Discussione
Le trabecole carneae, come strutture poco sviluppate, appaiono per la prima volta nei ventricoli destro del cuore degli uccelli . La proliferazione graduale e la concentrazione di una rete di essi, creando una complessa disposizione spaziale, possono essere osservate nei primati. Uno di questi, il più delle volte il più grande e derivante dalla crista supraventricularis come suo allungamento, è la trabecola septomarginale. È un elemento costante dell’anatomia del ventricolo destro umano, caratterizzato da due caratteristiche: legame del setto interventricolare con la parete anteriore del ventricolo destro e la sua connessione con il muscolo papillare anteriore.
All’interno del gruppo di studio la trabecola settomarginale, sebbene la sua dimensione fosse variabile, era sempre un elemento muscolare chiaramente sviluppato. Alcuni documenti suggeriscono che in altre specie di primati la sua struttura può essere simile e essere scambiata per una spessa falsa chorda tendinea . Poiché quel tipo di cordae, situato nel ventricolo sinistro, è stato studiato per la prima volta, molti sinonimi sono stati usati per nominare queste strutture: corde o corde ventricolari sinistre, corde tendinee ventricolari sinistre, corde muscolari, fascicoli, bande ventricolari sinistre o bande moderatrici e trabecole settomarginali . Questa vasta gamma di nomi si traduce in nomenclatura fuorviante della trabecola septomarginale. Nel suo articolo alla fine del 19 ° secolo Turner descrisse una struttura istologica della “banda moderatrice” nel ventricolo sinistro, che come suggerisce la descrizione probabilmente era una delle trabecole carneae. Truex & Copenhaver e Sandusky e White hanno descritto le trabecole solo nel ventricolo destro. Alcuni autori suggeriscono che le “bande moderatrici” siano minuscole bande muscolari derivanti direttamente dalla trabecola settomarginale che corrono anche verso la parete anteriore. Sembra ragionevole riservare il nome di trabecola septomarginale, così come banda moderatore, per le strutture del tessuto muscolare presenti nel ventricolo destro del cuore. Tutte le trabecole derivanti dal segmento inferiore della crista supraventricularis potrebbero essere chiamate bande moderatrici, mentre il primo ramo a lato dello sbocco atrioventricolare, che si collega al muscolo papillare anteriore, dovrebbe essere chiamato trabecola septomarginale propriamente detto. Le nostre osservazioni precedenti dimostrano che la sua superficie antero-inferiore spesso dà piccole trabecole secondarie che corrono verso la parete anteriore del ventricolo destro. Un’osservazione simile è stata precedentemente descritta da Restivo et al. . La loro presenza, numero e dimensione possono determinare il corso, la topografia e lo spessore finale della trabecola settomarginale. Gradualmente, cedendo parte delle sue fibre ai rami, perde la sua massa per diventare, nella sua parte distale, una struttura poco sviluppata. In caso di assenza delle trabecole secondarie, la sua dimensione è quasi costante lungo tutta la sua lunghezza. Inoltre, considerando i nostri risultati precedentemente pubblicati, si può concludere che la larghezza della parte inferiore della crista supraventricularis e di conseguenza il numero dei suoi rami possono avere una certa influenza sulla dimensione della trabecola septomarginale.
Il rapporto tra l’altezza della posizione dell’attacco prossimale della trabecola septomarginale e l’altezza del setto interventricolare è stato un altro oggetto di analisi. Le differenze tra i gruppi studiati non erano significative nel test statistico chi-quadrato. Lamers et al. ha riferito che nel primo periodo della vita fetale la trabecola septomarginale ha un inizio alto al setto, e gradualmente scende. Tale relazione non è stata descritta in altri studi e nemmeno la valutazione dell’angolo tra l’asse lungo della trabecula e la crista supraventricularis. Secondo l’analisi statistica l’entità del parametro sopra menzionato dipende dal tipo di divisione della parte inferiore della crista supraventricularis, nonché dalla presenza o dall’assenza di trabecole secondarie. Il grado dell’angolo non differiva significativamente tra i gruppi studiati. Tuttavia, il valore era leggermente più grande (61-90°) nel gruppo di adulti rispetto a feti o bambini. I grandangoli, indipendentemente dall’età, sono stati trovati anche nei cuori con un numero maggiore di rami crista supraventricularis. Inoltre, la presenza di trabecole secondarie ha influenzato anche la variabilità del parametro analizzato. Quindi, più rami dava il segmento inferiore della crista e più alta iniziava la trabecola e più ampio era l’angolo di ramificazione e maggiore era il numero di trabecole secondarie, più lunga e più sottile era la trabecola, che correva obliquamente o orizzontalmente su tutta la larghezza del ventricolo. D’altra parte, più ampio era il segmento inferiore della crista, con meno o nessun ramo e/o trabecole secondarie, più corta era la trabecola, che correva ripida e verticalmente verso il basso.
