Quando Steven L. Cohn, MD, FACP, ha interrogato i partecipanti di Medicina interna 2014 sulla gestione perioperatoria degli anticoagulanti orali, il sistema di risposta del pubblico ha mostrato numeri pari di medici che scelgono 3 risposte diverse.
Anche se c’era solo 1 risposta corretta, Dr. Cohn, professore di medicina e direttore medico del Centro di valutazione preoperatoria UHealth presso l’Università di Miami, non è stato sorpreso dai risultati. “Tutti sembrano essere confusi”, ha detto, nonostante il fatto che i nuovi anticoagulanti orali siano stati sul mercato per diversi anni.
” Questo è qualcosa che devi fare i conti con. Li vedrai sempre di più”, ha detto. Oltre a dare ai partecipanti un rapido primer sui nuovi anticoagulanti orali, il Dott. La sessione di Cohn “Medicina perioperatoria” ha esaminato la gestione del warfarin (incluso il bridging) e le considerazioni con farmaci steroidei, cardiaci, diabetici e polmonari.
” Ci sono 2 scuole di pensiero su come gestire questi farmaci. Il primo è continuare tutto, con il minimo disturbo possibile al regime abituale del paziente … La scuola di pensiero opposta è ‘ Non diamo loro nulla se non ne hanno bisogno.’ … Uno dei due è accettabile. Dipende da te”, ha detto il dottor Cohn.
Annullamento dell’anticoagulazione
Oltre alla propria filosofia, il rischio di sanguinamento dell’intervento chirurgico e la farmacocinetica dei nuovi anticoagulanti orali devono essere considerati nella gestione perioperatoria.
Dabigatran, rivaroxaban e apixaban sono tutti farmaci ad azione rapida. ” Entro un paio d’ore dall’assunzione della pillola, il paziente viene anticoagulato”, ha detto il Dr. Cohn. “Le emivita sono simili, forse un po’ più brevi per rivaroxaban, ma c’è una differenza nel loro metabolismo e nella clearance renale.”
Dei 3, dabigatran è il più colpito dalla funzionalità renale e apixaban è il minimo. Dabigatran, a differenza degli altri, è dializzabile. Ma ” Non c’è davvero un vero agente di inversione o antidoto. Stanno studiando 4-factor PCC e lavorando su anticorpi specifici, ma per la maggior parte, non hai intenzione di invertire rapidamente questi farmaci”, ha detto il dottor Cohn.
Nonostante le differenze dei farmaci, la loro gestione perioperatoria è simile. “Generalmente … li fermi almeno un giorno prima per basso rischio di sanguinamento e normale funzionalità renale, aggiungi un giorno in più per la funzionalità renale compromessa, aggiungi un giorno in più se vuoi meno effetto sanguinante o nessun effetto sanguinante”, ha detto il Dr. Cohn.
Se il sanguinamento è una preoccupazione particolarmente grande, i farmaci potrebbero essere fermati un altro giorno prima, ha detto. Quindi, ad esempio, in un paziente con clearance della creatinina inferiore a 50 mL/min sottoposto a una procedura neurochirurgica, l’anticoagulante orale potrebbe essere interrotto 3 o 4 giorni prima dell’intervento.
Anche con così tanto tempo libero dal farmaco, non c’è bisogno di colmare l’eparina. ” Non credo che nessuno dovrebbe mai essere collegato a questi farmaci”, ha detto il dottor Cohn. “Se lo stai fermando quel giorno in più o 2 prima, è perché sei preoccupato che la droga sia ancora in circolazione, quindi non c’è motivo di colmare il paziente.”
Warfarin
Se, d’altra parte, un paziente chirurgico è in warfarin e ad alto rischio di coagulo, si raccomanda il bridging, secondo le linee guida dell’American College of Chest Physicians discusse dal Dr. Cohn. L’alto rischio include pazienti con valvole meccaniche con valvole mitrali, valvole aortiche più vecchie o un ictus negli ultimi 6 mesi; pazienti con fibrillazione atriale con ictus negli ultimi 3 mesi o un punteggio CHADS2 di 5 o 6; e pazienti il cui tromboembolismo venoso è recente (entro 3 mesi) o derivante da trombofilia grave.
I pazienti con rischio moderato devono essere colmati o meno “caso per caso”, secondo il Dr. Cohn e le linee guida. Se fai bridge,” l’eparina a basso peso molecolare è preferita rispetto all’eparina non frazionata per ragioni economiche-il paziente non ha bisogno di essere in ospedale”, ha detto.
