tutta la vita, il problema ereditario (sposarsi e avere figli), la gravidanza e l’allattamento al seno.
L’aderenza al trattamento farmacologico deve essere discussa in terapia, poiché i pazienti sono in genere non cooperativi. La mancata osservanza può essere causata da pregiudizi, concetti errati, problemi nell’alleanza terapeutica, effetti collaterali, livelli di dose errati, dimenticando di assumere farmaci, prendendo più del dosaggio prescritto, prendendo farmaci prescritti per familiari o amici, confondendo il programma di farmaci, uso di alcol o droghe, assunzione di altri farmaci che interferiscono con gli stabilizzatori dell’umore (diuretici, farmaci antinfiammatori) o mancanza di risorse per pagare La psicopatologia severa ed i disordini di personalità sono predittivi di nonaderenza al trattamento.3
Tecniche per il monitoraggio dei sintomi
Un altro elemento importante della psicoterapia è l’identificazione precoce dell’insorgenza di una fase, in modo che possa essere efficacemente controllata attraverso l’intervento, prevenendo così problemi e ospedalizzazione. Questo viene fatto attraverso l’insegnamento ai pazienti e alle famiglie per identificare e monitorare i sintomi del disturbo. Un certo numero di tecniche può aiutare in questo processo.3
La mappatura della vita è una tecnica ampiamente utilizzata in psicoterapia. In questa tecnica, il paziente traccia una linea su un pezzo di carta, identificando con alti, bassi e colori il corso della sua vita e malattia. Il paziente può annotare il numero, la sequenza, l’intensità e la durata delle fasi depressive e maniacali, l’impatto del trattamento e gli eventi importanti. Ciò fornisce al paziente una visione più ampia del decorso della malattia, dei fattori di stress e dell’influenza del trattamento.
Identificare i sintomi ha lo scopo di aiutare la persona e la famiglia a identificare i sintomi specifici delle fasi depressive e maniacali, distinguere tra stati d’animo normali e patologici, essere consapevoli della situazione clinica e affrontare i conflitti familiari, in cui il problema è spesso attribuito alla malattia del paziente. Inoltre, il terapeuta aiuterà il paziente a capire quali cambiamenti di vita aspettarsi durante la depressione e la mania, così come come il modo in cui vede se stesso, gli altri e il futuro possono cambiare. Altri noteranno o si renderanno conto di ciò che sta accadendo? Cosa dirà la gente? Vengono esaminati i sintomi maniacali e depressivi, identificando quali si sono verificati all’inizio della fase. Infine, il terapeuta chiede assistenza alla famiglia (descrivendo la differenza tra quando il paziente è in uno stato normale e quando inizia a sentirsi male).
Gli indicatori di comportamento normale includono le seguenti abilità: sedersi e leggere un libro o un giornale per un periodo prolungato senza sentirsi annoiati; essere un buon ascoltatore in una conversazione sociale; non testare i confini sociali o correre rischi; completare le attività senza distrarsi; non diventare eccessivamente ansiosi o preoccupati per le richieste quotidiane (responsabilità, obblighi finanziari, ecc.); godersi momenti di tranquillità e serenità; dormire bene la notte e accettare critiche costruttive senza infastidirsi.
I seguenti sono tipici sintomi iniziali di mania o ipomania:4
1) Diminuito bisogno di sonno
2) marcata diminuzione dell’ansia
3) Elevati livelli di ottimismo, con un po ‘ di pianificazione
4) Voglia di relazionarsi con la gente, ma con poca capacità di ascolto
5) Diminuzione della concentrazione
6) Aumento della libido con diminuita la razionalità e la capacità di imbarazzo
7) obiettivi Più ambiziosi, ma con basso sistematizzazione delle attività
un Altro strumento è il mood grafico. Consente al paziente di monitorare i cambiamenti quotidiani di umore, pensiero e comportamento, nonché di aiutare nell’identificazione delle fluttuazioni dell’umore o dell’attività e dei sintomi subsindromici, al fine di cercare aiuto e consulenza quando appropriato. Il grafico deve essere adattato alle peculiarità del profilo clinico del paziente.
