Gestione delle cisti epidermiche derivanti da tessuti cicatriziali | Tanger

5. Discussione

Le ECS sono cisti uniloculari senza septazione incapsulate da tessuti fibrosi e rivestite dall’epidermide vera, che comprende epitelio squamoso stratificato e cheratinizzato con uno strato granulare, simile a quello trovato sulla superficie della pelle e nell’infundibula dei follicoli piliferi. Le cisti contengono materiale centrale, eosinofilo, cheratinoso che comprende prodotti cutanei accumulati, detriti di cheratina, proteine, colesterolo e lipidi della membrana cellulare. Il contenuto di ECs di solito hanno una consistenza formaggio e sono maleodoranti. Le cisti possono essere gialle, bianche o avere un colore simile alla pelle circostante, di solito aumentano gradualmente di dimensioni e sono asintomatiche. Tuttavia, possono verificarsi infezioni polimicrobiche di cisti da parte di organismi aerobici o anaerobici. Inoltre, la trasformazione maligna, nonostante molto raramente, è stata riportata. In particolare, una recente revisione della letteratura ha trovato 41 casi ben documentati di carcinoma a cellule squamose (SCC) derivanti da ECs cutanea. È probabile che lo sviluppo di SCC sia più elevato nel caso di ECs derivante da tessuti cicatriziali a causa di una destabilizzazione immunitaria locale.

Il termine “cisti di inclusione epidermica” si riferisce specificamente a una CE che è una conseguenza dell’impianto di elementi epidermici nel derma. Di conseguenza, le cisti epidermiche dell’inclusione sono ECs delle origini traumatiche che sono più comuni nelle aree nonfollicular della pelle, quali le palme, le suole, o le natiche. I meccanismi che stanno alla base dello sviluppo di ECs includono incompleta scissione del tessuto cutaneo ectoderma allo stadio embrionale, metaplasia squamosa dell’epitelio colonnare cellule epiteliali all’interno di dotti dilatati, al ribasso la crescita delle cellule epidermiche, accompagnata da infiammazione a seguito di ostruzione del follicolo pilifero, infezione da papilloma virus umano, o la crescita del impiantato epidermico frammenti all’interno del tessuto profondo a seguito di traumi o interventi chirurgici. Le ECS di origini non traumatiche si trovano comunemente nelle aree portanti dei capelli della parte superiore del torace, della parte superiore della schiena, del collo o della testa, perché la maggior parte di queste lesioni provengono dall’infundibolo follicolare.

Una cicatrice matura, che è il prodotto finale della normale guarigione delle ferite, è caratterizzata dalla sua matrice disorganizzata di collagene e dalla perdita di appendici dermiche. Dato che non ci sono appendici epidermiche, come i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee, nei tessuti cicatriziali, le ECS derivanti dai tessuti cicatriziali possono essere di origine traumatica piuttosto che di origine non traumatica. Le ECS sono entità che possono provocare la formazione di cicatrici cheloidi nelle aree sensibili alla forza di taglio del corpo, come il torace, le linee della mascella, le spalle, le braccia, le cosce e le ginocchia. Resti di tessuti follicolari infiammatori, traumatici o non traumatici, possono essere intrappolati in questi tessuti cicatriziali, fornendo una fonte per l’infiammazione con conseguente formazione di ECs nel tessuto cicatriziale (cheloide) (Fig. (Fico.3 BIS).3 BIS). Questa condizione può essere più frequente tra i pazienti con etnia asiatica, perché sono più inclini alla formazione di cicatrici cheloidi. Tuttavia, nessuno dei pazienti nel nostro studio aveva una storia di ECs prima della formazione della cicatrice e non aveva alcuna storia di trauma associata alle loro cicatrici. I pazienti lamentavano solo sensazioni di prurito nelle regioni in cui si trovavano le cicatrici e lo sfregamento o il graffio delle cicatrici per alleviare il prurito provocava la rottura dell’epidermide; quindi, elementi epidermici sono stati impiantati nel derma, portando alla formazione di ECs all’interno dei tessuti cicatriziali (Fig. (Fico.33 TER).