L’analisi della relazione tra la trabecola settomarginale e il muscolo papillare anteriore ha portato alla distinzione di tipi specifici. Sulla base dello studio, sono stati fatti alcuni tentativi per spiegare l’origine degli elementi separati di questa struttura. Beninghoff fu il primo a distinguere due componenti: il setto-papillare, che collega il setto con il muscolo papillare anteriore, e il papillo-marginale, che corre ulteriormente, dal muscolo verso la parete anteriore. Alcuni altri scienziati identificano, oltre a quanto sopra, anche una cosiddetta parte nascosta. È il frammento iniziale del segmento setto-papillare immediatamente prima della sua separazione dal setto interventricolare . Netter nei suoi atlanti illustrati presenta la trabecola come una struttura a tre pezzi. Secondo Beninghoff, il segmento prossimale (septo-papillare) corrisponde alla striscia muscolare nei rettili, mentre quello distale (papillo-marginale) origina dalla rete di trabecole periferiche. Szostakiewicz-Sawicka in seguito ha confermato l’osservazione di cui sopra. Puff e Goerttler hanno affermato che negli embrioni umani lunghi 12 mm il muscolo papillare anteriore è strettamente legato al setto interventricolare e sembra essere isolato da esso. In altri embrioni più grandi, il muscolo papillare anteriore era situato centralmente, unito al setto con una banda fibro-muscolare che era considerata dagli autori come un segmento septo-papillare della trabecola settomarginale. Nei cuori da 10 mm di 12 feti la configurazione era simile, ma con una tendenza a localizzare il muscolo più perifericamente e parietalmente.
I documenti discussi suggeriscono una graduale “migrazione” del muscolo nel primo periodo della vita fetale, dal peri-setto, attraverso la posizione centrale, alla posizione parietale, che può portare allo sviluppo della trabecola settomarginale. Probabilmente durante questo processo il muscolo si consolida gradualmente con la trabecola vicino alla parete anteriore del ventricolo destro. Il distinto tipo morfologico III potrebbe essere un’illustrazione di questo fenomeno. Solo in alcuni casi la trabecola septomarginale si fonde con il muscolo papillare anteriore già nella regione centrale del ventricolo, che porta allo sviluppo del tipo IVa. È evidente che il muscolo papillare anteriore nella maggior parte dei casi si trova parietalmente.
Marciniak si riferisce al muscolo papillare anteriore derivante dalla trabecola septomarginale nel punto medio della sua lunghezza, che corrisponde al tipo IVa distinto nel presente documento. Podlecki durante le sue osservazioni di 80 cuori umani ha distinto 3 tipi di posizione del muscolo papillare anteriore a seconda della sua relazione con il setto e l’angolo laterale del ventricolo. In 2/3 del materiale studiato il muscolo si trovava sulla parete anteriore o vicino ad esso, mentre per i restanti casi si trovava intermedialmente. I suoi risultati confermano l’incidenza significativamente più alta della posizione parietale del muscolo papillare anteriore nel ventricolo destro del cuore.
Nelle nostre osservazioni, il verificarsi di una connessione libera del muscolo papillare anteriore e della trabecola septomarginale era molto incidentale, e in tali casi il muscolo, di regola, si trovava sulla parete anteriore del ventricolo destro (tipo I).
