Medicare and Direct Access

A partire dal 2005, secondo il Medicare Benefit Policy Manual (Pubblicazione 100-02), i beneficiari di Medicare possono cercare servizi di terapia fisica senza vedere un medico o ottenere un rinvio, a condizione che il tuo state practice act lo consenta. Sembra piuttosto semplice, giusto? Beh, sappiamo che non sarebbe Medicare se fosse davvero così semplice. Ecco come si addensa la trama: Secondo l’APTA, “un paziente deve essere’ sotto la cura di un medico’, che è indicato dalla certificazione del medico del piano di cura.”Confuso? Anch’io. Risolviamo la cosa. Ci immergeremo in tutti i requisiti di accesso diretto di Medicare in un momento, ma prima di questo, discutiamo perché è così importante per i pazienti di Medicare avere accesso diretto alla terapia fisica in primo luogo.

Già venduto sull’importanza dell’accesso diretto per i beneficiari di Medicare? Clicca qui per passare al nostro robusto Q & A su come Medicare e direct access lavorano insieme in azione.

Vantaggi dell’accesso diretto

Sappiamo tutti che è vantaggioso per i pazienti accedere prima alle cure di terapia fisica-prima di ricevere altri tipi di trattamento (in particolare, iniezioni e chirurgia). Dopo tutto, i fisioterapisti forniscono soluzioni a lungo termine per migliorare le capacità funzionali dei pazienti e ridurre il dolore-a un costo significativamente inferiore. Secondo l’Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI), tuttavia, molti studi passati a sostegno di questa affermazione hanno esaminato i beneficiari non Medicare. Ecco perché l’APTQI ha collaborato con la Moran Company (TMC) per valutare diversi interventi di trattamento iniziale per la lombalgia – e i loro costi associati-per i pazienti Medicare, in particolare: “Utilizzando i set di dati Medicare rappresentativi a livello nazionale su più siti di servizio,” lo studio “fornisce tabulazioni della spesa totale Medicare A/B in media per gruppi di beneficiari con una diagnosi di lombalgia (lombalgia) che ha ricevuto prima la terapia fisica, prima le iniezioni o prima gli interventi chirurgici.” I risultati hanno mostrato che “i beneficiari che sono di nuova diagnosi con low back pain (come definito dal codice di diagnosi di lombalgia) e ricevere la terapia fisica (PT) come trattamento di prima linea di opzione inferiore totale Medicare A/B costa, in media, nel periodo che circonda la diagnosi e nell’anno successivo rispetto a lombaggine beneficiari che ricevono iniezioni o mal di schiena relativi interventi di chirurgia come trattamento iniziale dell’intervento.”In altre parole, ricevere prima la terapia fisica è sia migliore per i beneficiari di Medicare che per il programma Medicare. Ecco alcuni altri punti salienti dello studio, che ha esaminato i dati sui reclami Medicare 2014 per la tassa Medicare 472,000 per i beneficiari del servizio che hanno ricevuto una diagnosi di lombalgia:

• Quasi “13% dei beneficiari ha ricevuto la terapia fisica correlata al mal di schiena come trattamento di prima linea.”
• La spesa media totale di Medicare A / B per i beneficiari che hanno ricevuto la terapia per primi è stata di circa il 19% inferiore alla spesa per i beneficiari che hanno ricevuto iniezioni per primi e di circa il 75% inferiore alla spesa per i pazienti che hanno ricevuto un intervento chirurgico per primi.
• Nel corso dell’anno immediatamente successivo alla diagnosi di lombalgia, la spesa media totale per i pazienti che hanno ricevuto la terapia per primi è stata inferiore del 18% rispetto alla spesa per i pazienti che hanno ricevuto le iniezioni per primi e del 54% rispetto alla spesa per i pazienti che hanno ricevuto l’intervento chirurgico per primi.
• I “beneficiari che ricevono la terapia entro i primi 15 giorni dalla diagnosi” sembrano “avere costi a valle che sono ~ 27% più bassi in media rispetto ai costi a valle osservati per il gruppo di beneficiari che ricevono la terapia tra 45-90 giorni dopo la diagnosi.”

Ora che siamo tutti sulla stessa pagina sul motivo per cui i beneficiari di Medicare dovrebbero cercare prima PT, parliamo di come assicurarti di giocare secondo le regole di Medicare e quindi, meglio servire i tuoi pazienti con accesso diretto a Medicare.

