Discussione
I risultati da questo studio prospettico multicentrico e studio indipendente di valutazione della performance di ALFA-HUAg test in una regione endemica per H. capsulatum, mostra che il test ha una specificità molto elevata (97%), è facile da eseguire sul posto senza bisogno di sofisticate apparecchiature di laboratorio e quindi più veloce rispetto ad altri metodi. Tuttavia, manca di sensibilità generale (67%) rispetto alle ultime generazioni centralizzate di HUAg. Tuttavia, i rapporti di probabilità ottenuti dai nostri dati mostrano che i pazienti HIV con e PDH hanno 27 volte più probabilità di presentare un ALFA-HUAg positivo.
Una maggiore sensibilità (79,3%) ma una minore specificità (75,7%) per ALPHA-HUAg è stata riportata in uno studio retrospettivo comprendente una popolazione mista immunosoppressa e utilizzata come standard di campioni di urina di riferimento ritenuti positivi dal test MiraVista-HUAg e dai controlli sani. Un altro studio in Brasile ha riportato una sensibilità del 100% e una specificità del 92,9% per ALPHA-HUAg in 8/78 casi di PDH comprovati tra i pazienti affetti da AIDS. La sensibilità e la specificità dell’ALFA-HUAg riscontrate in questo studio sono più elevate rispetto a un precedente rapporto (sensibilità 22,7% e specificità 30%) da un sottoinsieme di pazienti con casi di istopatologia comprovati o positivi di istoplasmosi e controlli sani. Abbiamo anche trovato una maggiore sensibilità e specificità di ALPHA-HUAg rispetto a uno studio condotto da MiraVista (sensibilità 44% e specificità 84%) utilizzando 50 campioni di urina positivi con il loro test, 25 urine da volontari sani e 25 da pazienti con istoplasmosi scartata come standard di riferimento. Un altro studio, utilizzando un kit più recente di IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), disponibile in commercio ma a nostra conoscenza non approvato dalla FDA, utilizzato come standard di urina di riferimento determinato come positivo da MiraVista-HUAg e riportato una sensibilità e specificità simili (64,5% e 99.8%) al presente studio e ha anche riportato un miglioramento della sensibilità (80,7%) abbassando il cut-off diagnostico. Riconosciamo che utilizzando l’IMMY H. capsulatum GM EIA avremmo potuto osservare una maggiore sensibilità dell’HUAg, ma abbiamo scelto di testare ALPHA Histoplasma EIA poiché è approvato dalla FDA e quindi probabilmente approvato nel nostro e in altre regioni.
Rispetto agli studi che utilizzano diversi kit HUAg per la diagnosi di PDH la sensibilità riscontrata nel nostro è inferiore. Recentemente un rapporto multicentrico ha mostrato una sensibilità di 92.4% in 38 pazienti affetti da AIDS con PDH utilizzando l’HUAg di ultima generazione di MiraVista e una specificità del 99% stimata da soggetti sani e campioni di urina di pazienti non infetti da funghi. I Centers for Disease Control and Prevention negli Stati Uniti hanno sviluppato un test per l’antigene urinario che è stato convalidato in una popolazione di AIDS in Colombia comprendente 28/106 pazienti con istoplasmosi dimostrata in coltura e ha mostrato una sensibilità dell ‘ 84% e una specificità del 94% utilizzando campioni di volontari sani o diagnosticati con altre malattie infettive.
Indipendentemente dal kit HUAg utilizzato, i nostri risultati sono difficili da confrontare con precedenti studiati, principalmente a causa del nostro design di studio. Gli studi di cui sopra usano l’urina del soggetto sano come controllo, non specificano perché la malattia è stata sospettata e spesso mescolano la popolazione immunosoppressa e offrono quasi nessuna informazione clinica. Tuttavia, riteniamo che la bassa sensibilità di ALPHA-HUAg trovata in questo studio sia in gran parte spiegata dal kit stesso, dal design distintivo dello studio e dall’uso di un diverso standard di riferimento per stimare l’accuratezza diagnostica. Tuttavia, altri fattori possono aver contribuito in quanto è la grande diversità dei ceppi di H. capsulatum nella nostra regione, quindi le diverse prestazioni del test al di fuori del Nord America. Questa possibilità è stata precedentemente affrontata durante un focolaio di istoplasmosi a causa di un clade dell’America Latina Un ceppo di classe 6 in una colonia di pipistrelli della frutta che è risultato negativo all’antigene MiraVista ma ulteriormente rilevato sperimentalmente nei topi infetti dallo stesso ceppo. Gli stessi autori hanno precedentemente confermato l’utilità dell’antigene MiraVista in pazienti provenienti da Panama infettati dallo stesso ceppo clade A di classe 6 dell’America Latina. Tuttavia, le prestazioni dell’ALFA-HAUg sono meno studiate in questa regione; sebbene il rapporto dal Brasile abbia informato la sensibilità 100%, nessuna informazione è stata fornita per quanto riguarda i ceppi infettanti. Inoltre, confrontando le caratteristiche cliniche dei pazienti con risultati falsi negativi IMMY-HUAg con quelli considerati veri positivi, abbiamo trovato una conta CD4 più alta, transaminasi epatiche inferiori e lattico deidrogenasi; questo può essere correlato a un minore carico fungino e in qualche modo meno invasione tissutale. Al contrario, i casi falsi negativi di IMMY-HUAg, presentati più frequentemente con altri OIS o malignità correlate all’AIDS (6/28, quattro dei quali in PDH dimostrato in coltura) che potrebbero aver interferito con le prestazioni di HUAg, anche se non precedentemente riportati.