I dati trovati in letteratura, così come i nostri, ci permettono di sostenere un’ipotesi sull’origine dei segmenti menzionati della trabecola settomarginale, così come la sequenza di cambiamenti che subiscono nell’ontogenesi umana e nella filogenesi dei primati. La configurazione morfologica più primitiva che troviamo è quella dei lemuri, dove il muscolo papillare anteriore emerge dal setto interventricolare, con concomitante assenza della trabecola settomarginale. Per una configurazione più sviluppata il muscolo papillare anteriore ha una posizione variabile, peri-setto, centrale o parietale e non si fonde strettamente con la parete anteriore del ventricolo destro (tipo Ia). In concomitanza con la” migrazione ” del muscolo dal setto verso il muro, si forma la trabecola septomarginale. In tal caso è completamente separato dal muscolo. Tuttavia, le due strutture sono spesso collegate da una sottile fascia di tessuto fibroso. Uno stadio più avanzato è una stretta connessione del muscolo papillare anteriore con il tessuto muscolare della parete anteriore del ventricolo destro. Anche la giunzione del muscolo e della trabecola si trova parietalmente (parzialmente nel tipo IIa, IIb o completamente nel tipo IIIa, IIIb). Il tipo IV si trova principalmente nei cuori degli adulti. Secondo il nostro concetto, il tipo IVa si sviluppa quando il muscolo papillare anteriore non raggiunge l’obiettivo durante la sua “migrazione” verso la parete anteriore e si fonde con una trabecola septomarginale solida e ben sviluppata nella parte centrale del ventricolo destro (tipo IVa). In questi casi si può trovare un segmento papillo-marginale singolo, evidente e ben sviluppato, che è una continuazione di quello septo-papillare. Per comprendere il probabile meccanismo di sviluppo di tipo IVb e IVc si dovrebbe prestare attenzione al tipo III. L’unica differenza tra i suoi sottotipi a e b era l’altezza della giunzione del muscolo e della trabecola. Il tipo IIIa è una base iniziale per differenziare il tipo IVb, a condizione che sia accompagnato da una rete poco sviluppata di trabecole parietali. Con una rete ben sviluppata di trabecole parietali si può anche distinguere un breve segmento papillo-marginale, anche se con più rami. Il suo decorso e la sua origine sono molto variabili, perché è creato dalla rete di trabecole parietali e dalla parte verticale inferiore del muscolo papillare anteriore (tipo IVc). Sembra che un segmento papillo-marginale altamente variabile e multi-ramificato derivi dal tipo IIa o IIb. In questo caso è creato dalle trabecole della rete parietale, dalla parte inferiore del tronco del muscolo papillare anteriore e, contrariamente ai tipi precedenti, possibilmente dal segmento distale, corto, orizzontale della trabecola settomarginale.
La trabecola settomarginale è una struttura importante e interessante, non solo dal punto di vista morfologico e filogenetico ma anche dal punto di vista clinico. Ciò che sembra particolarmente importante è la conoscenza della formazione e della topografia della trabecola settomarginale nel contesto delle procedure cardio-chirurgiche. La struttura può ostacolare profondamente il corso di chiusura dei difetti a bassa posizione nel setto interventricolare (VSD). Una trabecola settomarginale sviluppata limita il campo operatorio e disturba la corretta localizzazione del forame oltre a ostacolare le procedure nella fase di cucitura . A causa delle fibre del sistema di conduzione presenti all’interno della trabecola septomarginale, la sua rimozione durante la medicazione VSD può comportare complicanze iatrogene, e.g .blocco cardiaco. Un ruolo sostanziale della struttura descritta è stato osservato durante il trattamento di ablazione a causa della tachicardia ventricolare. Dimostra che sia nella trabecola che in altri elementi del ventricolo destro (muscoli papillari, false corde tendinee) possono verificarsi focolai aritmogeni . D’altra parte, la loro formazione spesso impedisce la manovra del catetere, che spesso limita l’efficienza dell’intervento . Alcuni rapporti confermano il verificarsi di ulteriori modi conduttivi all’interno della trabecola settomarginale, essendo un substrato morfologico della tachicardia di Mahaim . Altre implicazioni della struttura descritta sono presenti anche in letteratura: può causare diagnosi errate durante gli esami visivi o costituire un sito per un coagulo o una vegetazione batterica .
Il presente documento fa parte di una serie pianificata incentrata su questo tema. Secondo le nostre intenzioni, i prossimi progetti di ricerca si concentreranno sull’analisi microscopica. Speriamo che le nostre osservazioni completino e aggiornino le attuali conoscenze nel campo della forma e dell’origine di queste interessanti strutture.