Abstract
La malattia di Hirayama, nota anche come amiotrofia monomelica (MMA), è una rara mielopatia cervicale che si manifesta come una debolezza atrofica autolimitata, asimmetrica, lentamente progressiva degli avambracci e delle mani prevalentemente nei giovani maschi. Lo spostamento in avanti della dura posteriore del canale durale cervicale inferiore durante la flessione del collo è stato postulato per portare ad atrofia del cordone cervicale inferiore con appiattimento asimmetrico. Riportiamo un caso di malattia di Hirayama in un uomo indiano di 25 anni che presenta una debolezza asimmetrica gradualmente progressiva e uno spreco di entrambe le mani e gli avambracci insieme a caratteristiche insolite di disfunzione autonomica e lesione del motoneurone superiore.
1. Introduzione
La malattia di Hirayama (HD), una rara condizione neurologica, è un’atrofia muscolare giovanile sporadica degli arti superiori distali, che colpisce prevalentemente il cordone cervicale inferiore. Si sviluppa principalmente nella tarda adolescenza e nei primi anni venti con una preponderanza maschile. Le caratteristiche cliniche tipiche includono l’inizio insidioso e la lenta progressione dell’atrofia muscolare unilaterale o bilaterale con debolezza degli avambracci e delle mani. Disturbi sensoriali, coinvolgimento autonomo e segni di motoneurone superiore (UMN) come iperreflessia e ipertonia sono rari . La malattia del motoneurone (MND) è una diagnosi differenziale molto vicina della MH, ma, a differenza della MND, la malattia progredisce inizialmente ed è seguita da arresto spontaneo diversi anni dopo l’esordio. Questa malattia è più diffusa in Giappone e in altri paesi asiatici, ma sono stati segnalati casi anche da altre parti del mondo.
2. Case Report
Un uomo indiano di 25 anni ha presentato una storia di 4 anni di debolezza e atrofia lentamente progressiva che ha avuto inizio nella mano destra e nell’avambraccio. Dopo un anno, è progredito per coinvolgere anche la mano sinistra. La debolezza della mano limitava diverse attività della sua vita quotidiana e non poteva più giocare a cricket. Si lamentava di tremulousness di entrambe le mani per l’ultimo anno che gradualmente progredito a coinvolgere entrambi gli arti inferiori entro i prossimi 6 mesi. I tremori provocato grave disabilità nello svolgimento di attività che coinvolgono le mani come la scrittura. Ha anche sviluppato un’eccessiva sudorazione di entrambi i palmi. Non c’era alcuna storia di dolore al collo, coinvolgimento sensoriale, difficoltà a camminare, disfagia, diplopia o coinvolgimento intestinale o vescicale. La sua storia medica passata era noncontributory; non c’era trauma al collo, esposizione alle tossine, o allergie. Nessuno dei suoi familiari aveva una denuncia simile.
L’esame neurologico ha rivelato caratteristiche indicative di entrambe le lesioni UMN e LMN. Sia gli avambracci che le mani erano deboli e sprecati con la conservazione dei muscoli brachioradiali(Figure 1(a) e 1 (b)). L’abduzione completa, l’adduzione delle cifre, l’opposizione dei pollici e le prese palmari erano compromesse. Un tremore grossolano era presente in entrambe le mani e si notava un’eccessiva sudorazione dei palmi. Non c’era ipotensione posturale. Minipolymyoclonus è stato osservato nei quadricipiti bilaterali e nei muscoli del polpaccio. C’era ipertonia di entrambi gli arti inferiori e sostenuto clono caviglia bilaterale è stato suscitato. Il segno di Babinski era positivo. Il potere dei muscoli prossimali degli arti superiori e inferiori era normale. Non c’era evidenza di coinvolgimento della colonna posteriore, del cervelletto o del nervo cranico.
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Gli studi di conduzione nervosa (NCS) hanno mostrato una ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto (CMAP) nel nervo mediano sinistro e ulnare probabilmente a causa di una grave atrofia del muscolo testato. NCS sensoriale era normale. L’elettromiografia (EMG) ha rivelato un modello di reclutamento incompleto senza evidenza di onda acuta positiva, fascicolazione, fibrillazione e nessuna attività di inserimento spontaneo. L’ampiezza del potenziale d’azione dell’unità motoria è stata aumentata con un leggero aumento della durata indicativo di pattern neurogenico. Il test del sudore autonomo non è stato eseguito a causa della non disponibilità al centro.