Le opzioni di trattamento chirurgico per ECs includono generalmente puntura e aspirazione, chirurgia di escissione minima e chirurgia di escissione totale. La puntura e l’aspirazione e la chirurgia di escissione minima sono adatte per piccole cisti e causano cicatrici minime, ma comportano un rischio di recidiva. La chirurgia di escissione totale può rimuovere completamente la cisti senza il rischio di recidiva, ma può formarsi una grande cicatrice. In relazione all’ECs infetto, il controllo dell’infezione deve essere considerato una priorità, che include la somministrazione di antibiotici per via orale e l’esecuzione di un’incisione e di un drenaggio, se necessario. Tuttavia, per quanto riguarda l’ECs derivante dai tessuti cicatriziali, si dovrebbe considerare che i tessuti cicatriziali sono vulnerabili ai processi di guarigione delle ferite; quindi, è probabile che le cicatrici si ripresentino. La revisione totale della cicatrice, che comprende l’escissione completa sia del tessuto cicatriziale che dell’EC, è la soluzione primaria per la rimozione sia di ECs che delle cicatrici. Tre dei pazienti descritti in questo rapporto volevano sia le cicatrici che l’ECs rimossi; quindi, abbiamo eseguito un intervento chirurgico di revisione totale della cicatrice. A volte, i pazienti possono solo preferire la rimozione CE o possono richiedere la rimozione EC e cicatrice senza subire un intervento chirurgico. In entrambe queste situazioni, l’escissione completa della CE può essere difficile a causa di ostacoli relativi al processo di guarigione della ferita e alla crescita del tessuto cicatriziale, in particolare in relazione alle cicatrici cheloidi. La terapia laser è stata applicata sia al cheloide che alla lesione cistica di uno dei casi descritti in questo rapporto, che prevedeva l’utilizzo di un laser a colorante pulsato a 595 nm per rimuovere il cheloide, seguito dall’applicazione di un laser ad anidride carbonica per rimuovere la parete della cisti. La terapia laser consente la manipolazione diretta e la rimozione della parete della cisti, fornisce una visione chiara e riduce al minimo la dimensione della cicatrice associata alla lesione cistica. Studi precedenti hanno descritto l’efficacia della terapia laser, tra cui laser ad anidride carbonica ed erbio:laser granato di alluminio ittrio, nelle cisti epiteliali, che può essere una buona alternativa per l’eradicazione di cisti non infette, in particolare cisti di grandi dimensioni o cisti situate in aree con pelle più spessa, o per quei pazienti interessati al risultato cosmetico. In generale, le procedure di terapia laser per la lesione cistica sono le seguenti. Innanzitutto, più fenestrazioni, creando un foro di circa 2-4 mm di diametro, sono realizzate da un dispositivo laser. In secondo luogo, il contenuto della cisti viene estratto manualmente attraverso il foro mediante compressione digitale delicata. In terzo luogo, la parete cistica rimanente viene rimossa da un’attenta curettage o ablata dal laser. Inoltre, i laser a coloranti pulsati sono efficaci nel migliorare la consistenza delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi, nonché il loro rossore, dimensione e flessibilità. La terapia laser a tintura a impulsi lunghi e la luce pulsata intensa sono anche efficaci nel migliorare l’aspetto delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Due pazienti descritti in questo rapporto volevano solo la CE rimossa senza un intervento chirurgico di revisione della cicatrice totale, a causa dell’onere finanziario associato alle procedure. Il sistema nazionale di assicurazione sanitaria della Corea può coprire il trattamento CE, ma non copre il trattamento della cicatrice. Pertanto, alcuni pazienti che non possono permettersi il trattamento spesso subiscono solo procedure coperte dal sistema nazionale di assicurazione sanitaria. Di conseguenza, abbiamo eseguito solo asportazioni parziali del tessuto cicatriziale, che includeva l’ECs, su questi 2 pazienti e abbiamo somministrato iniezioni intralesionali di triamcinolone alle restanti aree cicatrizzate.

La gestione postoperatoria della cicatrice è importante impedire il ripetersi delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Il nostro regime di gestione della cicatrice includeva l’uso della fissazione con nastro adesivo con nastro microporoso non teso per 1 mese dopo l’intervento e la terapia a base di silicone, che comprendeva l’applicazione di fogli di gel di silicone e l’uso di indumenti di compressione per 5 mesi dopo l’intervento. Il nastro microporoso Nonstretch è inflessibile e fornisce un buon supporto cicatriziale e può ridurre le cicatrici ipertrofiche imitando il corneo e accelerando la guarigione. L’occlusione che si ottiene utilizzando fogli di gel di silicone riduce l’ipertrofia della cicatrice e la tensione e la stabilità delle cicatrici. I risultati degli studi precedenti hanno dimostrato che i fogli di gel di silicone sono anche efficaci nel ridurre l’ispessimento, il dolore, il prurito e la flessibilità associati a gravi cicatrici ipertrofiche. I risultati della maggior parte degli studi clinici condotti utilizzando fogli di gel di silicone hanno confermato l’efficacia e la sicurezza di questa modalità di trattamento nella gestione della cicatrice. Nessuno dei nostri pazienti ha avuto recidive cicatriziali durante il follow-up.

Il nostro studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, abbiamo incluso un numero molto piccolo di casi eterogenei e abbiamo utilizzato un design retrospettivo non randomizzato senza un gruppo di confronto. Pertanto, sono necessari ulteriori studi prospettici su larga scala per superare i pregiudizi di selezione e i fattori confondenti e per confermare i risultati costantemente favorevoli. In secondo luogo, non tutti i casi di cisti sono stati patologicamente confermati. Non abbiamo potuto confermare l’EC istopatologicamente nel caso 1, perché il paziente non voleva ulteriori valutazioni diagnostiche; quindi, abbiamo eseguito immediatamente l’ablazione laser della cisti. Tuttavia, la CE può generalmente essere diagnosticata sulla base di risultati clinici e fisici. Inoltre, studi recenti hanno concluso che l’identificazione del punctum mediante dermoscopia, un poro corrispondente al follicolo da cui deriva la cisti, dà un indizio alla diagnosi. La presenza di un poro in un nodulo sottocutaneo consente di effettuare la diagnosi di EC. Nel caso 1 di questo studio, il nostro dermatologo (Hae Woong Lee, MD) ha trovato il segno “poro” utilizzando l’esame dermoscopico e lo ha diagnosticato clinicamente come CE.

Ogni modalità di trattamento di ECs e cicatrici è ben nota, come già detto. Tuttavia, un EC derivante dal tessuto cicatriziale è raro e il trattamento ideale non è stato stabilito. Abbiamo sviluppato un semplice algoritmo per il trattamento di ECs derivanti da tessuti cicatriziali, considerando le circostanze che possono verificarsi il più possibile (Fig. (Fico.4).4). Diversi punti dovrebbero essere considerati in relazione alla gestione di questa condizione. In primo luogo, chirurghi e pazienti devono decidere se sia la CE che il tessuto cicatriziale devono essere completamente rimossi. In secondo luogo, occorre prendere in considerazione le opzioni scelte per la gestione della CE. In terzo luogo, la gestione della cicatrice postoperatoria è necessaria per prevenire il ripetersi di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Utilizzando questa guida e il nostro algoritmo ideato, ECs derivanti da tessuti cicatriziali potrebbero essere trattati con successo.