Discussione
CMN è il tipo più comune di tumore renale nei neonati e nei neonati di età inferiore ai tre mesi e il 90% dei casi si verifica in pazienti di età inferiore a un anno. I sintomi principali al momento della diagnosi sono lo sviluppo di una massa addominale ed ematuria. Un numero crescente di pazienti con CMN viene diagnosticato nel periodo prenatale dagli Stati Uniti (8), inclusi due casi nel presente studio. Il rapporto tra maschio e femmina riportato è ~1,5:1 e il rapporto tra rene destro e rene sinistro è ~1:1 (9). Nel gruppo di pazienti nel presente studio, il rapporto tra maschio e femmina era 3:1 e il rapporto tra rene destro e rene sinistro era 5:3. Sette casi sono stati diagnosticati in pazienti di età inferiore a un anno e quattro sono stati diagnosticati nel periodo neonatale. Nonostante il piccolo numero di casi, le caratteristiche erano coerenti con le caratteristiche epidemiologiche riportate in studi precedenti. Bayindir et al (10) hanno osservato che l’ipertensione era presente nel 70% dei pazienti con CMN e che la madre ha solitamente polidramnios (11,12). Tuttavia, solo un caso nel presente studio ha mostrato ipertensione e i livelli di liquido amniotico erano normali in tutti i casi. Ipertensione e polidramnios erano rari come sintomi associati alla malattia.
Una diagnosi differenziale tra CMN e WT è fondamentale per sviluppare l’approccio terapeutico più efficace. L’esame dei sintomi clinici e delle caratteristiche di imaging mostra che il peso corporeo è simile al CMN, in particolare la variante cellulare, ma meno del 2% dei pazienti con peso corporeo è presente al di sotto dei tre mesi di età. I tumori con sindromi congenite o anomalie e la presenza di tumori bilaterali sono chiaramente più suggestivi di WT. La microscopia elettronica fornisce informazioni morfologiche dettagliate che possono essere applicate per ottenere la diagnosi differenziale richiesta. In totale, ~24% CMN è segnalato per essere il tipo classico; le varianti cellulari rappresentano ~66% e le varianti miste per ~10% (13). La CMN è generalmente un tumore benigno, ma occasionalmente si verifica una recidiva locale e sono state riportate metastasi a distanza nella CMN cellulare, con il sito principale di metastasi nel polmone. I tumori nel cervello, nel fegato, nel cuore, nelle ossa e in altri tessuti sono estremamente rari (14-18).
Nel presente studio, la CMN classica rappresentava il 25% di tutti i casi, la CMN cellulare rappresentava il 75% di tutti i casi e non è stato osservato alcun tipo misto. L’immunoistochimica aiuta nell’esecuzione della diagnosi differenziale; CMN presenta generalmente i seguenti risultati: VIM (+), Ki-67 (+), CD34 (−), EM (−), CK (−), DES (−) e SMA (−) (4); e questo modello è stato rilevato in quattro dei sette casi analizzati. Per quanto riguarda le caratteristiche di imaging, Chaudry et al (19) hanno riferito che le masse cistiche e i cambiamenti emorragici e necrotici intratumorali appaiono comunemente nella CMN cellulare. Nel presente studio, se gli Stati Uniti o la TC indicavano la presenza di una massa solida, il tumore veniva spesso diagnosticato come CMN classico, ma se l’esame indicava cisti, necrosi emorragica o calcificazione, il tumore veniva comunemente classificato come CMN cellulare. Inoltre, Anderson et al (20) hanno analizzato i tumori da casi di 15 CMN utilizzando la reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa e hanno scoperto l’esistenza del gene di fusione ETV6-NTRK3, che è causato dalla traslocazione (12; 15) (p13; q25). I tre casi positivi erano tutti CMN cellulare, ma i casi negativi erano di tipo classico e misto, suggerendo che i livelli di espressione genica ETV6-NTRK3 possono essere associati al tipo patologico CMN. I risultati condivisi di istopatologia e traslocazione della fusione genica supportano il concetto di CMN cellulare come forma renale di fibrosarcoma infantile (IFS), mentre la CMN classica è equivalente alla fibromatosi infantile (19).
Un significativo grado di regressione nella CMN senza alcun trattamento, possibilmente correlato con le traslocazioni del gene t (12; 15) (p13; q25), è stato osservato da Whittle et al (22), ma sono necessarie ulteriori prove per un ulteriore supporto. La resezione chirurgica completa è il trattamento primario per CMN. Il tasso di ricorrenza locale di CMN è ~ 5%, comunemente dovuto una resezione incompleta (12). England et al (9) hanno osservato un gruppo di 47 pazienti con CMN che erano stati trattati con nefrectomia completa e non hanno mostrato recidiva. Nel gruppo del presente studio, quattro casi hanno avuto un’intera resezione renale, un caso ha ricevuto una mezza nefrectomia e tre casi sono stati sottoposti a enucleazione tumorale, con quattro casi che hanno ricevuto un’ulteriore dissezione linfonodale. Il caso 3 ha avuto resezione tumorale con dissezione linfonodale peritoneale eseguita e ha avuto una recidiva dopo otto mesi, probabilmente a causa della presenza di tessuto tumorale residuo. Considerando il potenziale di recidiva, la nefrectomia radicale è il trattamento preferito per la CMN.