Gli esami del sangue, tra cui l’emocromo completo, la velocità di sedimentazione, i test di funzionalità renale, epatica e tiroidea, la creatin chinasi e il livello di vitamina B12 e vitamina D3, sono risultati entro un intervallo normale. Ci sono stati risultati negativi per lo screening della vasculite (fattore reumatoide, anticorpo antinucleare, antigeni nucleari estraibili e anticorpi antifosfolipidi) e la sierologia virale: virus dell’immunodeficienza umana (HIV), epatite B ed epatite C.
La risonanza magnetica cerebrale e cervicale multiplanare è stata eseguita su un sistema magnetico a 3 tesla utilizzando bobine di testa di array CP dedicate. Le sequenze Spin echo, turbo spin echo e fluid attenuated Inversion Recovery (FLAIR) sono state utilizzate per acquisire immagini ponderate T1 e T2. L’imaging planare Echo è stato utilizzato per ottenere immagini ponderate per la diffusione e mappe del coefficiente di diffusione apparente. Lo studio MRI(Figura 2 (a)) ha rivelato atrofia simmetrica focale del midollo spinale nella regione C5-C6 con iperintensità T2 intramidollare prevalentemente nella regione delle corna anteriori. La scansione della flessione del collo(Figura 2 (b)) ha mostrato uno spostamento in avanti di 5 mm del sacco durale posteriore con lo spazio epidurale posteriore prominente che appare da iso a iperintenso sull’immagine ponderata T1 e T2. Il midollo spinale è stato visto in corrispondenza del margine posteriore del corpo vertebrale in quella regione. È stato anche notato il raddrizzamento della colonna cervicale e lombare. La scansione di tutto il cervello ha mostrato una morfologia normale e un modello di segnale.
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Nel complesso, le caratteristiche cliniche, NCS e RM erano coerenti con la diagnosi della malattia di Hirayama. Al paziente è stato prescritto un collare cervicale per prevenire la flessione del collo, riducendo così ulteriori lesioni del midollo spinale.
3. Discussione
Questa malattia è stata inizialmente riconosciuta in Giappone nel 1959 da Hirayama et al. ed è stato riportato sotto il nome di “atrofia muscolare giovanile degli arti superiori unilaterali”. Sebbene la malattia sia più diffusa nei paesi asiatici come Giappone, India, Sri Lanka, Singapore, Taiwan e Hong Kong, casi simili sono stati segnalati in tutto il mondo. La malattia è stata anche descritta in varie entità cliniche in letteratura come “atrofia muscolare giovanile dell’arto superiore distale, atrofia muscolare spinale segmentale asimmetrica giovanile e amiotrofia focale benigna o amiotrofia monomelica””
La MH è caratterizzata da insidiosa debolezza asimmetrica e deperimento dei muscoli dell’arto superiore, che colpisce prevalentemente miotomi C7, C8 e T1 con preponderanza maschile tra i 15 e i 25 anni di età. La malattia di solito progredisce per pochi anni (1-3) e poi è seguita da arresto della progressione, rendendo un decorso relativamente benigno. Le caratteristiche cliniche possono anche manifestarsi come tremori grossolani irregolari(minipolimioclono) nelle dita della mano o delle mani colpite con lieve peggioramento transitorio dei sintomi in caso di esposizione al freddo. Gli esami sensoriali, riflessi e del nervo cranico sono generalmente normali. Anche il coinvolgimento del tratto piramidale negli arti inferiori, i disturbi autonomici e i deficit cerebellari sono rari. L’EMG dei muscoli interessati mostra evidenza di denervazione cronica, con o senza cambiamenti di denervazione acuta (fascicolazioni, onde acute positive e potenziali di fibrillazioni). Tuttavia, i muscoli apparentemente sani possono anche mostrare risultati EMG anormali .
La scarsità della malattia e diversi casi atipici riportati rappresentano una sfida diagnostica; Tashiro et al. recentemente delineato i requisiti criteri per la diagnosi di HD:(1)Distale predominante debolezza muscolare e atrofia avambraccio e la mano(2)Coinvolgimento del unilaterale dell’arto superiore, quasi sempre, per tutto il tempo(3)Comparsa di età compresa tra 10 a 20 anni(4)esordio Insidioso con graduale progressione per i primi anni, seguita da stabilizzazione(5)Nessun arto inferiore coinvolgimento(6)Nessun disturbo sensoriale e tendine riflesso anomalie(7)Esclusione di altre malattie (ad es., malattia del motoneurone, neuropatia motoria multifocale, plessopatia brachiale, tumori del midollo spinale, siringomielia, anomalie vertebrali cervicali, interosseo anteriore, o profonda neuropatia ulnare) Oltre a queste caratteristiche, molti autori riportano risparmio di muscolo brachioradialis, dando l’impressione di un “atrofia obliqua.”
