Abstract
Introduzione. Questo studio è una valutazione comparativa del TVT, TOT e la nostra modifica di TOT (mTOT) nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile da un’unica esperienza centrale. Materiali e metodi. Lo studio è stato condotto su 527 pazienti con diagnosi di SUI sulla base di studi urodinamici. Sono stati divisi in tre gruppi-TVT:, (TOT): , e mTOT: . Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione a 1, 3 e 6 mesi dopo l’intervento chirurgico. I risultati sono stati analizzati e confrontati statisticamente. Risultato. L’efficacia oggettiva e soggettiva dopo l’intervento chirurgico non era significativamente diversa nei gruppi di studio e variava dal 90,1% al 96,4%. Il tempo medio di intervento è stato di 32,3, 28,2 e 26,4 rispettivamente nel TVT, nel TOT e nel mTOT. Il tempo medio di ospedalizzazione era di 2,51 giorni. Il tempo medio di manutenzione del catetere è stato significativamente più elevato nella TVT rispetto ad altri gruppi. Nel gruppo TVT l’incidenza totale delle complicanze è stata di 13.4%, ed era significativamente superiore a quello in TOT e mTOT (9.3% e 8.6%, resp.). Conclusione. TVT, TOT e mTOT sono metodi altamente efficaci e sicuri nel trattamento della SUI. Non ci sono differenze nell’efficacia tra i metodi con una percentuale leggermente più alta di complicanze nel gruppo TVT.
1. Introduzione
L’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) nelle donne è una malattia diffusa in tutto il mondo. Causa molti problemi psicosociali e genera costi significativi per il bilancio della salute in molti paesi. Nel 1993 DeLancey come uno dei primi ricercatori ha concluso che la sua fisiopatologia è associata a un difetto nel collo della vescica e nell’uretra a causa della lassità dei tessuti circostanti e dell’insufficienza dello sfintere interno dell’uretra . Vari fattori possono influenzare lo sviluppo di SUI. I più noti sono nascite vaginali, sovrappeso e obesità, disturbi ormonali e debolezza muscolare del diaframma pelvico. La prima scelta del trattamento per SUI è il trattamento conservativo, i cui elementi principali sono le modifiche dello stile di vita (attività fisica, abitudini alimentari e perdita di peso), esercizi di controllo della vescica e allenamento muscolare del pavimento pelvico (PFMT). In assenza di effetti nel trattamento conservativo compresi farmaci e fisioterapia, è necessario un trattamento chirurgico. Oltre alle tecniche aperte come la colposospensione di Burch, attualmente i metodi minimamente invasivi sono i più utilizzati. Il loro obiettivo è la sospensione del collo della vescica e dell’uretra utilizzando materiali sintetici, la cosiddetta fionda. Il posizionamento anormale dell’uretra e del collo della vescica implicava la possibilità di introdurre il metodo per correggere questa condizione e nel 1996 Ulmsten e colleghi hanno pubblicato il rapporto che descrive la tecnica TVT (tension-free vaginal tape) nel trattamento della SUI . Alcuni anni dopo, è stato descritto il metodo TOT (transobturator tape) in cui il nastro viene eseguito tra i fori dell’otturatore . Entrambi i metodi sono ora metodi ampiamente accettati di trattamento chirurgico della SUI. La variante transobturator, tuttavia, è diventata più popolare al giorno d’oggi a causa di un tasso di cura simile con relativamente meno complicazioni.
2. Scopo dello studio
Lo scopo dello studio è quello di valutare i risultati comparativi della gestione chirurgica dell’incontinenza urinaria da sforzo nelle donne utilizzando nastro vaginale senza tensione (TVT), nastro transobturator senza tensione (TOT) e propria modifica di TOT (mTOT). Lo studio si basa su oltre 10 anni di esperienza da un unico centro.
