L'uso di sostituti della pelle nel trattamento della mano e degli arti superiori | Tanger

Prodotti acellulari

Integra® è una membrana a doppio strato costituita principalmente da collagene derivato dai tendini bovini e da una piccola percentuale di condroitina-6-solfato (dalla cartilagine di squalo). È una matrice tridimensionale che consente alle cellule e ai tessuti del paziente (fibroblasti, linfociti, macrofagi e capillari) di migrare in esso e incorporare in un periodo di 2-3 settimane. Può essere confezionato con un foglio protettivo in silicone o da solo. Inoltre, v’è una forma a maglie che è ora disponibile che preclude la necessità di “torta-crusting.”È progettato per coprire ferite a tutto spessore e può essere posizionato direttamente su strutture critiche come nervi, arterie, piccole aree ossee e tendini. L’autotrapianto con pelle a spessore diviso può essere applicato su Integra® dopo l’incorporazione, che in genere avviene 2-3 settimane dopo l’applicazione. La terapia topica della ferita a pressione negativa (NPWT) ha dimostrato di accelerare la neogenesi e diminuire il tempo “necessario” per Integra® . La valutazione clinica della pelle 2 anni dopo l’applicazione ha mostrato un’eccellente soddisfazione del paziente per quanto riguarda la morbidezza, la mobilità e l’aspetto. L’analisi istologica ha mostrato un’assenza di strutture annessiali, mentre le fibre di collagene ed elastina erano universalmente presenti .

Integra® è stato ampiamente utilizzato in pazienti ustionati in cui è spesso necessaria una copertura significativa della ferita . A causa dell’intricata anatomia e del delicato equilibrio delle strutture nella mano, Integra® si è dimostrata promettente nel trattamento di pazienti con difetti della pelle degli arti superiori. A differenza degli innesti cutanei di spessore diviso, il neo-derma che si forma con Integra riduce al minimo i fibroblasti migratori e provoca meno contrattura della ferita e aderenze alle strutture sottostanti e quindi consente una migliore scivolamento del tendine . Inoltre, un innesto cutaneo non a rete può essere applicato a Integra® per fornire un risultato esteticamente più attraente.

Weigert et al. risultati riportati retrospettivamente con l’uso di Integra® per ferite traumatiche alle mani in una serie di 15 casi . Tutte le ferite erano associate a esposizione a ossa, articolazioni e/o tendini e gli intervalli di follow-up variavano da 10 a 37 mesi. L’innesto cutaneo è stato eseguito in media 26 giorni dopo l’applicazione di Integra. Tredici di 15 hanno portato a un risultato estetico e funzionale di successo. Sono stati pubblicati anche rapporti di casi multipli del suo uso nella chirurgia della mano . Carothers et al. descritto impilamento di Integra® per coprire una ferita di palma dopo resezione tumorale . È stato utilizzato con successo nella copertura per la ricostruzione della sindattilia di Apert e può essere utilizzato per coprire i difetti del sito donatore per i principali lembi o ricostruzioni tissutali . Inoltre, Azzena et al. descritto un caso in cui Integra® è stato utilizzato per contribuire a fornire copertura per una lesione degloving della mano .

Le complicanze con Integra® sono rare, ma la più comune è la perdita o la perdita parziale del substrato dermico. Ciò è più spesso dovuto al movimento eccessivo tra l’innesto e il letto della ferita o l’infezione. Heimbach et al. notato un tasso di infezione complessivo di 3.1% nella loro serie e ha osservato che era la ragione più comune per prendere ridotto . Prima del posizionamento di Integra®, assicurarsi che il letto della ferita sia privo di contaminazione.

