Oltre 20 anni di esperienza con homograft aortico in sostituzione della valvola aortica durante la fase acuta endocardite infettiva†

NYHA: New York Heart Association.

aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.

Intraoperative data

ECC: extracorporeal circulation.

Immagine operativa di una resezione di ascesso che coinvolge l’atrio destro e il setto interventricolare (A), ricostruzione con un cerotto pericardico (B) e sostituzione della valvola aortica con l’omotrapianto aortico (C). RA: atrio destro; LVOT: tratto di deflusso ventricolare sinistro; TV: valvola tricuspide; RCA: arteria coronaria destra; LCA: arteria coronaria sinistra; HG: omotrapianto aortico.

Sopravvivenza cumulativa a lungo termine considerando l’intera coorte: 80,1% (95% IC 71.3–86.4%), 73.9% (95% IC 64.5–81.3%), 63.6% (95% IC 52,4–72,8%) e 53,8% (IC 95% 40,6–65,3%), rispettivamente, a 1, 5, 10 e 15 anni.

Recidiva di endocardite

Un nuovo episodio di endocardite si è verificato in 5 pazienti (5,3%): 1 sulla valvola mitrale, 3 sulla valvola aortica e 1 su entrambi. Quattro casi sono stati reinfezione e 1 è stata una ricaduta (infezione da MRSA). Tre dei 5 pazienti hanno avuto bisogno di reintervento, 1 è stato trattato medicalmente e 1 è morto per shock settico senza intervento chirurgico.

Eventi tromboembolici ed emorragici

Durante il follow-up, 7 pazienti (7,3%) hanno avuto un ictus ischemico, mentre 2 (2,1%) hanno avuto un attacco ischemico transitorio. Inoltre, 2 pazienti (2,1%) hanno avuto un ictus emorragico e 2 pazienti (2,1%) hanno avuto un sanguinamento periferico. Il tasso di embolia arteriosa e sanguinamento maggiore combinato è stato dell ‘ 1,7% per paziente-anno.

DISCUSSIONE

Nonostante i progressi nel trattamento medico, l’AIE della valvola aortica richiede spesso un approccio chirurgico, specialmente in caso di coinvolgimento extravalvolare da parte del processo infettivo . Il trattamento chirurgico in questo contesto è ancora influenzato da un’elevata mortalità e morbilità, in particolare nei pazienti con un’infezione della valvola protesica . Inoltre, il rischio di recidiva rimane una complicanza preoccupante, variabile tra il 2 e il 6% . A causa della loro naturale resistenza alle infezioni , gli omotrapianti sono considerati, da vari autori , il sostituto ottimale della valvola, mentre altri ritengono che le valvole protesiche, sia xenotrapianti che valvole meccaniche, forniscano risultati comparabili o migliori rispetto agli allotrapianti . Tuttavia, fino ad ora, la letteratura non ha mostrato alcuna differenza significativa tra omotrapianto , protesi biologica e meccanica, e persino le Linee guida ESC 2015 non suggeriscono alcun approccio universale .

Il nostro studio dimostra che, nonostante l’elevata complessità dell’intervento e l’elevata incidenza di ascesso periannulare, la mortalità precoce dopo AVR con omotrapianto in endocardite aortica infettiva acuta (AIAE) è simile a quella con protesi biologica o meccanica come riportato in altre serie . Klieverik et al. trovato una mortalità inferiore a 30 giorni, ma la loro coorte era più giovane, con una minore incidenza di ascesso perivalvolare e non includeva endocardite valvolare protesica. È interessante notare che non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nella mortalità a 30 giorni tra NVE e PVE. Pertanto, sebbene la PVE sia solitamente considerata a più alto rischio di morte precoce , l’uso dell’omotrapianto nella nostra esperienza è stato associato a un rischio perioperatorio simile in entrambi i gruppi.

Inoltre, le principali complicanze postoperatorie nella nostra serie sono state la re-esplorazione toracica per sanguinamento e l’impianto di pacemaker permanente per il blocco A-V completo, in modo simile ai risultati di Perrotta et al. senza alcuna differenza tra PVE e NVE.

È anche interessante vedere che nella nostra serie, nessun paziente ha sofferto di recidiva infettiva durante i primi 30 giorni postoperatori e solo 5 pazienti hanno presentato recidiva di infezione durante il follow-up, di cui solo 1 era una ricaduta. Con una libertà da recidiva di oltre il 95% a 10 anni, abbiamo osservato un tasso significativamente inferiore di recidiva rispetto alle serie con uso prevalente di protesi meccaniche e xenotrapianti con stent . Questi risultati confermano la nostra attuale strategia nella gestione dell’endocardite aortica acuta. Anche se non abbiamo cambiato le indicazioni generali ammesse per la chirurgia, crediamo che i tempi siano essenziali. Infatti, una volta confermata l’indicazione per la chirurgia, l’operazione non dovrebbe essere ulteriormente ritardata. Il motivo di un intervento chirurgico precoce è principalmente quello di ridurre le complicanze dovute all’infezione (destabilizzazione emodinamica, shock settico dovuto all’elevata incidenza di ascessi e morte improvvisa causata dal blocco A-V completato). Ovviamente, la chirurgia è molto impegnativa in questa fase acuta considerando la fragilità dei tessuti (ancora infetti) e la localizzazione extravalvolare ed extracardiaca. In queste circostanze, il rischio di contaminazione perioperatoria e diffusione postoperatoria è significativo. È ammesso da alcuni autori che, in questo contesto, il passo più importante è lo sbrigliamento radicale e l’escissione completa del tessuto infetto, mentre la scelta della protesi gioca un ruolo minore . Se consideriamo infatti che l’AIE è spesso associata ad embolizzazione settica periferica, una condizione che può causare una batteriemia persistente e una recidiva infettiva precoce dopo l’intervento chirurgico, potremmo logicamente trovare nell’omotrapianto un buon alleato per combattere l’infezione persistente.