3. Materiali e metodi
Negli anni 2001-2012 nel Dipartimento di Urologia a Zabrze, 527 donne con SUI sono state trattate con imbracature miduretrali. L’età dei pazienti variava tra 45 e 64 anni, media 55,1 anni. Tutti i pazienti prima del trattamento sono stati attentamente esaminati e la diagnosi di SUI e la qualifica per il trattamento chirurgico sono stati stabiliti sulla base di esame fisico, analisi delle urine e coltura delle urine, ecografia addominale e studi urodinamici sotto forma di studio del flusso di pressione. 456 pazienti (86,5%) presentavano una forma pura di incontinenza urinaria da sforzo. Il restante 71 (13.5%) presentato incontinenza urinaria mista (MUI) con componente incontinenza da urgenza. L’opzione di trattamento è stata scelta per i pazienti in base al metodo di routine utilizzato in reparto al momento in cui i pazienti sono stati ricoverati e trattati. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi di studio a seconda del tipo di procedura chirurgica (Tabella 1). Il gruppo I ha rappresentato 142 pazienti (26,9%) operati con tecnica TVT classica. Sono stati trattati negli anni 2001-2005. Il gruppo II era composto da 129 pazienti (24.5%) che hanno subito la procedura TOT negli anni 2002-2009, utilizzando set originali dedicati a questo tipo di trattamento. Il gruppo III comprendeva 256 donne (48,6%) sottoposte a TOT negli anni 2004-2012 con la nostra modifica. In quel gruppo invece del nastro originale dedicato a TOT, è stato utilizzato nastro auto-preparato da una rete di polipropilene destinata alla riparazione delle ernie addominali. È stato preparato poco prima della procedura dall’operatore di Dallop PP TDM KTM mesh (Figure 1, 2 e 3). Tutte le procedure TOT sono state eseguite utilizzando l’ago Stamey. Le procedure sono state eseguite da tre diversi operatori con esperienza simile nel trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria da sforzo. La maggior parte delle procedure sono state eseguite in anestesia spinale (502, 95,3%) e l’altra in anestesia generale breve a causa di indicazioni anestesiologiche. La donna con MUI dopo l’intervento chirurgico è stata sottoposta a trattamento farmacologico con farmaci antimuscarinici. La valutazione postoperatoria è stata eseguita dopo uno, tre mesi e poi ogni 6 mesi dopo l’intervento chirurgico. Il tasso di cura soggettiva è stato valutato dalla soddisfazione dei pazienti con la chirurgia interpretata come un tasso di successo riferito dal paziente. I pazienti hanno risposto a un breve questionario composto da tre possibili risposte: (a) Sono molto soddisfatto dei risultati del trattamento, (b) Sono piuttosto soddisfatto dei risultati del trattamento e (c) Non sono soddisfatto dei risultati del trattamento. Le risposte (a) e (b) sono state interpretate come successo correlato ai pazienti. Il tasso di guarigione obiettivo è stato valutato sulla base del test della tosse e del test del tampone di un’ora. Il tampone completamente asciutto dopo 1 ora di normale attività diurna è stato interpretato come un risultato negativo. Durante il follow-up tutti i pazienti sono stati sottoposti anche all’esame fisico, all’analisi delle urine e alla valutazione ecografica del volume residuo postvoiding. La durata del follow-up è stata di 6-130 mesi. Tutti i dati sono stati analizzati statisticamente con il test di Kolmogorov-Smirnov. Per l’analisi di variabili continue senza distribuzione normale è stato utilizzato il test non parametrico-Mann-Whitney. Per l’analisi delle variabili categoriali è stato utilizzato. L’esame statistico è stato condotto con l’aiuto di Statistica Statsoft v 9.0. i valori <0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.
4. Risultati
La prima valutazione dei tassi di guarigione è stata ottenuta in 1 mese dopo l’intervento chirurgico (Tabella 2). Sono stati analizzati i tassi di cura oggettivi (test della tosse e test del tampone di 1 ora) e soggettivi (soddisfazione del paziente). Non ci sono state differenze statisticamente significative nell’efficacia dell’intervento chirurgico tra i gruppi di studio. A seconda dei criteri di cura, l’efficacia variava dal 90,1% al 95,3%, con i valori più alti nella soddisfazione dei pazienti.