Abbiamo una significativa esperienza con Integra® nelle nostre pratiche degli arti superiori e ha dimostrato di essere uno strumento prezioso che è semplice da usare. Importante per l’uso di Integra® è preparare la ferita per la copertura in quanto deve essere priva di detriti e infezioni e avere un letto adatto per ricevere il prodotto. Il raggiungimento di questo di solito includeva debridements seriali e l’uso di medicazioni a pressione negativa. Per la maggior parte dei casi, abbiamo utilizzato la matrice ferita a doppio strato Integra®. Richiede 1-2 min di preparazione del prodotto immergendolo in soluzione salina. I guanti chirurgici devono essere cambiati prima della manipolazione e dell’applicazione del prodotto. La matrice viene quindi tagliata a misura in modo che non più di 1-2 mm di matrice si sovrapponga al tessuto sano e quindi viene apposto alla ferita con suture o graffette assicurando che non ci siano spazi tra l’innesto e la ferita sottostante. Lo strato di silicone è posto superficiale alla ferita. Se viene utilizzata un’ampia area di copertura con prodotto a matrice grande associato, l’innesto può essere incrostato a torta per consentire il drenaggio. In alternativa, un innesto pre-mesh può essere utilizzato per difetti di grandi dimensioni. Una medicazione compressiva o una medicazione NPWT deve essere applicata sulla matrice insieme all’immobilizzazione della stecca del sito ricevente. La necessità di medicazione NPWT si basa sulla dimensione e la profondità della ferita e anche il tipo di matrice Integra utilizzato. Le ferite più grandi, con morfologie più profonde e più concave e quelle che richiedono più strati di innesto a matrice beneficiano del trattamento NPWT. La matrice richiede 2-3 settimane per maturare prima della copertura dell’innesto cutaneo. Le figure 1 e and22 dimostrano due casi in cui Integra® è stato utilizzato con successo in ferite complesse degli arti superiori.

Matriderm® è composto da derma bovino rivestito con elastina. Ha uno spessore di 1 mm ed è composto da elastina di tipo I, III e V. Mentre non è disponibile negli Stati Uniti, è stato prontamente utilizzato in Europa. È progettato per coprire le ferite in una procedura a singolo stadio, solitamente combinata con un sottile innesto cutaneo a spessore diviso. Haslik et al. descritto la loro esperienza con l’uso di Matriderm® per la copertura di 17 pazienti con ferite alle mani e al polso . Tutte le ferite erano associate all’esposizione di strutture critiche. Il tasso complessivo di assunzione è stato del 96% e gli esiti correlati al paziente sono stati eccellenti senza limitazioni riguardanti la funzione della mano. Heckmann et al. ha riportato una serie di dieci pazienti sottoposti a trattamento di ferite esposte a ossa o tendini con Matriderm® . Nove su dieci guarirono senza la necessità di ulteriori interventi ricostruttivi. Tuttavia, gli autori hanno concluso che la funzionalità non è superiore ai lembi tradizionali per la copertura della pelle. Cevelli et al. ha confrontato l’uso di Matriderm® con l’innesto cutaneo rispetto all’innesto cutaneo da solo e ha notato una riepitelizzazione più rapida nel gruppo di innesto cutaneo Matriderm® plus a 2 settimane dall’applicazione . Inoltre, la qualità della cicatrice era migliore nel gruppo trattato con Matridem®. Questi risultati sono stati ribaditi in uno studio che ha esaminato l’uso di Matriderm® con innesto cutaneo per ferite da ustione sul dorso della mano . Schneider et al. rispetto Integra® con Matriderm® in un modello rat . Entrambi i gruppi sono stati trattati in una procedura in due fasi e sono state valutate la velocità e la qualità della vascolarizzazione. Il non ha trovato grandi differenze nel tasso e nella qualità della vascolarizzazione e dell’epitelizzazione.

Permacol® è un sostituto reticolato bovino-derivato del collagene dell’isocianato della pelle. È 0.75 mm di spessore. Macleod et al. ha esaminato l’uso di Permacol® in uno studio sui ratti e lo ha confrontato con la sottomucosa dell’intestino tenue e il derma suino sterilizzato con ossido di etilene trattato con glicerolo . Gli innesti sono stati classificati in base al grado di infiammazione acuta e cronica, fibrosi e risposta stromale. Inoltre, la vascolarizzazione e il grado di crescita del collagene sono stati valutati a 20 settimane dopo l’impianto. Gli autori hanno concluso che Permacol® era ben tollerato in termini di risposta infiammatoria, ma il grado di crescita vascolare era limitato. Inoltre, hanno concluso che Permacol® aveva una promessa, ma può beneficiare della modifica per promuovere un grado più rapido di vascolarizzazione. Permacol® inoltre è stato utilizzato come innesto di interposizione dopo la trapeziectomia nel trattamento dell’artrite basale del pollice. Belcher e Zic hanno eseguito uno studio di confronto tra la trapeziectomia da sola rispetto all’interposizione Permacol®. Purtroppo, lo studio ha dovuto essere interrotto a causa di reazioni avverse del paziente in 6 casi su 13 trattati con Permacol®. Tre impianti hanno dovuto essere rimossi e l’istologia ha rivelato reazioni significative di corpi estranei. Il gruppo trattato con interposizione Permacol® ha avuto più dolore e meno soddisfazione rispetto alla sola trapeziectomia. L’uso ideale di Permacol sembra essere per la sostituzione strutturale profonda come nella riparazione dell’ernia.

