Il trattamento del gozzo retrosternale asintomatico è una delle numerose controversie in corso nella gestione chirurgica della malattia tiroidea. La mancanza di prove di alto livello per guidare la gestione del gozzo retrosternale è stata chiaramente illustrata in una recente revisione completa.1 Tuttavia, la revisione non ha affrontato la necessità di un intervento chirurgico in pazienti con “gozzo retrosternale asintomatico”. Anche se la maggior parte dei pazienti in serie pubblicate sono sintomatici, la prevalenza di incidentalomas tiroide nel collo e mediastino è aumentato con l’uso sempre più prolifico di modalità di imaging come ultrasuoni, tomografia computerizzata e scansione PET per condizioni non correlate alla ghiandola tiroidea. Il trattamento incerto di questa condizione è esacerbato dall’ambiguità che circonda ciò che costituisce un gozzo retrosternale. Sebbene una piccola percentuale sia puramente intratoracica, 2 la maggior parte dei gozzi retrosternali sono un’estensione del tessuto tiroideo dal collo. Molte definizioni sono state proposte per spiegare il significato di un gozzo retrosternale,1 alcune delle quali dispongono di un gozzo: (i) che scende al di sotto del piano di ingresso toracico;3 (ii) con oltre il 50% della massa sottostante il piano di ingresso toracico;4 (iii) con maggiore estensione intratoracica che richiedono di raggiungere nel mediastino per la dissezione;1 (iv) crescendo in antero-mediastino superiore ad una profondità di > 2 cm;5 o (v) per raggiungere il livello della quarta vertebra toracica.6
Questo articolo presuppone che la maggior parte dei medici sottoscriva la prima definizione e sospetti/identifichi un gozzo retrosternale all’esame clinico, che può quindi essere confermato mediante imaging o in chirurgia.
Un approccio non operativo è considerato lo standard di cura nel trattamento di un gozzo cervicale asintomatico in assenza di fattori di rischio clinici o citologia sospetta / maligna.7 Al contrario, molti autori hanno tradizionalmente raccomandato un intervento chirurgico nel gozzo retrosternale asintomatico 3,8, 9 come profilassi contro le vie aeree e la compressione venosa (dovuta a sanguinamento o rapida crescita), ipertiroidismo e cancro. Le raccomandazioni si basano su serie di casi osservazionali incontrollati che includono solo una piccola percentuale di pazienti veramente “asintomatici”. In una recente serie di 19 pazienti con gozzo retrosternale in cui solo un paziente era asintomatico, gli autori hanno sostenuto “l’escissione precoce, anche in casi asintomatici”.9 I risultati di malignità e compromissione delle vie aeree in serie selezionate di pazienti con gozzo retrosternale prevalentemente sintomatico non supportano un argomento per la chirurgia nella più ampia popolazione di gozzo retrosternale asintomatico, poiché la percentuale di pazienti con gozzo retrosternale che svilupperebbe sintomi è in gran parte sconosciuta.
Le differenze nelle raccomandazioni per il trattamento del gozzo cervicale e del gozzo retrosternale sembrano paradossali in quanto quest’ultimo non è un’entità biologicamente distinta ma semplicemente una variante (del gozzo nodulare) in virtù della sua anatomia. Non ci sono prove che la storia naturale del gozzo retrosternale sia diversa da quella di un gozzo cervicale. Uno studio su 672 pazienti con gozzo multinodulare non ha mostrato evidenza di un aumentato rischio di cancro nei pazienti con gozzo retrosternale.2 L’esame istologico dei gozzi multinodulari mostra la presenza di cancro fino al 14% dei pazienti.10 Un argomento per un intervento chirurgico precoce in pazienti con gozzo retrosternale asintomatico è l’incapacità di ottenere un campione di tessuto per escludere il cancro. Sebbene non sia stata quantificata l’incidenza di neoplasie maligne nei gozzi “asintomatici”, ci si aspetterebbe che fosse inferiore a quella dei gozzi sintomatici.
anche se diversi studi dai singoli centri dimostrare a bassa morbilità e mortalità dopo intervento per gozzo retrosternale,8, 11 di un ampio studio osservazionale che ha incluso 32,777 tiroidectomia (di cui 1153 erano sul gozzo retrosternale) da più centri, all’interno dello stato di New York ha dimostrato in modo convincente che la tiroidectomia retrosternale (in confronto cervicale con tiroidectomia) è stato associato non solo con un aumento del rischio di complicanze, come il nervo laringeo ricorrente danni (2.1% contro lo 0,6%, rispettivamente), ipoparatiroidismo (5.5% contro il 3.5%, rispettivamente) – e sanguinamento postoperatorio (2,2% e 0,9%, rispettivamente) ma anche con aumento della mortalità (1,4% contro 0,1%, rispettivamente).12
Il termine “asintomatico” può avere connotazioni diverse per medici e pazienti e deve essere considerato nel contesto della salute generale del paziente. Ad esempio, la chirurgia può essere indicata in un paziente con gozzo retrosternale che ha una diagnosi di lunga data (anche se errata) di “asma stabile”, ma è altrimenti “asintomatica”.13 In tali casi, i risultati delle misurazioni del ciclo del volume del flusso in aggiunta alla radiologia convenzionale possono fornire ulteriori prove di ostruzione delle vie aeree superiori, che possono aiutare nel processo decisionale. Concordiamo sul fatto che l’evidenza radiologica di un significativo restringimento tracheale e potenziale ostruzione delle vie aeree può essere un’indicazione per un intervento chirurgico in un paziente clinicamente asintomatico. Questo, tuttavia, non deve essere estrapolato per giustificare una raccomandazione per la chirurgia in tutti i pazienti con gozzo retrosternale asintomatico.