In questo studio, abbiamo trovato un’alta prevalenza di proven-PDH (29.5%), usando la nostra definizione di caso sospetto e un’ampia valutazione clinica e di laboratorio, questo si riflette negli alti valori predittivi positivi del nostro test nel nostro studio. Questo dovrebbe essere considerato durante l’interpretazione dei risultati, poiché l’utilità del test può variare a seconda della prevalenza della malattia e dell’indice sospetto del medico che richiede il test.
Abbiamo analizzato i singoli componenti del nostro standard di riferimento, tra cui il midollo osseo, che ha mostrato una sensibilità maggiore rispetto all’IMMY-HUAg, mentre le emocolture e l’esame istopatologico sono risultati simili. Le colture di midollo osseo sono un campione prezioso per la diagnosi di PDH e altre malattie simili (tubercolosi disseminata o MAC disseminato), ma sfortunatamente—sebbene le complicanze siano rare e il dolore classificato da basso a moderato—medici e pazienti lo percepiscono come una procedura dolorosa e invasiva. Potremmo aver osservato una maggiore sensibilità perché abbiamo incluso molti pazienti con anomalie ematologiche, la situazione in cui è considerata più utile.
Consideriamo tra i punti di forza di questo studio, il fatto che ci siamo concentrati su una singola popolazione immunosoppressa poiché la maggior parte degli studi mescola i destinatari del trapianto e i pazienti immunocompetenti. Inoltre, i nostri casi erano per lo più PDH poiché la maggior parte risultava positiva da colture di sangue e midollo osseo, mentre studi precedenti includevano malattie più localizzate come affezione polmonare in cui la sensibilità dell’HUAg diminuisce. Inoltre, siamo partiti da una definizione clinica di casi sospetti di PDH che riflette il ragionamento clinico quotidiano che innesca l’approccio diagnostico e ci ha permesso di valutare ALPHA-HUAg in uno scenario di vita reale. Infine, riteniamo che l’elevata specificità di ALPHA-HUAg osservata in questo studio sia l’informazione più preziosa, poiché a differenza di molte valutazioni precedenti, sono state calcolate specificità da PDH-negative invece di controlli sani. Ciò ha sfidato l’ALFA-HUAg per differenziare il PDH dall’altro OI somigliante e perfino dalle co-infezioni; questi scenari clinici sono molto frequenti e impegnativi nel trattamento di pazienti affetti da HIV. A questo proposito, riteniamo che la maggior parte dei cinque pazienti con PDH scartato che presentavano un HUAg positivo fossero effettivamente falsi positivi perché abbiamo trovato una diagnosi alternativa in tre di loro e il trattamento diretto porta alla risoluzione clinica. Da notare, due di questi casi sono stati diagnosticati con criptococcosi disseminata comprovata dalla cultura. Sebbene siano state riportate reazioni crociate con altre infezioni fungine per l’HUAg, l’infezione da Cryptococcus neoformans non è riportata tra di esse. Ciò giustifica un ulteriore studio poiché entrambe le OIS sono frequenti tra i pazienti HIV e un trattamento mirato di consolidamento antifungino è necessario per evitare fallimenti del trattamento.
Durante l’approccio diagnostico di questo studio, abbiamo trovato 66 pazienti con altri OIs e malignità che definiscono l’AIDS, in nove casi che co-infettano o coesistono pazienti con comprovata-PDH. Pertanto, dovrebbe essere informato che sebbene le tecniche non colturali come HUAg non siano invasive e forniscano risultati più rapidi, nella popolazione HIV, l’approccio basato sulla coltura e il campionamento dei tessuti per l’esame istopatologico non dovrebbero essere sostituiti.
Il nostro studio ha alcune limitazioni: nonostante un workup diagnostico aggressivo, potremmo aver perso alcuni casi a causa della biologia della malattia e della mancanza di sensibilità delle attuali colture fungine. Inoltre, non abbiamo eseguito test di sonda molecolare come raccomandato per colture positive al fine di distinguere da Sepedomium spp e Chrysosporium spp, funghi con macroconidi simili a H. capsulatum. Tuttavia, questi funghi saprofiti raramente causano infezioni disseminate negli esseri umani e la maggior parte delle segnalazioni proviene da campioni respiratori o considerati contaminanti. Infine, sebbene suggerito come parte dell’approccio diagnostico, non abbiamo eseguito il test degli anticorpi dell’istoplasma, poiché non era prontamente disponibile e ci aspettavamo una bassa sensibilità nella popolazione HIV. Inoltre, non siamo riusciti a valutare la storia del cibo che causa la colorazione delle urine, l’assunzione di caffeina e il consumo di paracetamolo e acido acetilsalicilico; questo è rilevante poiché il produttore cita queste sostanze come suscitando un effetto “sconosciuto” sull’esecuzione del test. Infine, non abbiamo valutato i tempi di consegna per i risultati, poiché il test ALPHA-HUAg è stato eseguito nel laboratorio centrale ed elaborato in lotti. Tuttavia, la nostra esperienza con l’uso in loco del test è stata positiva; era facile da standardizzare, richiedeva solo un breve addestramento tecnico e il tempo di risultato di turnaround per un intero lotto era di circa quattro ore. Pertanto, crediamo che possa essere eseguito nella maggior parte degli ospedali di secondo e terzo livello in America Latina.
In conclusione, ALPHA-HUAg è un test utile per la diagnosi di PDH—in pazienti con alto livello di sospetto nelle regioni endemiche per H. capsulatum–e può favorire un trattamento antifungino mirato precoce, migliorando così la prognosi di questi fragili pazienti HIV. Tuttavia, l’approccio basato sulla coltura dovrebbe derivare simultaneamente poiché le co-infezioni sono frequenti e un risultato negativo di ALPHA-HUAg non elimina PDH in pazienti provenienti da regioni endemiche per H. capsulatum.