EZ-Derm® (Brennen Medical, St Paul, MN) è un innesto cutaneo suino elaborato. Può essere conservato a temperatura ambiente e ha una durata di circa 18 mesi . Mentre non diventa vascolarizzato, può promuovere l’epitelizzazione fungendo da barriera epidermica. Ancora et al. ha riferito che il suo uso ha comportato una diminuzione delle degenze ospedaliere nel trattamento dei pazienti ustionati . Tuttavia, nel tempo, la pelle di cinghiale si asciuga e può diventare dura. Di conseguenza, può deleteriously influenzare la funzione e la gamma di movimento durante il processo di guarigione.

OASIS® (Healthpoint Ltd, Fort Worth, TX) è derivato dalla sottomucosa suina dell’intestino tenue (digiuno) (SIS). La sierosa, la muscolatura liscia e la mucosa vengono rimosse durante la lavorazione e il tessuto viene reso acellulare lasciando un’impalcatura di collageni di tipo I, III e V, glicosaminoglicani, fibronectina, proteoglicani e fattori di crescita tra cui TGF-β e FGF-2). È disponibile in una formulazione secca liofilizzata o in una formulazione umida (idratata) e ha il vantaggio di avere una lunga durata . Una serie multicentrica controllata randomizzata ha studiato l’uso di OASIS® con terapia compressiva rispetto alla sola terapia compressiva per la guarigione delle ferite delle ulcere croniche delle gambe . Dopo 3 mesi, il 55% delle ulcere è guarito con il trattamento OASIS® contro il 34% di quelle trattate con la sola compressione . Si suggerisce che la natura biochimica e strutturale di questo materiale promuova il rimodellamento specifico del tessuto. Un meccanismo per questo può essere la ritenzione di fattori di crescita bioattivi nella matrice dalla sottomucosa suina donatrice; un altro sembra essere l’assorbimento e l’incorporazione di fattori di crescita dalla ferita ospite e dal siero nella matrice, creando un ambiente più favorevole per la guarigione delle ferite . Secondo il produttore, OASIS ® wound matrix è indicato per ferite croniche (diabetiche, pressori, stasi venosa), ustioni, traumi, ferite chirurgiche e ferite di spessore totale o parziale. È controindicato in quelli con una storia di reattività ai prodotti suini o ustioni di terzo grado .

Questa matrice ferita è disponibile in due formulazioni: come singolo strato di SIS (OASIS®) e come formulazione a triplo strato SIS (OASIS® Ultra Tri-Layer Matrix) per ferite più impegnative. Istruzioni per l’applicazione per il produttore iniziare con la preparazione del letto di ferita che deve essere debrided di essudati o tessuti devitalizzati. Il sanguinamento è ridotto al minimo. OASIS® viene applicato sulla ferita in modo tale che l’intera ferita sia coperta con una leggera estensione appena oltre i margini della ferita. La matrice è ancorata alla pelle adiacente con nastri, suture, graffette o sigillante tissutale e successivamente reidratata con applicazione di soluzione salina sterile. Una medicazione non aderente viene applicata sulla ferita e cambiata al giorno 7. Dopo 7 giorni, la ferita viene rivalutata e, se necessario, le successive applicazioni di OASIS® possono essere intrattenute. Un gel essudato in genere si forma e appare come un gel color caramello o biancastro; questo dovrebbe essere mantenuto alle ispezioni seriali della ferita, in quanto fa parte della risposta di guarigione.

MatriStem® (ACell®, Lafayette, IN) è un biologico composto da tessuto vescicale urinario suino. Il prodotto viene sterilizzato con radiazione a fascio di elettroni e trasformato in uno scaffold a matrice acellulare non reticolato. La struttura ha una superficie di membrana basale intatta e una superficie di lamina propria. È indicato per ferite di spessore parziale e pieno, ulcere da pressione, ulcere diabetiche, ulcere vascolari e venose, ferite chirurgiche e ferite traumatiche. È controindicato in quelli con sensibilità o allergie al tessuto suino e quelli con ustioni di terzo grado. È fornito in forma di foglio liofilizzato e disidratato ed è reidratato in soluzione salina. La ferita viene preparata rimuovendo tessuto necrotico o essudati e rinfrescata sui bordi. La ferita viene quindi coperta con il materiale del foglio e quindi da una medicazione non aderente seguita da una medicazione assorbente come l’alginato di calcio. Una medicazione idrogel viene quindi applicata per mantenere l’umidità nel sito della ferita. La ferita viene quindi ispezionata ogni 7 giorni e se necessario viene applicato un nuovo foglio di MatriStem®. Il materiale si trasformerà in un colore caramello come è incorporato nella ferita ospite. Una formulazione alternativa è MatriStem® MicroMatrix, che è una formulazione in polvere che può essere spruzzata sulla ferita. Si ritiene che l’applicazione di questi materiali alle ferite promuova l’angiogenesi e il reclutamento e la differenziazione cellulare nel sito della lesione . Ad oggi, le serie umane pubblicate mancano.