Dopo l’intervento chirurgico, è spesso possibile rimettere il paziente sul warfarin. “Abbiamo fatto marcia indietro sul lato postop, per quanto riguarda il collegamento con l’anticoagulazione a dose intera in questi pazienti. Si inizia warfarin o la notte hanno l’intervento chirurgico o la notte successiva. Non c’è motivo di aspettare diversi giorni, poiché ci vorranno almeno 3 giorni o più perché un paziente raggiunga un livello terapeutico”, ha affermato il dott. L’international Normalized ratio (INR) del paziente deve essere controllato quotidianamente fino a quando non è tornato a 2.
Se, tuttavia, un paziente warfarin ha bisogno di un intervento chirurgico urgente, plasma fresco congelato e vitamina K per via endovenosa sono opzioni. In alternativa, ” è possibile utilizzare il PCC a 3 o 4 fattori e, in rari casi, solo se il sanguinamento pericoloso per la vita, considereresti l’uso del fattore 7 attivato”, ha affermato il dott.
I casi urgenti, ad esempio i pazienti con fratture dell’anca, possono avere un po ‘ più di tempo per invertire l’anticoagulazione prima dell’intervento chirurgico. “Qui quello che puoi fare è dare una bassa dose di vitamina K orale, di solito da 1 a 2 mg. Per la maggior parte dei pazienti, almeno i pazienti senza malattie del fegato, si dovrebbe essere in grado di far cadere il loro INR dal range terapeutico (da 2 a 2,5) fino a meno di 1,5 in 24 ore”, ha detto.
Se un paziente è in warfarin o un nuovo anticoagulante, se il suo intervento chirurgico urgente o elettivo, la comunicazione è fondamentale per la gestione del farmaco perioperatorio. ” Devi dire al chirurgo e all’anestesista: questo è quello che ho intenzione di fare, questo è il modo in cui ho intenzione di farlo, questo è ciò che sarà il lasso di tempo”, ha detto il dottor Cohn.
Pressione sanguigna e glucosio
Gli anestesisti possono avere forti opinioni su alcuni degli altri farmaci che si sta discutendo se interrompere prima dell’intervento chirurgico, ad esempio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE).
“Questi farmaci sono stati intorno dal 1980, e in 25 anni, quando ero a New York, ho quasi mai smesso di ACE-inibitori su nessuno, mai saputo di nessuno che aveva ipotensione refrattaria, e gli anestesisti non erano preoccupati,” ha detto il dottor Cohn. “Ma da quando sono venuti a Miami, l’attuale sensazione tra gli anestesisti è che non vogliono rischiare e non vogliono i pazienti su di loro, a meno che non abbiano insufficienza cardiaca o malattia coronarica, o meno che la loro pressione sanguigna non sia incontrollata.”
Non ci sono prove che continuare gli ACE-inibitori influenzi negativamente i tassi di infarto o morte, ma molti medici li stanno fermando e bloccanti del recettore dell’angiotensina, il giorno dell’intervento chirurgico per essere sicuri, ha detto il dottor Cohn.
I diuretici possono andare in entrambi i modi, con prove limitate che dimostrano che non fa differenza se continui o interrompi il giorno dell’intervento. “Se il paziente è stato su di esso cronicamente per almeno diverse settimane o più, hanno raggiunto uno stato stazionario, e se prendono un’altra dose, non si asciugheranno improvvisamente e diventeranno ipovolemici e ipokalemici”, ha detto.
Anche la gestione perioperatoria dei trattamenti per il diabete varia. Sebbene molti medici diminuiscano l’insulina basale il giorno dell’intervento, ciò potrebbe non essere necessario. “Se il paziente è alla dose appropriata di insulina basale, se mangiano o non mangiano, non dovrebbero diventare ipoglicemici la mattina successiva. Solo se non mangeranno per molto tempo, se avranno un intervento chirurgico nel pomeriggio, se hanno una grave malattia renale o sono in dialisi, o se hanno avuto episodi di ipoglicemia, diminuirei quella dose di insulina”, ha detto il dottor Cohn.
La metformina era stata tradizionalmente interrotta 48 ore prima dell’intervento, ma dovrebbe andare bene fermarla, così come altri farmaci per il diabete orale, la mattina dell’intervento, ha consigliato il Dr. Cohn.
Medicine essenziali
In mezzo a tutta questa incertezza, ci sono alcuni farmaci con raccomandazioni definite. “Ci sono alcuni farmaci che sono considerati essenziali e devono essere sempre continuati. Questi includono i farmaci cardiaci, i farmaci polmonari e gli steroidi”, ha detto il dottor Cohn.
Gli steroidi non solo devono essere continuati, ma potenzialmente aumentati, se il paziente ha soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Questo può essere spesso giudicato dalla dose attuale di prednisone. “Se hai assunto meno di 5 mg al giorno, se prendi una terapia a giorni alterni 10 mg o meno, o qualsiasi dose per meno di 3 settimane, probabilmente non c’è affatto soppressione. Se sei su 20 mg o più 3 settimane o più, l’asse è probabilmente soppresso”, ha detto il dottor Cohn.
