Neoplasie mixoidi maligne
Liposarcoma mixoide—I liposarcomi sono classificati in quattro sottotipi: liposarcoma ben differenziato o tumore lipomatoso atipico (termini usati per la stessa entità situata rispettivamente nel tronco e nelle estremità), liposarcoma dedifferenziato, liposarcoma mixoide e liposarcoma pleomorfo. Il quinto sottotipo (liposarcoma misto) descritto nella classificazione dell’OMS del 2002 è stato rimosso nella classificazione del 2013 e questi sono ora considerati rappresentare tipi insoliti di liposarcomi de-differenziati .
I liposarcomi a cellule mixoidi e rotonde erano inizialmente considerati due entità separate. Tuttavia, entrambi condividono una caratteristica t (12;16) (q13; p11) trans-posizione cromosomica, con conseguente formazione dell’oncogene di fusione TLS/CHOP. Sono stati quindi combinati in un singolo sottotipo dalla classificazione OMS del 2002 . Con l’evoluzione della comprensione, si è capito che il liposarcoma a cellule rotonde rappresenta semplicemente un liposarcoma mixoide di alta qualità e la recente classificazione 2013 ha di conseguenza completamente rimosso il termine “liposarcoma a cellule rotonde” . Il liposarcoma mixoide rappresenta un terzo dei liposarcomi e in genere colpisce i pazienti più giovani (30-50 anni) rispetto agli altri liposarcomi. La presenza di un componente di alta qualità a cellule rotonde è il fattore prognostico avverso più importante, con tumori con più del 5% di componenti a cellule rotonde che presentano un rischio maggiore di recidiva, metastasi e morte .
I liposarcomi mixoidi si verificano più comunemente nelle estremità, seguiti dal busto. La maggior parte dei tumori si verificano nel tessuto molle profondo (profondo alla fascia superficiale) e presentano come grumi indolori a crescita lenta .
La risonanza magnetica è la modalità di imaging di scelta per il liposarcoma mixoide. Appare come una massa eterogenea multilobulata ben definita (spesso settata) che mostra componenti variabili con caratteristiche di imaging diverse coerenti con il suo profilo patologico. La sua componente mixoide appare a bassa densità su CT, T2-iperintenso e T1-ipointenso su MRI, e migliora su studi di contrasto (Fig. 3) . Il componente grasso appare iperintenso T1, di solito forma meno del 10% del volume totale del tumore e potrebbe non essere sempre visibile sull’imaging . C’è un presente di miglioramento nonmyxoid non grasso separato della componente che correla con il contenuto di alto grado della cellula rotonda del tumore. Uno studio retrospettivo dei risultati della risonanza magnetica in 36 pazienti con liposarcoma mixoide ha concluso che grandi dimensioni del tumore (> 10 cm), posizione profonda, margini irregolari, mancanza di lobulazioni e presenza di setti spessi (> 2 mm) erano più significativamente associate al liposarcoma mixoide di grado medio-alto. Gli autori hanno descritto due modelli di miglioramento—aumento periferico pronunciato e aumento globulare o nodulare—che erano associati a una scarsa sopravvivenza sull’analisi multivariata. Hanno ipotizzato che questi modelli di miglioramento raffigurassero la componente di alto grado delle cellule rotonde dei tumori, perché questi componenti sono stati descritti per essere situati alla periferia delle lesioni, adiacenti ai setti fibrosi che scorrono attraverso la lesione o attorno a grandi vasi intralesionali . Un altro studio su 30 pazienti ha rivelato la presenza di oltre il 5% di componenti non grassi che migliorano i nonmixoidi per essere un buon predittore per il liposarcoma di alto grado, in correlazione con i cluster di cellule rotonde sull’analisi istopatologica .
