Di Rebecca H. Allen, MD, MPH
Professore associato, Dipartimento di ostetricia e ginecologia, Warren Alpert Medical School della Brown University, Women and Infants Hospital, Providence, RI
La dottoressa Allen riferisce di essere una trainer Nexplanon per Merck e una trainer Liletta per Actavis, e ha fatto parte di consigli di amministrazione per Bayer e Pharmanest.
SINOSSI: In questo studio randomizzato e controllato delle procedure di aspirazione D&C del primo trimestre, non vi è stata alcuna differenza significativa nel dolore con dilatazione cervicale tra un’iniezione di blocco paracervicale a quattro e due siti né tra l’attesa di tre minuti e la non attesa dopo l’iniezione.
FONTE: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Raffinazione delle tecniche di blocco paracervicale per il controllo del dolore nell’aborto chirurgico del primo trimestre: uno studio randomizzato controllato di noninferiorità. Contraccezione 2016; Maggio 25 .
Si tratta di uno studio in due parti, sequenziale, in cieco singolo, non inferiorità, randomizzato, controllato per confrontare 1) attesa di tre minuti contro nessuna attesa dopo l’iniezione di blocco paracervicale e 2) iniezione di blocco paracervicale a quattro siti contro due siti. Lo studio è stato condotto in una struttura ambulatoriale a Portland, O. Donne adulte sane che richiedono l “aborto chirurgico che parlava inglese o spagnolo ed erano meno di 11 settimane di gravidanza con l” ecografia incontri sono stati iscritti. Il blocco paracervicale consisteva in 20 ml di lidocaina tamponata all ‘ 1% con 2 mL iniettati nel sito del tenacolo e i restanti 18 mL iniettati lentamente e profondamente in quantità uguali paracervicamente. Il blocco a quattro siti è stato iniettato a ore 2, 4, 8 e 10, mentre il blocco a due siti è stato iniettato a ore 4 e 8. Tutti i soggetti hanno ricevuto 2 mg di lorazepam orale e 800 mg di oralprofene orale almeno 30 minuti prima della procedura. Il dolore è stato misurato su una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm all’inserimento dello speculum, all’iniezione del blocco paracervicale, alla dilatazione cervicale, all’aspirazione uterina e 30 minuti dopo l’intervento. Lo studio è stato alimentato per verificare se il nuovo intervento (nessuna attesa o iniezione a due siti) sarebbe non inferiore alla pratica esistente (attendere tre minuti o iniezione a quattro siti) con un margine di noninferiorità pre-specificato di 13 mm sul VAS da 0 a 100 mm in termini di risultato primario: dolore da dilatazione cervicale.
Complessivamente, sono state arruolate 332 donne (166 nella prima parte e 166 nella seconda parte) e la maggior parte aveva circa 20 anni, sette settimane di gravidanza e bianchi. I gruppi randomizzati erano simili per età, età gestazionale, etnia, precedente parto vaginale, precedente aborto chirurgico e indice di massa corporea in entrambe le parti dello studio. Per la prima parte dello studio, il punteggio medio del dolore senza attesa e con attesa di tre minuti era di 63 mm ± 24 e 56 mm ± 32, rispettivamente, per la dilatazione cervicale. Perché la differenza era di 7,65 mm (intervallo di confidenza del 95%, -1,04, 16.35) e il limite superiore ha superato il margine di non inferiorità pre-specificato (13 mm), i risultati non sono stati significativi. Sulla base di questo, nella seconda parte del processo, non c’era tempo di attesa. Per la seconda parte dello studio, il punteggio medio del dolore con un blocco a due siti rispetto a un blocco a quattro siti è stato di 68 mm ± 21 e 60 mm ± 30, rispettivamente, per la dilatazione cervicale. La differenza media era di 8,65 mm (IC al 95%, 0,63, 16,67) e, come per la prima parte, non era una differenza statisticamente o clinicamente significativa.