I pazienti della prima categoria non hanno bisogno di uno steroide a dose di stress per un intervento chirurgico minore, mentre quelli di quest’ultimo probabilmente lo fanno. Il problema sono i pazienti intermedi. ” Puoi dare loro steroidi empirici o fare un test di stimolazione ACTH”, ha detto il Dr. Cohn. Ma non ci sono prove definitive su come agire sui risultati del test. “È tutto teorico, motivo per cui non ho fatto il test dal 1984. Do solo steroidi empirici”, ha detto.
Farmaci cardiaci
Per quanto riguarda i farmaci cardiaci, la ricerca mostra che la terapia con beta-bloccanti deve essere continuata durante l’intervento chirurgico. ” Ci sono prove di ischemia di rimbalzo e ipertensione di rimbalzo se si interrompe bruscamente”, ha detto il dottor Cohn. Le raccomandazioni richiedono anche la continuazione delle statine, ma attualmente c’è un dibattito sull’opportunità di iniziare i beta-bloccanti o le statine in modo profilattico prima dell’intervento chirurgico.
Se e quando interrompere l’aspirina è un altro problema complicato. “Questo dipende dall’indicazione. Perché il paziente è sull’aspirina? Che tipo di chirurgia stanno andando per?”disse il dott. Cohn. I pazienti che hanno avuto un recente evento cardiaco e quelli sottoposti a procedure con scarso rischio di sanguinamento, come la chirurgia della cataratta, dovrebbero continuare la loro aspirina.
“In assenza di un evento recente o di uno stent coronarico, direi che può essere fermato”, ha detto. “Probabilmente dovrebbe essere fermato, perché lo studio POISE 2 ha dimostrato che non vi era alcun beneficio nel continuare l’aspirina in termini di riduzione dell’infarto miocardico perioperatorio o della morte, ma c’era un aumentato rischio di sanguinamento maggiore.”
Ma potrebbe non essere necessario interrompere l’aspirina con largo anticipo come si pensa, il dott. Cohn ha detto. “Le raccomandazioni sono di fermarlo da 5 a 7 o anche da 5 a 10 giorni prima, perché l’aspirina è un inibitore piastrinico irreversibile, e questo è il lasso di tempo necessario per ricostituire l’intero pool di piastrine”, ha detto. Tuttavia, un paziente non ha bisogno solitamente che molte piastrine per chirurgia. Entro 3 giorni, lui o lei avrebbe almeno 50.000 piastrine, che dovrebbero essere sufficienti per la maggior parte delle operazioni.
“Se hai intenzione di fermarlo, 3 giorni prima è probabilmente OK, specialmente in qualcuno che pensi sia più a rischio”, ha detto il dottor Cohn. “Se lo fermi troppo in anticipo, più di 2 settimane prima, ci sono alcune prove di uno stato ipercoagulabile causato da quel ritiro, quindi non farlo.”
I pazienti con stent medicamentosi devono essere tenuti in terapia antipiastrinica per almeno i primi 12 mesi, secondo la maggior parte delle raccomandazioni. Se è necessario toglierli, continuare l’aspirina e interrompere clopidogrel o ticagrelor 5 giorni prima dell’intervento. ” Anche se clopidogrel è un inibitore piastrinico irreversibile e ticagrelor è reversibile, queste sono le raccomandazioni”, ha osservato il Dr. Cohn. Prasugrel deve essere interrotto 7 giorni prima.
Almeno una settimana prima dell’intervento chirurgico è anche il momento consigliato per interrompere qualsiasi farmaco a base di erbe, se ne hai la possibilità. “A volte non lo chiedi nemmeno, a volte il paziente non lo offre volontariamente, a volte non lo pensa nemmeno come un farmaco”, ha detto il dottor Cohn.
Su questo tema e in generale, la gestione dei farmaci perioperatori si basa su una buona comunicazione. “È necessario dare istruzioni esplicite al paziente su cosa prendere. Idealmente dovrebbe essere scritto-un elenco dei loro farmaci, come una riconciliazione farmaco, e poi, ‘Prendere’ ‘Non prendere.’ “
Se il paziente è ricoverato in ospedale, quelle chiare istruzioni dovrebbero andare all’infermiere. “Dovrebbe essere’ NPO dopo mezzanotte tranne che per …’i farmaci che vuoi dare. Altrimenti, gli infermieri possono dire che il paziente è NPO, e il paziente non otterrà i farmaci necessari prima di andare in sala operatoria”, ha detto il dottor Cohn. “E se l’intervento è programmato prima che i farmaci del mattino siano dovuti, dovrebbero riceverli su chiamata in sala operatoria.”