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Fig. 3A-uomo di 34 anni con liposarcoma mixoide della coscia destra. Un’immagine coronale T1-ponderata rivela massa eterogenea con componente grassa T1-iperintenso (freccia). |
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Fig. 3B-uomo di 34 anni con liposarcoma mixoide della coscia destra. B, l’immagine Axial STIR mostra una massa iperintensa coerente con la matrice mixoide. Il componente ipointenso posteriormente (freccia) è coerente con il grasso soppresso. |
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Fig. 3C-uomo di 34 anni con liposarcoma mixoide della coscia destra. C, Axial contrast-enhanced T1-weighted fat-saturato immagine mostra eterogeneo miglioramento prevalentemente periferico. L’analisi patologica non ha rivelato la componente cellulare rotonda. |
A differenza di altri sarcomi, i liposarcomi mixoidi hanno un modello insolito di metastasi, con metastasi extrapolmonari precedenti metastasi polmonari. I siti extrapolmonari comuni delle metastasi includono le regioni paraspinali, il retroperitoneo, l’ascella ed il cuscinetto grasso intermuscolare. Le metastasi ossee, in particolare alla colonna vertebrale, sono estremamente comuni . Alla risonanza magnetica, le metastasi ossee appaiono come ipointense T1 ed estremamente iperintense T2 con un intenso miglioramento del contrasto. Sulla TC, le lesioni ossee tendono ad essere estremamente sottili con poca interruzione delle trabecole ossee da parte del tessuto mixoide, e la TC spesso sottovaluta il carico tumorale osseo (Fig. 4) . FDG PET ha anche una bassa sensibilità per il rilevamento della malattia metastatica perché le metastasi non sono uniformemente FDG avid . La risonanza magnetica a tutto il corpo è uno strumento promettente per lo screening delle metastasi in questi pazienti, in particolare nei pazienti ad alto rischio con una frazione di cellule rotonde superiore al 5% (Fig. 4).
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Fig. 4A-uomo di 55 anni con liposarcoma mixoide metastatico. Il paziente aveva una storia di liposarcoma mixoide di basso grado della coscia, che è stato resecato e presentato con dolore alla schiena superiore 5 anni dopo. Un’immagine CT riformattata sagittale della colonna vertebrale toracica non rivela anomalie evidenti. La risonanza magnetica della colonna vertebrale toracica è stata eseguita a causa del dolore persistente. |
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Fig. 4B – uomo di 55 anni con liposarcoma mixoide metastatico. Il paziente aveva una storia di liposarcoma mixoide di basso grado della coscia, che è stato resecato e presentato con dolore alla schiena superiore 5 anni dopo. B, l’immagine sagittale T2-ponderata mostra metastasi T2-iperintense che coinvolgono il corpo vertebrale T5. |
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Fig. 4C – uomo di 55 anni con liposarcoma mixoide metastatico. Il paziente aveva una storia di liposarcoma mixoide di basso grado della coscia, che è stato resecato e presentato con dolore alla schiena superiore 5 anni dopo. C, la risonanza magnetica di tutto il corpo è stata eseguita prima della radiazione locale alla metastasi della colonna vertebrale e ha rivelato metastasi ossee multiple. L’immagine STIR coronale di tutto il corpo mostra più depositi metastatici (frecce) che coinvolgono il corpo vertebrale L3, l’osso leftaco sinistro, i femori bilaterali e l’omero sinistro. La radioterapia è stata quindi differita e il paziente è stato invece iniziato con la terapia sistemica. |
La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per i liposarcomi mixoidi. La chemioterapia adiuvante o neoadiuvante o la chemoradiazione combinata viene utilizzata per tumori ad alto rischio o meta-statici. La chemioterapia si basa prevalentemente su ifosfamide, antracicline e trabectedina (che agisce per inattivazione dell’oncogene di fusione TLS/CHOP) . Insieme a una diminuzione delle dimensioni del tumore, la maturazione adipocitica (trasformazione da tessuto molle a densità di grasso) può essere vista in tali pazienti come risposta alla terapia . La sopravvivenza per i liposarcomi mixoidi varia dal 75-83% a 5 anni al 63-75% a 10 anni .