Tre mesi dopo l’intervento è stata eseguita una seconda valutazione (Tabella 3). Sia i tassi di cura soggettivi che oggettivi erano leggermente più alti di 2 mesi prima e variavano dal 90,8% al 96,4%. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi di studio.
L’ultima valutazione dell’efficacia è stata eseguita 6 mesi dopo l’intervento chirurgico e conteneva gli stessi metodi di prima (Tabella 4). I tassi di cura soggettivi e oggettivi variavano dal 91,5% al 96,4% senza differenze tra i gruppi di studio.
Il tempo di intervento variava da 20 a 42 minuti, con mezzi 32,3, 28,2 e 26,4 rispettivamente nel TVT, nel TOT e nel mTOT. Non sono state riscontrate differenze statistiche tra i gruppi di studio. Il tempo di ospedalizzazione variava da 2 a 5 giorni, in media 2,51 giorni senza differenze significative tra i gruppi.
Il tempo medio di manutenzione del catetere nel gruppo I (TVT) era di 1,84 giorni ed era significativamente più alto rispetto ai gruppi TOT e mTOT (1,58 e 1,52, resp.). Si è verificato probabilmente a causa di una maggiore percentuale di lesioni alla vescica nel gruppo TVT.
Non sono state osservate complicanze intraoperatorie e postoperatorie significative nei gruppi di studio che hanno richiesto un reintervento. Lesioni alla vescica, de novo OAB (sintomi della vescica iperattiva), urina residua postvoidata >100 mL e estrusione del nastro sono stati analizzati come complicanze intra – e postoperatorie (Tabella 5). Nel gruppo TVT l’incidenza totale delle complicanze era del 13,4% ed era significativamente superiore a quella di TOT e mTOT (9,3% e 8,6%, resp.). L’analisi delle complicanze individuali ha mostrato che l’unica differenza statistica è stata osservata nella frequenza delle lesioni alla vescica durante l’intervento chirurgico ed era più alta nel gruppo TVT (4,2%); si è verificato solo in pochi casi in TOT e mTOT (0.7% entrambi). De novo OAB si è verificato nel 3,5-4,7% senza differenze tra i gruppi ed è stato trattato farmacologicamente dopo l’intervento chirurgico. L’urina residua postvoiding superiore a 100 mL è stata scoperta nell’ecografia addominale durante il follow-up nel 2,3–4,9%. L’estrusione del nastro è stata scoperta in 5 casi nell’intero gruppo di studio senza significatività statistica tra i gruppi.
L’analisi tra TVT e TOT in totale (sia TOT che mTOT) è stata eseguita anche nel 6 ° mese dopo l’intervento chirurgico (Tabella 6). Non ha mostrato alcuna differenza statistica tra TVT e TOT in totale sia nei tassi di cura soggettivi che oggettivi, ma ha dimostrato una maggiore percentuale di complicanze nel gruppo TVT con significatività statistica.
Il confronto tra TOT e mTOT è stato effettuato anche nel 6 ° mese dopo il trattamento (Tabella 7). Non ha rivelato differenze nei tassi di cura e complicazioni tra le femmine operate con TOT classico e TOT con la nostra modifica sopra descritta.
