Discussione
L’aponeurosi bicipitale o lacertus fibrosus è un’aponeurosi dal tendine del muscolo bicipite brachiale nella fossa cubitale. Si attacca alla fascia profonda del lato mediale dell’avambraccio dopo aver coperto l’arteria brachiale, radiale e ulnare insieme al nervo mediano. L’aponeurosi bicipitale svolge la funzione di disegnare il bordo posteriore dell’ulna medialmente durante la supinazione dell’avambraccio . Si presume che l’aponeurosi bicipitale protegga il fascio neurovascolare nella fossa cubitale come il nervo mediano e l’arteria brachiale, che passano in profondità ad esso .
Sono stati pubblicati molti studi morfologici sull’aponeurosi bicipitale. Studio cadaverico dell’aponeurosi bicipitale di Joshi et al., ha dichiarato che la larghezza media dell’aponeurosi bicipitale al suo inizio era rispettivamente di 15,74 mm e 17,57 mm sul lato destro e sinistro. L’angolo medio è stato trovato essere 21,16° e 21,78°sul lato destro e sinistro rispettivamente tra l’aponeurosi e il tendine del bicipite . Uno studio di Deopujari ha rilevato tre varianti di aponeurosi bicipitale, uno dei casi riportati di slittamento tendineo ispessito lungo il bordo dell’aponeurosi, mentre in un altro caso l’aponeurosi bicipitale stava emergendo da una terza testa del muscolo bicipite brachiale e nel terzo caso l’aponeurosi ha dato origine ad alcune fibre muscolari che si univano al muscolo estensore carpi radialis . L’attorcigliamento dell’arteria brachiale a causa dell’aponeurosi bicipitale è stato osservato in un caso riportato da Clark et al., . Cevirme ha riportato un caso di arteria brachiale intrappolata perforando l’aponeurosi bicipitale che porta all’ischemia dell’arto superiore destro . L’aponeurosi bicipitale era attaccata alla parte prossimale del flessore carpi radialis invece di mescolarsi con la fascia profonda dell’avambraccio come riportato da Sabnis . Sono stati riportati ulteriori scivolamenti muscolari a pronatore teres e flessore carpi radialis dall’aponeurosi bicipitale, ma nel caso in esame oltre allo slittamento mediale (MBA) che ha dato origine al muscolo pronatore teres e flessore carpi radialis c’è stato uno slittamento laterale (LBA) che ha dato origine al muscolo brachioradiale.
I sintomi neurovascolari possono comparire a causa della variante aponeurosi bicipitale a seguito dell’intrappolamento dei vasi e dei nervi sottostanti . Esaminando l’integrità dell’aponeurosi bicipitale, è possibile valutare clinicamente la diagnosi accurata della rottura completa del tendine del bicipite distale e ulteriori slittamenti possono portare a diagnosi errate come nel caso presente. L’attaccamento di un tendine o di un legamento a un’area ossea è sottoposto a una grande concentrazione di stress e quindi ha espansioni e divampa per ottenere un’ampia presa sull’osso o sulle strutture vicine per ridurre questo stress . Gli slittamenti supplementari dall’aponeurosi bicipitale possono distribuire la concentrazione di sforzo sulle aree ossee di attaccamento e possono funzionare indipendentemente come nel caso presente. In caso di lesioni da avulsione o rottura del tendine, l’intervento deve essere eseguito sia sul tendine del muscolo bicipite brachiale che sull’aponeurosi bicipitale al fine di mantenere la distribuzione dello stress e fornire una gamma completa di supinazione . Nel caso di specie gli scivolamenti mediali e laterali dell’aponeurosi bicipitale forniscono attaccamento ad alcuni muscoli dell’avambraccio che possono modificare la concentrazione di stress sull’area di attacco. Poiché la variante aponeurosi presenta insoliti scivolamenti mediali e laterali, può influire sulla supinazione dell’avambraccio da parte del muscolo bicipite brachiale e dell’aponeurosi bicipitale. Durante la flessione dell’avambraccio all’articolazione del gomito e la supinazione dell’avambraccio, scivolamenti extra di aponeurosi bicipitale possono produrre un eccessivo stiramento dei muscoli nella parte anteriore dell’avambraccio con conseguente movimenti indesiderati nel polso dell’avambraccio e nella regione del palmo. Gli scivolamenti mediali e laterali dell’aponeurosi bicipitale possono anche comprimere le strutture neurovascolari sottostanti.