Regole di accesso diretto di Medicare

Come abbiamo discusso qui, è importante capire il “grado di accesso diretto che esiste nel tuo stato—e questo significa che devi acquisire molta familiarità con il tuo atto di pratica statale.”In generale, però, Medicare non richiede ai pazienti di ottenere prescrizioni mediche per i servizi PT. Ma richiede il coinvolgimento del medico. Ecco come:

Piani di cura

• PTs deve sviluppare un piano di cura (POC) per ogni paziente Medicare, e un medico o non medico (NPP) deve certificare che POC entro 30 giorni dalla visita terapia iniziale. Detto questo, Medicare non richiede al paziente di visitare effettivamente il medico di certificazione o NPP, anche se quel medico o NPP può richiedere una visita. Medicare inoltre non richiede che il medico certificante sia l’attuale medico di base del paziente. Quindi, come abbiamo anche spiegato qui, ” una volta che il paziente è in porta, tu, come terapeuta, sei al posto di guida. Ciò significa che è possibile indirizzare il paziente al medico PT-friendly per i prossimi passi.”
• Il piano di cura deve includere, come minimo, diagnosi, obiettivi di trattamento a lungo termine e il tipo, la quantità, la durata e la frequenza dei servizi di terapia.

Certificazioni

• Quando un medico o un NPP certifica un POC, deve firmarlo e datarlo. Firme timbrate non sono ammessi, e se il medico o NPP dà certificazione verbale, lui o lei deve fornire una firma entro 14 giorni da tale comunicazione verbale.
• Il PT deve ricertificare il POC “entro 90 giorni di calendario dalla data del trattamento iniziale”, o se le condizioni del paziente si evolvono in modo tale che il terapeuta deve rivedere gli obiettivi a lungo termine-a seconda di quale si verifica per primo.

Reclami

A partire dal 1 ° ottobre 2012, i fornitori di terapia devono elencare il nome e il numero NPI del medico certificatore o della NPP nella sezione “fornitore referente” del modulo di richiesta. Medicare utilizza il termine “fornitore di riferimento” perché devono ancora aggiornare quella parte del modulo di richiesta. Quindi, anche se non è esattamente rilevante, né influisce sulle normative esistenti in materia di accesso diretto, è l’attuale requisito di Medicare.

Medicare Accesso diretto in azione

Questo è il Medicare regole di accesso diretto in poche parole, ma cerchiamo di scomporre in pratica. Cosa succede quando un beneficiario Medicare chiama per fissare un appuntamento? Si può prenotare la sessione ed eseguire una valutazione iniziale-o avete bisogno di ottenere una firma medico prima? Continua a leggere per imparare le risposte a queste domande e altro ancora:

Cosa succede quando un paziente Medicare pianifica un appuntamento iniziale presso il tuo studio?

a Causa di una qualche forma di accesso diretto è disponibile in ogni stato e Medicare permette ai suoi beneficiari di ricevere la terapia fisica servizi attraverso l’accesso diretto—fisioterapisti che hanno un rapporto con Medicare può prenotare una paziente Medicare per la sua valutazione iniziale, eseguire la valutazione iniziale, e bill Medicare per il servizio (come, così facendo, si allinea con le norme indicate nel vostro stato pratica act). E tutto ciò può accadere prima di ottenere una firma del medico o un rinvio.

Detto questo, se durante la valutazione iniziale, si determina che la terapia non è appropriata per questo paziente—e quindi, non si avvia un piano di cura—è comunque necessario ottenere un referral medico o firma medico sulla valutazione al fine di ricevere il pagamento da Medicare per quel servizio. Tuttavia, è possibile farlo dopo aver eseguito la valutazione.

Come funziona la fatturazione quando la valutazione iniziale è l’unico servizio fornito a un paziente Medicare—e lui o lei non ottiene ulteriori trattamenti?

Come CMS spiega qui, “Quando la valutazione è l’unico servizio fornito da un prestatore/fornitore in un episodio di trattamento, la valutazione serve come il piano di cura se contiene una diagnosi, o negli stati membri in cui un terapeuta non può diagnosticare, una descrizione della condizione per la quale una diagnosi può essere determinata dal medico referente/NPP.”Inoltre,” Quando la valutazione è l’unico servizio, un rinvio/ordine e la valutazione sono l’unica documentazione richiesta. Se il paziente si presenta per la valutazione senza un rinvio o un ordine e non richiede un trattamento, è richiesto un rinvio/ordine medico o una certificazione della valutazione per il pagamento della valutazione. Un rinvio / ordine datato dopo la valutazione deve essere interpretato come certificazione del piano di valutazione del paziente.”Tieni presente che in questi casi, il terapeuta può fatturare solo un’unità di valutazione utilizzando il codice CPT 97161, 97162 o 97163, poiché questi codici sono tutti senza orario. Il terapeuta non può fatturare codici di trattamento aggiuntivi.

Cosa succede quando arriva il momento di eseguire il trattamento Medicare-coperto?

Accesso diretto illimitato

Tutto dipende dalle regole nel tuo stato. Se pratichi in uno stato che ha accesso diretto illimitato, dopo aver eseguito una valutazione iniziale per determinare che la terapia fisica è appropriata, puoi fornire un trattamento prima di ottenere qualsiasi cosa dal medico. Tuttavia, Medicare richiede che entro 30 giorni, si ottiene una firma medico sul piano di cura. Questo soddisfa il requisito di Medicare che un paziente di terapia fisica sia sotto la cura attiva di un medico.