Una delle principali preoccupazioni per l’uso dell’omotrapianto è il rischio di degenerazione valvolare nel tempo. Infatti, nella nostra coorte, la causa principale del reintervento era la degenerazione strutturale, che richiedeva un intervento chirurgico in un tempo mediano di oltre 10 anni. Inoltre, la libertà dal reintervento sull’omotrapianto per tutte le cause è simile a quella riportata da Takkenberg et al. , sebbene solo il 32% dei pazienti nella loro serie avesse endocardite al momento dell’intervento chirurgico. L’età più giovane all’operazione era l’unico fattore predittivo per il reintervento nella nostra serie, ovviamente a causa della maggiore aspettativa di vita dei pazienti giovani che si espongono a un rischio più elevato di degenerazione e reintervento dell’omotrapianto. Tuttavia, considerando la sicurezza del reintervento nella nostra esperienza e il rischio a lungo termine di protesi meccaniche, consideriamo ancora l’omotrapianto una buona opzione nei pazienti più giovani, in particolare in presenza di un ascesso. La procedura di Ross è un’altra opzione interessante in tali pazienti con endocardite limitata alla valvola aortica in quanto offre probabilmente più resistenza alla recidiva rispetto all’omotrapianto e una migliore durata. Tuttavia, questa opzione non è raccomandata in caso di distruzione anulare poiché l’assenza di questo supporto anatomico potrebbe comportare una dilatazione precoce della giunzione ventricolo–aortica, portando al fallimento dell’autotrapianto nel tempo.

Per quanto riguarda i risultati a lungo termine, la nostra sopravvivenza a 10 e 15 anni, compresi i pazienti che hanno richiesto il reintervento sull’omotrapianto, è simile alla sopravvivenza riportata in letteratura e, se consideriamo i pazienti sopravvissuti dopo i primi 30 giorni postoperatori, è influenzata negativamente dalla presenza di un ascesso perivalvolare (68,5 ± 7,1% vs 79.2 ± 8,0% a 10 anni, valore P = 0,04), come mostrato anche nei precedenti rapporti . Tuttavia, la presenza di un ascesso al momento dell’intervento non era un predittore significativo di morte precoce. Questo potrebbe incoraggiarci, ancora una volta, a non esitare a procedere alla chirurgia anche in pazienti con endocardite estrema e scoraggiante. Inoltre, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra i pazienti con AVR precedente e quelli con valvola nativa al momento dell’intervento (a 5 anni 77,6 ± 7,6 vs 89,7 ± 4,0% e a 10 anni 64,7 ± 13,4 vs 72,9 ± 6,7%, P = 0,8).

Infine, non possiamo dimenticare che, come descritto in letteratura, la sensibilità della valutazione dell’eco preoperatoria nel rilevare l’ascesso durante l’AIAE è pari all ‘ 80,5% . L’eco può fallire in condizioni come nei pazienti con valvole protesiche in cui la qualità dell’immagine può essere limitata dall’ombra della protesi stessa, in infezioni molto acute quando l’ascesso è ancora costituito da tessuto infiammatorio senza evidenza ecografica di cavità e nei pazienti con ascesso septo-muscolare anteriore. In questi casi con la presenza di un ascesso non diagnosticato, il chirurgo può affrontare una condizione operativa inaspettata e difficile in cui un omotrapianto potrebbe essere più utile di una semplice valvola protesica. Infatti, l’omotrapianto può inserirsi più facilmente in un tessuto altamente infiammato e fragile rispetto alle protesi stentate, e il foglietto anteriore della valvola mitrale che di solito viene fornito con l’omotrapianto può anche consentire una più facile ricostruzione della continuità mitro-aortica eventualmente ferita dall’ascesso .

Limitazioni

Questo è uno studio retrospettivo che copre un lungo periodo in cui alcuni pregiudizi di selezione sono inevitabili. Inoltre, accanto all’indisponibilità di alcuni dati preoperatori, il trattamento medico e gli approcci si sono evoluti durante quei due decenni e mezzo. Nella stessa linea, il trattamento medico a lungo termine è stato gestito principalmente dai loro medici di riferimento; pertanto, le differenze nel trattamento individuale e la mancanza di standardizzazione possono avere un impatto sui risultati a lungo termine.

CONCLUSIONE

In questo studio, abbiamo dimostrato che l’uso dell’omotrapianto aortico nell’endocardite della valvola aortica acuta è associato a un rischio notevolmente basso di infezione recidivante e sopravvivenza a lungo termine molto accettabile. Il rischio di reintervento dovuto alla SVD è significativo dopo un decennio, specialmente nei pazienti giovani. Riteniamo che l’omotrapianto aortico sia ideale per la ricostruzione della valvola aortica e delle strutture cardiache danneggiate dal processo infettivo e dovrebbe essere disponibile in sala operatoria in particolare in questa condizione in cui la valutazione preoperatoria potrebbe non riuscire a rilevare l’ascesso perivalvolare.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano Corinne Coulon per il suo eccezionale lavoro di data manager.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.