Condrosarcoma mixoide extraskeletale— Il condrosarcoma mixoide extraskeletale è stato descritto per la prima volta come entità distinta da Enzinger e Shiraki nel 1972 . È un tumore di grado intermedio caratterizzato dalla presenza di condroblasti maligni in una matrice mixoide. Si presenta più comunemente negli arti inferiori e nelle cinture degli arti e colpisce i tessuti profondi più comunemente del piano sottocutaneo. L’età media dei pazienti è di 52 anni e sia gli uomini che le donne sono ugualmente coinvolti . I pazienti di solito presentano una massa indolore a crescita lenta, o meno comunemente con dolore e tenerezza . La dimensione media del tumore al momento della presentazione varia da 7 a 8,9 cm . Su immunoistochimica, è caratterizzato dalla presenza di alcune traslocazioni cromosomiche caratteristiche, vale a dire t(9;22), t(9;17), t(9;15) e t(3;9) . Traslocazioni simili sono state descritte anche nel condrosarcoma mixoide scheletrico, che mostra caratteristiche istologiche simili a quelle del condrosarcoma mixoide extraskeletale alla microscopia ottica, ma presenta differenze fondamentali a livello ultrastrutturale e molecolare. Il condrosarcoma mixoide scheletrico rivela una matrice mixoide sull’imaging, con mineralizzazione frequentemente presente, e ha una prognosi relativamente peggiore rispetto al condrosarcoma intramidollare convenzionale .
Nell’imaging, il condrosarcoma mixoide extrascheletale si presenta come una grande lesione eterogenea lobulata ben definita, spesso con presenza di una pseudocapsula e cisti intratumorali ed emorragia. La lesione appare ipodensa al muscolo su CT senza caratteristiche caratteristiche . La calcificazione è solitamente assente o minima, anche se può essere estesa in rari casi . Alla risonanza magnetica, il tumore è iperintenso T2 e isointenso T1, sebbene possano esserci componenti iperintensi T1 a causa della presenza di emorragia intralesionale (Fig. 5). Il coinvolgimento vascolare o osseo e l’estensione extracompartimentale possono essere presenti . I tumori mostrano un miglioramento del contrasto eterogeneo e possono mostrare aree di necrosi. Le metastasi possono verificarsi nel 14-90% dei pazienti e più comunemente coinvolgono i polmoni, seguiti dalle ossa .
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Fig. 5A-uomo di 50 anni con condrosarcoma mixoide extraskeletale della coscia destra. A, la TC assiale rivela una grande massa ipodensa nella muscolatura anteriore della coscia senza calcificazioni. Nota invasione focale della corteccia femorale (freccia). |
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Fig. 5B-uomo di 50 anni con condrosarcoma mixoide extraskeletale della coscia destra. B, immagine STIR coronale rivela grande massa lobulata eterogenea, che è prevalentemente iperintenso. Nota i vuoti di flusso prominenti visti in questo caso (frecce). |
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Fig. 5C-uomo di 50 anni con condrosarcoma mixoide extraskeletale della coscia destra. C, l’immagine coronale T1-ponderata mostra un’area iperintensa lungo l’aspetto inferiore della massa (freccia), che è rimasta iperintensa sulle immagini soppresse dal grasso (non mostrate qui), indicativa di emorragia. |
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Fig. 5D-uomo di 50 anni con condrosarcoma mixoide extraskeletale della coscia destra. D, Axial contrast-enhanced T1-weighted fat-saturato immagine mostra intenso miglioramento eterogeneo. L’invasione corticale focale è di nuovo vista, senza coinvolgimento della cavità midollare. |
L’ampia resezione chirurgica è il trattamento di scelta in questi pazienti, sebbene i tumori siano soggetti a recidiva. Può essere somministrata anche chemioterapia adiuvante o neoadiuvante con o senza radioterapia concomitante. I tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni per i condrosarcomi mixoidi extrascheletali sono rispettivamente del 74-100% e del 60-83%, secondo studi recenti .