Se non si riesce a ottenere una firma medico sul piano di cura, poi Medicare può negare il pagamento. (Anche se l’agenzia può, a sua discrezione, fornire un’estensione se è possibile fornire la documentazione che supporta coerenti, ragionevoli tentativi di ottenere la certificazione. Oltre a ciò, Medicare richiede di ottenere nuovamente una firma del medico (ricertificazione) ogni volta che si aggiorna il piano di cura o ogni 90 giorni, a seconda di quale viene prima.

Accesso diretto limitato

Se pratichi in uno stato che ha un accesso diretto provvisorio o limitato, si applicano ancora le regole di Medicare; tuttavia, devi anche rispettare le specifiche regole di accesso diretto del tuo stato. (Per essere chiari, devi sempre rispettare le specifiche regole di accesso diretto del tuo stato, ma in questo caso le leggi sull’accesso diretto dello stato sono più restrittive delle regole di Medicare.) Ad esempio, se pratichi nel Missouri, che ha un accesso diretto limitato ai fisioterapisti, devi rispettare le leggi sull’accesso diretto del Missouri, il che significa che dovrai ottenere un rinvio da un medico prima di iniziare il trattamento coperto da Medicare. Nella maggior parte dei casi, i fornitori possono ancora eseguire e fatturare Medicare per una valutazione iniziale per determinare se la terapia fisica è appropriata o meno per un determinato paziente. Inoltre, tutte le regole Medicare sono ancora in piedi, il che significa che è necessario anche che il medico firmi il piano di cura del paziente e lo ricertifichi almeno ogni 90 giorni.

Quali informazioni dovrebbero essere incluse in una certificazione Medicare e ricertificazione?

Come abbiamo spiegato qui, “secondo il Capitolo 15 del Medicare Benefit Policy Manual, ‘Il formato di tutte le certificazioni e ricertificazioni e il metodo con cui sono ottenuti è determinato dalla singola struttura e / o professionista.’ CMS considera i seguenti documenti accettabili documentazione di certificazione:

• Progresso nota
• Rinvio o l’ordine
• Piano di cura che è stata firmata e datata da un medico o non medico provider

Inoltre, firmato il piano di cura deve indicare che ” il medico/NPP è consapevole che il servizio di terapia è, o era in corso e il medico/NPP non fa record di disaccordo con il piano quando c’è l’evidenza che il piano è stato inviato.'”

Cosa succede se voglio fornire servizi di benessere a un beneficiario Medicare?

Fino a quando il vostro stato practice act lo consente, è possibile fornire servizi di benessere mai coperti ai beneficiari Medicare senza alcun coinvolgimento medico. In questo caso, Medicare permette anche di raccogliere il pagamento per i servizi direttamente dal paziente senza l’uso di un ABN—anche se si potrebbe avere il vostro paziente completare un ABN volontaria se lo si sceglie. In questa situazione, non è necessario avere una relazione con Medicare e non è necessario presentare reclami al pagatore. Detto questo, come spiega Meredith Castin qui, “devi essere molto chiaro sulla definizione di Medicare di” servizi di benessere “rispetto a” servizi di terapia fisica “” per non atterrare in acqua calda.

Cosa succede se Medicare è il pagatore secondario?

Come Kylie McKee di WebPT ha spiegato qui, “secondo l’esperto di conformità PT Rick Gawenda (come menzionato in un commento qui), è necessario rispettare tutte le regole del piano di cura di Medicare e gli standard di documentazione quando si inviano reclami a Medicare, anche quando si tratta di un’assicurazione secondaria. Inoltre, evitare la tentazione di non fatturare Medicare quando è il pagatore secondario. Proprio come quando Medicare è primario, sei legalmente obbligato a fatturare Medicare per qualsiasi servizio coperto che fornisci a un beneficiario.”

Nota solo che, ” simile a qualsiasi altro scenario che coinvolga i pagatori primari e secondari, dovrai prima spedire il reclamo al pagatore primario. Solo una volta che hai ricevuto una spiegazione dei benefici (EOB) dall’assicurazione primaria puoi tentare di fatturare Medicare.”

Cosa succede se un paziente ad accesso diretto diventa idoneo per Medicare nel bel mezzo del trattamento?

Come abbiamo spiegato qui, avrete “bisogno di stabilire e certificare un piano di cura, che può giustificare una valutazione iniziale.”In altre parole, da qui in poi, aderire al tuo state practice act e alle linee guida di Medicare.

Vuoi alcuni altri esempi di accesso diretto Medicare in azione? L’APTA ha sviluppato tre scenari di casi, che i membri APTA possono rivedere qui. E se stai cercando altri modi per incoraggiare i pazienti Medicare a cercare prima la terapia fisica, dai un’occhiata a questo post sulle strategie di marketing centrate sul paziente.