Il caso 1, con CMN classico, è stato inizialmente diagnosticato come WT con possibilità di metastasi e ha ricevuto un regime di trattamento EE-4A. Il caso 3, con CMN cellulare e recidiva tumorale dopo otto mesi, ha ricevuto un regime di trattamento di DD-4A prima del secondo trattamento chirurgico. Questi due casi non hanno mostrato una risposta marcata alla chemioterapia pre-operatoria; i pazienti hanno ricevuto la chemioterapia post-operatoria con gli stessi rispettivi regimi. Il caso 8, con CMN cellulare, ha ricevuto un regime di trattamento EE-4A a seguito di nefrectomia radicale. La decisione di somministrare la chemioterapia adiuvante rimane controversa e il trattamento preferito generale per i tumori renali di stadio I è la chirurgia immediata. La probabilità che un tumore renale sia non maligno è marcatamente ridotta con la presentazione oltre l’età di tre mesi (9). Pertanto, sebbene i fattori di rischio chirurgici possano essere percepiti, come determinato dalla condizione o dalle caratteristiche del tumore, la chemioterapia preoperatoria, possibilmente preceduta da biopsia per confermare la diagnosi patologica, richiede una seria considerazione.
La chemioterapia preoperatoria, con un’appropriata riduzione della dose, è stata ben tollerata dai neonati (22). Se i regimi chemioterapici WT non hanno successo, considerando le somiglianze istologiche e genetiche tra CMN e IFS, si può tentare un regime chemioterapico per sarcoma (18). Nei pazienti del presente studio, un bambino di nove mesi con recidiva di CMN cellulare e un bambino di 17 mesi con CMN classico hanno ricevuto un regime chemioterapico preoperatorio WT; i tumori renali di nessuno dei due pazienti si erano significativamente ridotti. In precedenza, sono stati riportati altri casi di CMN con regimi chemioterapici falliti (7,23). Poiché i pazienti con CMN sono comunemente diagnosticati nei primi tre mesi di vita e non sono sempre sensibili alla chemioterapia, la chemioterapia preoperatoria di routine non è raccomandata e la chirurgia radicale è la prima scelta. Se il paziente non può ricevere un intervento chirurgico, il regime chemioterapico WT o sarcoma è accettato come trattamento praticabile (24,25).
I pazienti di età superiore a tre mesi con CMN cellulare di stadio III sono stati precedentemente riscontrati soffrire di un tasso di recidiva maggiore rispetto a quello dei pazienti più giovani (7). Quelli con resezione incompleta del tumore, diagnosticata mediante biopsia linfonodale positiva e pazienti con varianti cellulari di stadio III, richiedono un trattamento adiuvante. Nel presente studio, tre casi più vecchi di tre mesi avevano CMN cellulare di stadio I-II; due di questi pazienti hanno ricevuto chemioterapia post-operatoria e, al follow-up, nessuno dei tre pazienti ha presentato recidiva. In generale, l’applicazione della chemioterapia post-operatoria richiede un’ulteriore osservazione di follow-up. A causa di complicazioni derivanti dalla chemioterapia, la chemioterapia post-operatoria non è attualmente raccomandata per il trattamento della variante cellulare di stadio I–II della CMN; tuttavia, deve essere condotto uno stretto follow-up dei pazienti. La prognosi generale per CMN è buona, ma è influenzata dall’età e dalla maturità. Tutti e sei i casi nel presente studio che non sono stati persi al follow-up sono sopravvissuti senza tumore.
In conclusione, CMN richiede una diagnosi differenziale da WT e le caratteristiche di imaging sono parzialmente correlate con caratteristiche patologiche. Le scansioni degli Stati Uniti e TC hanno rivelato CMN cellulare come un’area con caratteristiche cistiche, emorragiche e necrotiche e calcificazione. Al contrario, il CMN classico è stato comunemente osservato come una massa solida. La chirurgia è il trattamento primario, anche se per i pazienti che non possono ricevere un intervento chirurgico o pazienti di età superiore a tre mesi con CMN cellulare, la chemioterapia pre-operatoria è un’opzione, anche se l’efficacia è incerta. I pazienti con CMN cellulare di stadio III e di età pari o superiore a tre mesi al momento della diagnosi possono ricevere chemioterapia post-operatoria, sebbene l’efficacia di questo regime richieda ulteriori indagini. Per i pazienti con CMN cellulare di stadio I-II, la chemioterapia non è raccomandata e la prognosi complessiva della CMN è abbastanza buona.