Abstract
Presentiamo il caso di una donna di 52 anni con diverticolite del colon ascendente sintomatica ricorrente che alla fine è stata sottoposta a emicolectomia destra laparoscopica elettiva. Di seguito è riportato un caso clinico e una revisione della letteratura relativi alla malattia diverticolare del colon destro.
1. Case Report
Una donna di 52 anni si è presentata al pronto soccorso lamentando diversi anni di dolore addominale sul lato destro che era diventato recentemente più acuto e frequente. Alla presentazione, ha descritto il dolore del quadrante superiore destro che si irradia ai quadranti medio e inferiore destro. Il dolore era associato a nausea e diminuzione dell’appetito, ma non identificava alcun evento esasperante. Ha negato febbri, brividi, dolore toracico, mancanza di respiro o cambiamenti nella funzione intestinale. Nell’anno precedente, aveva sperimentato molteplici attacchi auto-limitati di dolore addominale del quadrante superiore destro. Questi sintomi hanno indotto un workup che ha dimostrato colelitiasi, e lei ha subito colecistectomia laparoscopica. Inizialmente il suo dolore è stato rimesso, ma è tornato diversi mesi dopo. La sua storia passata è stata significativa per la malattia da reflusso gastroesofageo, appendicectomia dieci anni prima, taglio cesareo, addominoplastica e ovarectomia destra secondaria alla torsione ovarica.
All’esame, il paziente era afebrile ed emodinamicamente stabile. Il suo esame addominale è stato notevole per moderata destra superiore, medio, e la tenerezza quadrante inferiore alla palpazione senza guardia o tenerezza rimbalzo. I suoi suoni intestinali erano normoattivi e nessuna ernia era apprezzata. Il resto del suo esame fisico era insignificante. La conta leucocitaria era normale a, così come il resto dei suoi valori di laboratorio.
È stata eseguita una scansione tomografica computerizzata (CT) che ha dimostrato diverticoli multipli del colon ascendente con arenamento pericolonico e ispessimento della parete del colon (Figure 1 e 2), coerente con diverticolite del colon destro. Il paziente è stato ricoverato in ospedale, posto a riposo intestinale e ha iniziato la terapia antibiotica endovenosa. Durante il suo ricovero, i suoi sintomi si sono gradualmente risolti e lei è stata dimessa a casa il terzo giorno di ospedale. Il paziente è stato seguito come ambulatoriale, momento in cui ha eletto per la resezione del colon interessato.
Sei settimane dopo il suo ricovero, è stata eseguita un’emicolectomia destra laparoscopica non complicata con anastomosi ileotransversa. Il suo decorso postoperatorio era insignificante e fu dimessa il quarto giorno postoperatorio tollerando una dieta regolare. La patologia del campione ha rivelato diverticoli colon ascendenti multipli. Attualmente, rimane asintomatica senza recidiva di dolore addominale destro.
2. Revisione della letteratura
I diverticoli sono ernie della mucosa che sporgono attraverso aperture create dal vasa recta nella parete del colon. Nei paesi occidentali, la diverticolosi destra colpisce circa il 5% della popolazione e rappresenta l ‘ 1,5% dei pazienti che presentano diverticolite. La prevalenza della malattia è significativamente più alta nei paesi asiatici dove la diverticolosi destra rappresenta il 20% dei pazienti con malattia diverticolare e il 75% dei casi di diverticolite . Questa discrepanza è assunta secondaria a fattori dietetici e genetici. Rispetto ai pazienti con malattia diverticolare del lato sinistro, i pazienti con malattia diverticolare del colon destro sono più giovani alla presentazione, in media di 35-45 anni di età, con distribuzione di genere uguale .
I diverticoli del lato destro possono essere solitari o numerosi e possono essere trovati nell’appendice, nel cieco o in tutto il colon ascendente. Quando i diverticoli del lato destro sono solitari, di solito sono diverticoli congeniti e veri; quando multipli, sono tipicamente acquisiti e falsi diverticoli. Per i diverticoli acquisiti, l’aumento della pressione intraluminale e la motilità del colon ascendente anormale svolgono un ruolo importante nella patogenesi della malattia . La presentazione del paziente varia dalla malattia asintomatica riscontrata incidentalmente nello studio di imaging al sanguinamento gastrointestinale o al processo infiammatorio. Circa il 3% – 15% dei pazienti con diverticolosi del colon presenterà con un’emorragia gastrointestinale. Il sanguinamento si verifica frequentemente al collo del diverticolo dal vasa recti. Sebbene la maggior parte delle emorragie gastrointestinali diverticolari si interrompa spontaneamente, gli studi hanno dimostrato un significativo tasso di recidiva quotato al 10% entro 1 anno e al 50% entro 10 anni. I diverticoli del lato destro sono responsabili di più di 50% dei sanguinamenti diverticolari del GI .
Quando si verifica un processo infiammatorio, la diverticolite destra spesso imita l’appendicite. Risultati clinici significativi suggestivi di diverticolite sul lato destro contro appendicite includono una bassa incidenza di nausea, vomito e anoressia che accompagna il dolore addominale e il punto variabile di massima tenerezza alla palpazione all’esame addominale . Altre eziologie che diverticolite destra può imitare includono colecistite, gastrite e ulcera peptica . Prima dell’uso di routine dell’imaging radiografico, la maggior parte dei pazienti è stata diagnosticata al momento della laparotomia. Diverse serie pubblicate dimostrano che la corretta diagnosi clinica preoperatoria si verifica nel 4% al 16% dei casi. L’incidenza riportata di trovare diverticolite durante l’appendicectomia presunta è quotata a 1 in 300 casi .