Mixofibrosarcoma—Precedentemente noto come variante mixoide dell’istiocitoma fibroso maligno, il mixofibrosarcoma è ora riconosciuto come un’entità distinta . Il mixofibrosarcoma si presenta tipicamente nella sesta decade di vita con la predilezione uguale del sesso e più comunemente coinvolge le estremità. Può verificarsi nel tessuto sottocutaneo, nel derma e nei piani intermuscolari o intramuscolari . A differenza di altri sarcomi dei tessuti molli, che sono lesioni ben definite, i mixofibrosarcomi hanno un confine infiltrativo mal definito con una propensione alla diffusione centrifuga lungo i piani fasciali e vascolari, che li predispone a resezioni incomplete e alti tassi di recidiva. La recidiva locale si verifica nel 50-60% dei casi, è correlata al margine di resezione ed è indipendente dal grado istologico del tumore. I tumori di basso grado possono diventare di alto grado dopo la recidiva, con una maggiore tendenza alle metastasi .
La risonanza magnetica è la modalità di scelta per l’imaging dei mixofibrosarcomi. Le lesioni appaiono eterogenee su entrambe le immagini ponderate T1 e T2. Le lesioni sono iperintense T2 con margini infiltrativi mal definiti e miglioramento del contrasto disomogeneo (Fig. 6). Sebbene spesso T1 ipointense, possono essere presenti aree di isointensità T1 a lieve iperintensità. A causa della loro natura infiltrativa, si può vedere una proiezione curvilinea di miglioramento T2-iperintenso (coda) che si estende dalla massa primaria al tessuto molle adiacente (“segno di coda”). Le code vere possono essere differenziate dall’edema perilesionale T2-iperintenso dalla presenza di aumento del contrasto. Fluido-i livelli di fluido possono essere raramente presenti . I mixofibrosarcomi possono raramente presentarsi anche come lesione infiltrativa lungo i piani fasciali senza un’evidente massa nodulare dei tessuti molli visualizzata sull’imaging . La ricorrenza è comune e anche i tumori ricorrenti appaiono infiltrativi, come il tumore primario. Le metastasi sono più comuni nei tumori di alto grado e i polmoni sono più comunemente colpiti, insieme alle ossa . La diagnosi differenziale comprende altre neoplasie mixoidi (ad esempio, liposarcoma mixoide e sarcoma fibroblastico mixoinfiammatorio), altri tumori dei tessuti molli (ad esempio, sarcoma pleomorfo indifferenziato) e condizioni infiammatorie (ad esempio, fascite nodulare). Il segno della coda ha sensibilità moderata e specificità per la sua diagnosi, anche se può anche essere visto nel sarcoma fibroblastico mixoinfiammatorio e nel sarcoma pleomorfo indifferenziato .
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Fig. 6A —70-year-old man with myxofibrosarcoma of right upper arm. A, Sagittal STIR MRI shows heterogeneous hyperintense mass involving posterior compartment of upper arm with hyperintense signal extending along intermuscular plane (arrow). |
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Fig. 6B – uomo di 70 anni con mixofibrosarcoma della parte superiore destra del braccio. B, l’immagine satura di grasso T1 ponderata con contrasto sagittale rivela un miglioramento eterogeneo della massa come anche lungo il piano intermuscolare (segno di coda) (freccia), coerente con l’infiltrazione tumorale. L’area corrispondente è stata completamente resecata in chirurgia con margini negativi. |
L’ampia escissione chirurgica è il trattamento di scelta per i mixofibrosarcomi. Data la loro natura infiltrativa e l’alta tendenza a ripresentarsi, la risonanza magnetica potenziata dal contrasto è estremamente importante per un’accurata pianificazione chirurgica preoperatoria e per il follow-up postoperatorio. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni in un recente studio su 158 pazienti è stato del 77%.