Problemi riscontrati nelle fasi maniacali
Alcuni problemi sono comuni nella fase maniacale e il paziente può trarre beneficio dall’apprendimento di alcune tecniche per affrontarli meglio.3-4 Per esempio, al fine di aumentare l’interesse e migliorare le idee e attività, il mood grafico può essere utilizzato per identificare l’insorgenza di fase, mentre si può ancora essere controllato, guidare la persona nella scelta di attività che potrebbero essere di successo (l’obiettivo può anche essere quello di limitare l’attività), stabilire un programma di attività (tra cui dormire e mangiare), determinare le priorità e valutare la spesa energetica. Un altro problema di importanza cruciale è la perdita del sonno. È noto che una notte insonne può iniziare una fase maniacale. Questo problema richiede la creazione di un programma di igiene del sonno che incoraggi abitudini appropriate, evitando stimoli eccessivi (esercizio fisico, caffeina, ecc.) e comprese le tecniche e le strategie per il rilassamento e per affrontare le preoccupazioni (ad esempio: fare elenchi e orari e rivederli).
Un altro problema è l’irritabilità, che potrebbe trasformarsi in aggressività. Il terapeuta dovrebbe insegnare al paziente a riconoscere l’irritabilità come un sintomo maniacale o depressivo e aiutare la persona a sviluppare risposte alternative, piuttosto che reazioni. Ad esempio, un terapeuta potrebbe suggerire che, di fronte a una situazione potenzialmente irritante, il paziente cerca di riconoscere l’irritabilità prima che aumenti, senza dire nulla e lasciando il posto per un po’, o (se non è in grado di resistere all’irritazione) esprimere empatia per i sentimenti degli altri e fare scuse.
Un ulteriore problema è l’ipersensibilità al rifiuto e alla critica. La famiglia dovrebbe notare quando il paziente è infastidito e dovrebbe reagire, tenendo conto della prospettiva del paziente. Quando c’è una spesa stravagante, la natura di tale atto e se il paziente è in grado di controllarlo dovrebbero essere studiati e il paziente deve essere controllato per altri sintomi maniacali.
Una serie di cambiamenti cognitivi si verificano durante la mania. Questi includono ottimismo esagerato, deliri di grandezza, pensieri paranoici, pressione per parlare, corsa e pensieri disorganizzati, cambiamenti quantitativi nella percezione, risentimento dovuto alla mancanza di fiducia che il terapeuta e la famiglia hanno un reale interesse per il benessere del paziente. Altre distorsioni negative sono comuni e portano a comportamenti inappropriati:
1) Aumento del desiderio sessuale e l’idea che l’interesse sessuale è ricambiato da altri
2) Credere che gli altri sono troppo lenti
3) Prematuramente lo spostamento verso l’alto della catena di comando
4) Avere un atteggiamento sarcastico e fare commenti inappropriati
5) Sopravvalutare la stima che gli altri hanno per la sua o le sue idee
6) Considerando coloro che non accettano la sua o le sue idee come stupido o disinteressato
7) Pensare che lui o lei non hanno bisogno di farmaci per sentirsi bene
8) Pensare che lui o lei è sempre di destra, non prendendo le opinioni 9) Vivere nel presente, perché “domani sarà ancora meglio”
Queste distorsioni cognitive nella mania portano l’individuo a sottovalutare i rischi, oltre ad esagerare le possibilità di guadagni e ottenere le cose giuste. Inoltre, è probabile che il paziente creda di essere più fortunato, di sopravvalutare le capacità, di minimizzare i problemi della vita e di valutare la gratificazione immediata.
Affrontare i fattori di stress
Un altro aspetto importante è insegnare al paziente ad affrontare meglio gli eventi della vita stressanti. Molti di questi problemi sono ben descritti nella terapia interpersonale. Questo tipo di terapia affronta questioni come lutto per la morte di qualcuno, conflitti con conoscenti stretti, cambiamenti nel ruolo esistenziale, deficit di capacità sociale, perdita della nozione che lui o lei è un individuo sano, e problemi di relazione tra adolescenti e genitori divorziati per quanto riguarda le nuove famiglie.
Questi problemi possono contribuire al peggioramento e al mantenimento della depressione e di solito sono presenti o sono peggiorati dall’insorgenza di fasi maniacali. Il paziente deve imparare a definire e valutare le priorità e pensare a come sono stati risolti i problemi del passato. Il terapeuta dovrebbe suggerire interventi che non sono stati precedentemente provati, rispettare l’intelligenza e l’intraprendenza del paziente, nonché analizzare gli ostacoli ai cambiamenti. Le tecniche di risoluzione dei problemi sono molto utili e dovrebbero anche essere insegnate. La formazione di abilità sociale è uno strumento essenziale, insegnando l’autoaffermazione e le strategie comportamentali di base a pazienti con profili gravi e vite sociali fortemente compromesse.