COMMENTO
Il blocco paracervicale con lidocaina è una parte comunemente usata dell’analgesia in molte procedure ginecologiche ambulatoriali, inclusa l’aspirazione D & C. La lidocaina è l’agente anestetico locale più comune utilizzato a causa del suo basso costo, stabilità e basso rischio di reazioni allergiche o avverse. È importante riconoscere che il blocco stesso causa un notevole disagio.1 L’aggiunta di bicarbonato di sodio come agente tampone alla lidocaina provoca una diminuzione del dolore durante l’iniezione (1 ml di bicarbonato di sodio all ‘ 8,4% per 10 ml di anestetico locale).2 Inoltre, anecdotally, minore è la dimensione dell’ago (ad esempio, 25-gauge vs. 22-gauge), il meno dolore sperimentato con iniezione. Fino a poco tempo fa, tuttavia, nonostante il suo uso frequente, i dati erano contrastanti sull’efficacia del blocco paracervicale per il dolore di dilatazione cervicale.3
Questo studio è un follow-up allo studio seminale randomizzato e controllato pubblicato da Renner e colleghi nel 2012 che ha dimostrato l’efficacia del blocco paracervicale per il controllo del dolore. In quel processo, gli autori hanno randomizzato 120 donne sottoposte ad aborto chirurgico fino a 10 settimane, 6 giorni di gestazione.4 Tutte le donne hanno ricevuto premedicazione con 800 mg di lorprofene e 1 mg di lorazepam almeno 30 minuti prima dell’aspirazione. Le donne sono state randomizzate per ricevere un blocco paracervicale da 20 ml di lidocaina tamponata all ‘ 1% o iniezione fittizia. Il blocco paracervicale comprendeva 2 mL alla posizione 12 del labbro anteriore della cervice prima del posizionamento del tenacolo, seguito da un’iniezione a quattro siti alle posizioni 2, 4, 8 e 10 della giunzione cervicovaginale. Queste iniezioni sono state poste in profondità (3 cm), con somministrazione di anestesia durante il ritiro. Sono stati anche collocati lentamente per un periodo di 60 secondi. L’iniezione fittizia includeva la somministrazione di 2 ml di lidocaina tamponata all ‘ 1% alla posizione 12 del labbro anteriore della cervice prima del posizionamento del tenacolo, seguita dal contatto con la giunzione cervicovaginale con un ago tappato alle posizioni 2, 4, 8 e 10. Tre minuti dopo la somministrazione dell’iniezione paracervicale o fittizia, è stata iniziata la dilatazione cervicale. I componenti del blocco sono stati scelti dai risultati di una revisione Cochrane condotta dagli autori che indica che queste tecniche erano le più efficaci.3 Il dolore è stato misurato utilizzando un SAV di 100 mm. Le donne hanno riportato punteggi di dolore significativamente più bassi durante la dilatazione cervicale (blocco paracervicale medio di 42 mm rispetto a 79 mm di sham; P < 0,001) e l’aspirazione uterina (blocco paracervicale medio di 63 mm rispetto a 89 mm di sham; P < 0,001). Questo è stato il primo studio randomizzato e controllato con iniezione fittizia che ha dimostrato l’efficacia del blocco paracervicale.
Il presente studio affina ulteriormente gli aspetti della tecnica del blocco paracervicale studiata nello studio del 2012. È stata esaminata la questione se sia necessario il periodo di attesa di tre minuti e se quattro iniezioni siano migliori di due iniezioni. Nella pratica clinica, ogni ginecologo ha il suo metodo preferito per applicare il blocco paracervicale, ad esempio, superficiale contro profondo, numero di siti di iniezione, dimensione dell’ago, volume e tipo di anestetico. È gratificante sapere da questo studio che l’attesa di tre minuti non sembra influenzare l’efficacia del blocco paracervicale, dato che pochi di noi hanno la pazienza di aspettare così a lungo durante una procedura. Inoltre, il numero di siti di iniezione non sembrava fare la differenza nel dolore sperimentato con dilatazione cervicale. Il meccanismo d’azione del blocco paracervicale è stato ipotizzato in parte dovuto alla distensione tissutale che blocca i nervi. Questo può spiegare perché un periodo di attesa di tre minuti non è necessario e perché un blocco da 20 mL è superiore a un blocco di volume da 10 mL. Inoltre, dato che le posizioni 4 e 8 in punto consentono di raggiungere i plessi nervosi che viaggiano lungo i legamenti uterosacrali, l’aggiunta di siti a 2 e 10 in punto potrebbe non essere necessaria. Il blocco paracervicale è stato intorno per più di un secolo ed è stato originariamente utilizzato per l’anestesia ostetrica del lavoro. Ora è diventato standard con aspirazione D & C e molte altre procedure intrauterine, come l’isteroscopia. Ulteriori perfezionamenti della tecnica del blocco paracervicale supportati da prove sono una grande aggiunta alla letteratura.
- Irlanda LD, Allen RH. Gestione del dolore per le procedure ginecologiche in ufficio. Obstet Gynecol Surv 2016;71:89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Controllo del dolore nell’aborto chirurgico del primo trimestre: Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati. Contraccezione 2010;81:372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Controllo del dolore nell’aborto chirurgico del primo trimestre. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Blocco paracervicale per il controllo del dolore nell’aborto chirurgico del primo trimestre: uno studio controllato randomizzato. Obstet Gynecol 2012;119: 1030-1037.