Sarcoma fibromixoide di basso grado-Descritto per la prima volta come entità separata da Evans nel 1987, il sarcoma fibromixoide di basso grado (noto anche come tumore di Evans) è un tumore raro che colpisce giovani adulti di mezza età, colpisce uomini e donne allo stesso modo e coinvolge comunemente le estremità, il tronco e il tessuto molle profondo . Il tumore è caratterizzato da caratteristiche patologiche relativamente benigne costituite da cellule del fuso blando con mixato mixoide e stroma fibroso, ma rivelando un comportamento aggressivo con alti tassi di recidiva e metastasi . Secondo la recente classificazione OMS del 2013, MUC4 è un marker immunoistochimico altamente sensibile e specifico per il sarcoma fibromixoide di basso grado e la presenza di traslocazione t(7;16) che porta alla formazione del gene di fusione FUS/CREB3L2 è anche un marker specifico . L’escissione chirurgica con ampi margini è il trattamento di scelta.
L’imaging rivela caratteristiche coerenti con il contenuto fibroso e mixoide del tumore. Sulla TC, i tumori appaiono eterogenei con componenti isodensi e ipodensi relativi al muscolo, coerenti con il tessuto fibroso e mixoide, rispettivamente. Calcificazioni possono essere occasionalmente presenti. Allo stesso modo, la risonanza magnetica rivela che la componente fibrosa è T1 e T2 ipointense e la componente mixoide è T1 ipointense e T2 iperintense, mostrando rispettivamente un miglioramento eterogeneo lieve e avido . Hwang et al. ha esaminato le caratteristiche di imaging dei sarcomi fibromixoidi di basso grado in 29 pazienti e ha descritto i tumori come se mostrassero un pattern giriforme, costituito da più strati di segnale ipo – o isointenso su immagini T2 ponderate, o come contenenti più noduli di miglioramento T2-iperintenso. La ricorrenza locale è di solito sotto forma di lesioni multiple e le metastasi colpiscono più comunemente i polmoni. È stata descritta una latenza prolungata tra la diagnosi e la malattia ricorrente, con uno studio recente che mostra il 65% di recidiva e il 45% di metastasi in un periodo che va da 6 mesi a 45 anni . Pertanto, la radiologia ha un ruolo potenzialmente importante da svolgere per il follow-up a lungo termine del paziente.
Sarcoma fibroblastico Myxoinflammatory-Il sarcoma fibroblastico Myxoinflammatory è un sarcoma raro di basso grado descritto per la prima volta nel 1998 indipendentemente da tre gruppi separati . Può colpire tutte le fasce di età e sia gli uomini che le donne allo stesso modo e tipicamente coinvolge le estremità, tanto che è spesso definito “sarcoma fibroblastico mixoinfiammatorio acrale.”Mostra quattro elementi sull’analisi patologica: fibroblasti proliferativi (cellule del fuso), matrice mixoide, componenti infiammatori associati e Reed-Sternberg come cellule giganti atipiche. Nella classificazione WHO 2013, è descritto come caratterizzato dalla traslocazione t(1;10) . I pazienti di solito presentano una massa indolore a crescita lenta, ma alcuni possono presentare dolore o tenerezza .
Nell’imaging, queste lesioni sono prevalentemente sottocutanee ma possono spesso coinvolgere il derma sottostante e la sinovia. I tumori possono, di conseguenza, essere ben definiti, o mal definiti e infiltrativi, e si trovano spesso lungo la guaina del tendine. Possono essere omogenei o eterogenei a seconda dei loro componenti relativi, con la componente mixoide che è T2 iperintenso e T1 ipointenso e può mostrare un miglioramento del contrasto omogeneo o eterogeneo (Fig. 7). I risultati dell’imaging non sono definitivi e considerazioni differenziali includono fascite proliferativa, fibromixoma acrale e altri sarcomi dei tessuti molli, che possono avere caratteristiche sovrapposte . La ricorrenza è comune, che si verifica nel 28-51% dei casi, con metastasi rare. Un recente studio retrospettivo su 104 casi ha descritto un singolo caso di metastasi e 51% di recidiva locale nei 59 pazienti con follow-up . In considerazione dell’incidenza estremamente rara di metastasi a distanza, la classificazione OMS del 2013 ha introdotto un nuovo termine, “tumore fibroblastico mixoinfiammatorio atipico”, per loro . L’ampia escissione locale del primario è lo standard di cura, con un margine di resezione negativo correlato alla diminuzione della recidiva .