5. Discussione
La letteratura mondiale riporta che TOT è diventato un po ‘ più popolare, principalmente a causa della simile efficacia e di un tasso leggermente inferiore di complicanze . Gli studi pubblicati mostrano circa il tasso di successo 80-85% nell’efficacia del metodo TVT . Le complicanze più frequentemente riportate di questo metodo sono la perforazione della vescica, i disturbi emorragici e l’urgenza della minzione de novo . L’efficacia pubblicata della tecnica TOT è simile, con una percentuale leggermente inferiore di complicanze . A causa delle preferenze dei centri che eseguono tali procedure e delle preferenze dei singoli operatori, il numero di confronti scientifici dei due metodi è basso. Non esistono inoltre metodi uniformi standardizzati di follow-up nei gruppi di pazienti analizzati. A seconda dello studio, il livello di soddisfazione dei pazienti, i risultati di questionari standardizzati, test pad o risultati di studi urodinamici sottoposti ad analisi nella valutazione dell’efficacia. Quindi, ci sono poche meta-analisi che confrontano l’efficacia di entrambi i metodi. In uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato l’efficacia di TOT e TVT, basato su un’analisi di 70 casi, è stata raggiunta un’efficacia comparabile di entrambe le tecniche chirurgiche, con tempi di intervento più brevi e il rischio di lesioni alla vescica a favore di TOT . I ricercatori italiani, sulla base di un’analisi comparativa di 148 pazienti, non hanno mostrato alcuna differenza di significatività statistica in entrambi—l’efficacia e il tasso di complicanze tra i due gruppi . Nelle ultime pubblicazioni del 2013 di Darabi et al., non sono state mostrate differenze significative nell’efficacia e nella sicurezza in entrambi i gruppi, ad eccezione del tempo di mantenimento del catetere vescicale dopo l’intervento chirurgico . Ci sono alcune analisi basate sul tasso di successo correlato al paziente, come il tasso di cura soggettivo nell’articolo precedente. Ad esempio, l’analisi britannica del 2012 in uno studio prospettico randomizzato controllato ha dimostrato il tasso di successo del 73% riportato dal paziente per TOT . Un’ampia analisi comparativa di 1000 casi di SUI trattati con TOT e TVT ha rivelato tassi di cura soggettivi che vanno dall ’85 al 96% e un’efficacia oggettiva che va dall’ 86 al 91%. Sulla base della valutazione di follow-up di 5 anni di TOT, uno studio è stato pubblicato nel 2013 che ha mostrato tassi di cura soggettivi e oggettivi a circa il 90% .
Il fenomeno dei sintomi de novo OAB è una complicanza postoperatoria ampiamente discussa delle imbracature miduretrali. Alcuni studi hanno riportato sintomi di urgenza de novo nel 4-33% dei pazienti operati . Il ruolo confondente può anche svolgere lo sviluppo spontaneo di OAB correlato all’età in una certa percentuale di donne. Nel nostro studio de novo OAB è stato osservato in meno del 5% dei casi e ridotto nel tempo durante il trattamento farmacologico.
Ci sono state anche alcune valutazioni dei risultati nel trattamento di pazienti con incontinenza urinaria mista usando imbracature miduretrali. Gli autori coreani hanno concluso nel 2003 che il trattamento con TVT e TOT ha ridotto la percentuale di incontinenza giornaliera da urgenza in questi pazienti, con la maggiore efficacia nel gruppo TVT . Ciò ha confermato lo studio finlandese del 2013, in cui il 70% dei pazienti con sintomi di iperattività del detrusore ha dichiarato un miglioramento dopo l’intervento chirurgico; non c’era alcuna differenza significativa tra le due tecniche operative . Una meta-analisi di scienziati americani nel 2007, basata su 492 casi, non ha mostrato differenze significative nell’efficacia tra i due metodi. La conclusione è stata fatta che un piccolo numero di rapporti non è chiaro nel mostrare se uno di questi metodi sia efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria con eziologia mista .
Le principali differenze economiche tra tutti questi tre metodi erano il costo dei materiali utilizzati nella procedura. In mTOT abbiamo usato un nastro realizzato con mesh originale utilizzato nella riparazione delle ernie. Un nastro per mTOT fatto da esso costa circa 10 EURO. Nastro TOT originale in Polonia costa circa 170 euro.
6. Conclusioni
(i)Tutte le procedure di imbracatura sono efficaci nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo e nel 6 ° mese dopo l’intervento chirurgico i tassi di guarigione raggiunti variano dal 91,5% al 96,4% nei parametri soggettivi e oggettivi di efficacia.(ii) Non ci sono differenze nell’efficacia del trattamento di SUI tra TVT, TOT e auto-modificazione di TOT.(iii) C’è un po ‘ più alto rischio di lesioni alla vescica durante la procedura TVT che nel TOT e mTOT.(iv) L’auto-modifica del TOT, che consiste in nastro di polipropilene auto-preparato invece del nastro originale, è efficace e sicura quanto il TOT originale con un costo inferiore della procedura.(v) Le procedure di imbracatura nel trattamento della SUI sono sicure e non causano gravi complicazioni.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.