Sebbene l’attuale paziente soddisfacesse la maggior parte dei criteri stabiliti da Tashiro et al., aveva anche un’eccessiva sudorazione di entrambi i palmi (suggestiva di disfunzione autonomica) e ipertonia degli arti inferiori con esagerazione dei riflessi tendinei profondi con segno positivo di Babinski (suggestiva di lesione UMN). Queste lesioni autonomiche e UME sono rare e presentano caratteristiche della MH. Il coinvolgimento autonomo è stato riportato nel 36% e nel 46% dei casi della serie da Hassan et al. e Gourie-Devi et al. , rispettivamente. Allo stesso modo, la lesione UMN è stata osservata nel 18% e nel 12% dei casi riportati da Hassan et al. e Sonwalkar et al. , rispettivamente.
La patogenesi esatta della MH è ancora sconosciuta. Uno studio patologico di Hirayama et al. dimostrato restringimento cellulare e necrosi, vari gradi di degenerazione delle cellule nervose piccole e grandi, gliosi lieve, e qualche insufficienza circolatoria nelle corna anteriori del midollo spinale dal cervicale inferiore a livelli toracici superiori, in particolare ai livelli C7 e C8. Anche l’atopia e l’elevato livello di IgE sieriche sono stati postulati come fattori precipitanti nella MH da alcuni autori . L’ipotesi più ampiamente accettata è una mielopatia cervicale associata alla flessione del collo, proposta da Kikuchi et al. . Normalmente, la dura madre spinale è vagamente ancorata al canale vertebrale dalle radici nervose e dal periostio al foramen magnum e alle superfici dorsali di C2 e C3 e l’altra al coccige. La dura madre relativamente breve e stretta osservata nei pazienti con MH non è in grado di compensare l’aumento della lunghezza del canale vertebrale durante la flessione del collo. Ciò si traduce in serraggio del canale durale durante la flessione del collo, che porta ad uno spostamento anteriore della parete durale posteriore, causando compressione del midollo spinale contro il corpo vertebrale. Questa ripetuta flessione del collo provoca più episodi di ischemia e trauma cronico al midollo spinale, che alla fine porta alla mielopatia, come evidenziato dal assottigliamento asimmetrico del midollo cervicale inferiore nella risonanza magnetica. Per quanto riguarda la fisiopatologia dei segni UMN, la diversa distribuzione dello stress nel cordone cervicale è stata suggerita da Kato et al. .
La diagnosi differenziale della MH comprende la forma distale di atrofia muscolare spinale, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sindrome postpolio, neuropatia motoria multifocale con blocco di conduzione, neuropatia tossica e lesioni strutturali del midollo cervicale (siringomielia). Queste entità cliniche possono essere identificate dalle loro caratteristiche cliniche, radiologiche ed elettrofisiologiche.
La chiave per diagnosticare questa malattia si basa sulle caratteristiche cliniche tipiche e sullo studio MRI dinamico quando il collo è flesso. Gli studi di MR in flessione mostrano non solo lo spostamento anteriore della parete posteriore, ma anche una lesione a forma di mezzaluna ben migliorata nello spazio epidurale posteriore del canale cervicale inferiore. Questa lesione scompare tipicamente quando il collo ritorna in una posizione neutra, confermando che si tratta di un plesso venoso vertebrale interno posteriore congestionato piuttosto che di una malformazione vascolare. Gli studi di imaging MR del rachide cervicale in posizione neutra possono rivelare diverse caratteristiche come l’atrofia del cordone cervicale inferiore localizzata, l’appiattimento asimmetrico del cordone e la perdita di attaccamento tra il sacco durale posteriore e la lamina subjacent, nonché l’intensità del segnale T2 intramidollare non compresso.
La malattia di Hirayama è un disturbo autolimitante e non vi è consenso sul trattamento definitivo. Tuttavia, la diagnosi precoce è necessaria perché un collare cervicale può arrestare la progressione del disturbo limitando la flessione del collo. La fisioterapia è anche utile per prevenire le complicazioni derivanti dall’immobilità come la rigidità articolare e lo spreco muscolare .
In conclusione, riportiamo un caso di MH che presentava una rara associazione di disfunzione autonomica e segni di UMN. La MH deve essere sempre presa in considerazione in un paziente giovane che presenta debolezza e muscoli atrofici della mano e dell’avambraccio.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.