Alloderm® (AlloDerm; LifeCell Inc., Branchburg, NJ) è commercializzato per la cura delle ferite mentre Graftjacket® (Wright Medical Technology, Arlington, TN) è concesso in licenza per applicazioni muscolo-scheletriche. Questo materiale viene raccolto sterilmente dalla pelle cadaverica umana, subisce una lavorazione proprietaria per rimuovere l’epidermide e i componenti cellulari e quindi liofilizzato . Poiché i componenti cellulari vengono estratti, si ritiene che la risposta immunologica sia meno probabile. Sebbene Alloderm® abbia poca funzione come barriera, è inteso per servire da modello per l’ingrowth cellulare nativo per rigenerazione cutanea. Può essere utilizzato in un processo a una fase in cui viene applicato Alloderm® seguito dall’applicazione di un sottile innesto cutaneo a spessore diviso; i risultati suggeriscono che la contrattura della ferita di tali costrutti è simile a quella osservata in un innesto cutaneo autologo di spessore più spesso. In alternativa, può essere utilizzato senza innesto cutaneo . È diventato il primo prodotto di derma umano-derivato disponibile in 1994 ed era originalmente indicato per le ustioni; oggi il suo uso si è espanso nella copertura della ferita, nella ricostruzione del collo e della testa, nella ricostruzione del seno e negli scopi ricostruttivi dell’organo e della parete addominale .

Alloderm® Rigenerative Tissue Matrix è stato precedentemente pensato per richiedere la refrigerazione; tuttavia, il produttore ora afferma che non sono stati osservati effetti avversi sulle prestazioni dell’innesto dopo l’esposizione a -30 °C per 10 giorni e 60 °C per 45 giorni. Dopo aver aperto la confezione, il prodotto richiede la reidratazione in soluzione salina calda fino a quando il materiale diventa elastico. Dopo la reidratazione, il materiale deve essere utilizzato entro 4 h. Un prodotto correlato che è diventato recentemente disponibile è Alloderm ® Regenerative Tissue Matrix (RTM) Pronto all’uso; questo prodotto è sterilizzato terminalmente (a differenza del prodotto precedente) e non richiede reidratazione né refrigerazione. È disponibile in una varietà di spessori e dimensioni (0,23–3,30 mm di spessore e 4 × 12 a 15 × 20 cm).

Il prodotto ha un orientamento up-down con un lato dermico, che è liscio e non assorbe il sangue e un lato della membrana basale, che è ruvido e opaco nell’aspetto e assorbente . Il produttore raccomanda di orientare il lato della membrana basale verso la cavità tegumento con il lato dermico fuori se chiusura primaria deve essere impiegato. Se la chiusura primaria non viene utilizzata o per la copertura di un letto avascolare, il lato dermico deve essere posizionato verso la superficie più vascolarizzata con il lato della membrana basale esposto. La matrice può essere quindi suturata in posizione sotto una certa tensione. Le controindicazioni per l’uso includono sensibilità a diversi antibiotici elencati sulla confezione o Polisorbato 20, poiché questi vengono utilizzati durante la lavorazione o il tamponamento del prodotto . Poiché si tratta di tessuto derivato dall’uomo che viene raccolto sterilmente e non sterilizzato terminalmente, i rischi includono la trasmissione o l’infezione della malattia. Il tessuto viene gestito in conformità con i mandati FDA e statali, nonché secondo gli standard dell’American Association of Tissue Banks. Lo screening sierologico viene eseguito per valutare l’HIV, l’epatite e la sifilide. Inoltre, si ritiene che l’elaborazione che rimuove i componenti cellulari diminuisca il rischio di trasmissione della malattia. Nella letteratura mammaria, è stato suggerito che l’uso di Alloderm® in associazione con la ricostruzione del seno provoca un più alto tasso di complicanze (sieromi) anche se non una maggiore perdita di espansori tissutali ed è accompagnato da un risultato cosmetico migliorato . Allo stesso modo, sono stati osservati risultati soddisfacenti nelle applicazioni in cui AlloDerm® viene utilizzato al posto dell’innesto cutaneo split o full – thickness .