Problemi nelle fasi depressive
I problemi caratteristici sono presentati anche nelle fasi depressive.4-5 Nei casi di colpa combinati con inerzia e comportamento letargico, è importante analizzare le spiegazioni distorte personali per l’inerzia, vederlo come un sintomo e non un difetto di carattere e dirigere l’energia del paziente disponibile verso il possibile e il più importante.
Ecco alcune tecniche utili: fare un programma di attività; concentrandosi su compiti essenziali (pagamento delle bollette, pulizia della casa, fare telefonate importanti, ecc.); dividere le attività in piccoli passi e a partire da quelli che hanno maggiori probabilità di avere successo; impostazione di obiettivi realistici; fare un elenco di attività piacevoli e impegnarsi in tali attività.
Alcuni pazienti depressivi stabiliscono obiettivi irrealistici. Questi pazienti possono trarre beneficio dalla valutazione dei propri modelli auto-stabiliti, determinando il tempo necessario per completare un determinato compito, pianificando compiti realistici e analizzando schemi cognitivi per affrontare il perfezionismo e l’incompetenza.
Molti pazienti perdono la capacità di provare piacere e non si impegnano in attività ricreative. Tale attività aumenta la possibilità di bonifica. Pertanto, l’intrattenimento dovrebbe essere prescritto e il paziente dovrebbe essere incoraggiato a fare una lista di attività piacevoli, imparare a trattare con pensieri negativi che ostacolano la percezione degli aspetti positivi e imparare a gestire il rifiuto, l’ansia e il fallimento.
Molti pazienti hanno difficoltà a concentrarsi o prendere decisioni. Tali pazienti di solito presentano una mancanza di capacità mentale di organizzare l’abbondanza percepita di opzioni; incapacità di generare idee (disegnare un vuoto) e l’abitudine di soppesare i vantaggi e le conseguenze di ogni opzione senza raggiungere una conclusione. Nei casi più gravi, i pazienti possono trovare utile chiedere a qualcun altro di prendere la decisione per loro, o di prendere la decisione in anticipo. Tali pazienti possono trarre beneficio dal rilassamento e dalla riduzione delle distrazioni ambientali, nonché dal fare solo una parte del compito, imparando ad analizzare vantaggi e svantaggi e analizzando la loro anticipazione delle conseguenze catastrofiche delle loro scelte.
I pazienti depressivi presentano pensieri automatici, oltre a regole e credenze distorte, che portano all’impotenza e all’ideazione suicidaria. I seguenti sono alcuni esempi: 4
1) I miei problemi sono enormi e l’unico modo per risolverli è porre fine alla mia vita.
2) Sono un peso per tutti; sarebbe meglio se mi allontanassi.
3) Mi odio; merito di morire.
4) Solo la morte può alleviare il mio dolore.
5) Sono così arrabbiato con tutti che ho intenzione di uccidermi solo per insegnare loro una lezione.
L’ideazione suicidaria è sempre una priorità del trattamento. Questo dovrebbe essere discusso e la letalità valutata. Il terapeuta dovrebbe aiutare il paziente a ricostruire i suoi pensieri, assistendo il paziente nella valutazione delle opzioni in un modo specifico, piuttosto che in un modo radicalmente negativo.
Gli individui con disturbo bipolare possono presentare vari problemi di comunicazione. Uno di questi è causato da ipersensibilità, in cui i sentimenti del paziente sono facilmente feriti, e sono previste critiche e rigetto. Quando tali pazienti sentono o si aspettano il rifiuto, le loro reazioni (tristezza, rabbia, senso di colpa o imbarazzo) sono sproporzionate. Il terapeuta dovrebbe insegnare strategie per affrontare la rabbia e valutare la validità dei pensieri e delle ipotesi fatte dal paziente. È anche importante insegnare alla famiglia a capire il problema dal punto di vista del paziente, piuttosto che reagire ad esso.
Metodi semplici, come insegnare ai pazienti come ascoltare, ripetere ciò che è stato capito, chiedere conferma e parlare in modo chiaro e specifico, possono essere molto preziosi.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolare. Rev. Psiquiatr Clín (San Paolo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Soluzione dei problemi. In: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. San Paolo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Terapia cognitivo-comportamentale per il disturbo bipolare. New York: Guilford; 1996.
4. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Disturbo bipolare: un approccio cognitivo. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o umorismo. Porto Alegre: Artmed; 1999.