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Fig. 7A-Donna di 40 anni con sarcoma fibroblastico mixoinfiammatorio del piede sinistro (terzo dito del piede). A, sagittale T2-ponderata grasso saturo immagine rivela scarsamente marginata lesione iperintenso (freccia) che coinvolge aspetto fioriera della terza falange. |
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Fig. 7B-donna di 40 anni con sarcoma fibroblastico mixoinfiammatorio del piede sinistro (terzo dito del piede). B, l’immagine satura di grasso ponderata T1 con contrasto sagittale mostra che la lesione ha un miglioramento eterogeneo (freccia). Il segnale estremamente T2-hyperintense e la presenza di potenziamento avido sono indicativi della presenza di tessuto myxoid. |
Tumore ossificante fibromixoide—Il tumore ossificante fibromixoide è una rara neoplasia dei tessuti molli descritta per la prima volta nel 1989 da Enzinger et al. . Inizialmente considerato benigno, la sua comprensione si è evoluta nel tempo ed è ora considerato un sarcoma di grado intermedio. Ha sottotipi tipici, atipici e maligni basati sulla cellularità tumorale e sull’attività atipica e mitotica nucleare, con prognosi sfavorevole crescente . Istologicamente, è costituito da cellule rotonde, ovoidali o fusiformi uniformi presenti in uno stroma fibromixoide con formazione ossea associata. La sua esatta istogenesi è incerta, con origine neuroectodermica considerata più probabile . La recente classificazione OMS del 2013 ha descritto la sua associazione con il riarrangiamento ricorrente che coinvolge PHF1 situato sul cromosoma 6p21 . Il tumore colpisce tutti i gruppi di età (età media del paziente, 49-50 anni) con gli uomini colpiti leggermente più comunemente rispetto alle donne, e in genere si presenta come una massa indolore a crescita lenta nelle estremità .
Nell’imaging, il tumore fibromixoide ossificante appare come una massa eterogenea di tessuti molli ben definita che mostra focolai di ossificazione curvilinea su radiografie e TC. Anche se non comune, è stata descritta la presenza di emorragia e coinvolgimento dell’osso adiacente. La risonanza magnetica rivela un’intensità di segnale elevata eterogenea su immagini T2 ponderate e un’intensità di segnale da intermedia a bassa su immagini T1 ponderate con miglioramento del contrasto eterogeneo, con la componente ossificata che appare T1 e T2 ipointense (Fig. 8). Il midollo grasso può essere visualizzato come componente T1-iperintenso all’interno degli elementi ossificati. La componente ossea mostra anche attività osteoblastica, che può essere rilevata sulla scintigrafia ossea . Le diagnosi differenziali sull’imaging includerebbero ematoma ossificante, miosite ossificante, osteosarcoma extrascheletale o parostale, condrosarcoma extrascheletale e altri sarcomi ossificanti o metastasi dei tessuti molli. La recidiva complessiva e i tassi metastatici dei tipici tumori fibromixoidi ossificanti sono rispettivamente del 17% e del 5% e l’ampia escissione chirurgica è il trattamento di scelta .
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Fig. 8A-uomo di 63 anni con tumore fibromixoide ossificante ricorrente. Aveva subito un intervento chirurgico per tumore primario 8 anni prima. A, Axial STIR MRI mostra eterogenea lesione iperintenso con componente ipointenso mediale coerente con ossificazione (freccia). |