L’accuratezza diagnostica è essenziale, poiché il pilastro della terapia per la diverticolite del colon destro è la gestione medica piuttosto che operativa. Storicamente, il clistere di contrasto era la procedura di scelta per diagnosticare i diverticoli del colon destro. Sebbene accurata, questa tecnica è limitata ai pazienti asintomatici secondari al rischio di perforazione durante un flare di malattia acuta. Attualmente, la scansione TC, l’ecografia (US) e la risonanza magnetica (MR) sono state descritte come modalità efficaci per differenziare preoperativamente la diverticolite destra da altre patologie intra-addominali.
La scansione TC in molte istituzioni è diventata la modalità diagnostica di scelta per delineare l’eziologia del dolore addominale destro. I risultati sulla scansione TC coerenti con una diagnosi di diverticolite del colon destro sono simili a quelli apprezzati con la malattia del lato sinistro. I risultati includono ispessimento della parete del colon, presenza di massa extraluminale, nebulosità e arenamento di grasso pericolico adiacente e ispessimento dei piani fasciali vicini . Sebbene la scansione TC abbia un tasso di accuratezza diagnostica documentato del 90% al 95%, la diverticolite destra può ancora essere scambiata radiograficamente per appendicite con ascesso, morbo di Crohn, infarto omentale o cancro del colon .
Un’altra modalità ampiamente utilizzata per valutare il dolore addominale destro è US. Gli Stati Uniti conferiscono molti vantaggi rispetto alla scansione CT in quanto non utilizza radiazioni ionizzanti, è prontamente disponibile in quasi tutti gli ospedali ed è conveniente. L’uso di NOI nella diagnosi della diverticolite destra è stato pesantemente studiato. Su di NOI, la presenza di strutture arrotondate ipo-o anecoiche che sporgono dalla parete intestinale ispessita, con o senza echi forti che rappresentano gas, feci o pietra, è coerente con una diagnosi di diverticolite del colon destro . NOI per diverticolite destra, quando eseguita da un operatore esperto, ha citato 91,3% di sensibilità e 99.specificità dell ‘ 8% per una diagnosi corretta .
Anche se CT e noi entrambi hanno un’alta sensibilità e specificità per la diagnosi di diverticolite del colon destro, hanno limitazioni. US è variabile e dipendente dall’operatore; diversi rapporti descrivono casi di diverticolite del colon destro erroneamente diagnosticata come appendicite con fecalith con conseguente intervento chirurgico non necessario . TC utilizzano radiazioni ionizzanti che è una controindicazione relativa in gravidanza e per i pazienti giovani. Per questi motivi, MR è stato anche esplorato come opzione diagnostica. Un recente studio dai Paesi Bassi ha dimostrato MR per diagnosticare con precisione i pazienti con diverticolite del colon destro . Sebbene la disponibilità e l’uso di MR siano limitati in alcuni ospedali, può essere una valida alternativa in pazienti selezionati con controindicazioni alla TAC in cui US non è diagnostico.
Il trattamento dei diverticoli del lato destro dipende dalla gravità della presentazione e dalla modalità della diagnosi. I diverticoli asintomatici trovati incidentalmente sull’imaging non richiedono un intervento. I diverticoli che si presentano come emorragia gastrointestinale sono inizialmente gestiti in modo conservativo con supporto emodinamico poiché il 75% degli episodi è auto-limitato. Se il sanguinamento persiste, deve essere tentato un intervento endoscopico. Nei casi in cui la gestione endoscopica fallisce, può essere necessaria l’emicolectomia destra . Per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale ricorrente da diverticoli del colon destro che richiedono trasfusioni multiple o ricoveri, gli autori raccomandano la considerazione dell’emicolectomia destra elettiva.
Ad eccezione della diverticolite cecale isolata, non esiste attualmente alcun consenso sul trattamento ottimale dei pazienti con diverticolite del colon destro riscontrata incidentalmente al momento dell’operazione. Mentre alcuni chirurghi sostengono nessun intervento, altri raccomandano al minimo appendicectomia o diverticolectomia se l’infiammazione è minima. L’emicolectomia destra è riservata all’infiammazione estesa, alla perforazione o alla massa sospetta per il carcinoma . Nei casi di diverticolite cecale isolata, la resezione è fortemente raccomandata .
Se viene effettuata una diagnosi preoperatoria di diverticolite non complicata, la gestione del paziente deve consistere in riposo intestinale e antibiotici per via endovenosa. La diverticolite del lato destro differisce dalla diverticolite del colon sinistro in quanto ha un decorso più indolente. Diverse serie pubblicate dimostrano la remissione a lungo termine e il controllo della malattia esclusivamente con la terapia medica. Komuta et al. pubblicato uno studio che dimostra il 99% dei pazienti con diagnosi preoperatoria di diverticolite del colon destro non complicata sono stati trattati con successo con riposo intestinale e antibiotici. Nel corso di una media di 3 anni, il 20% ha sperimentato un attacco ricorrente di diverticolite non complicata che si è risolto con la terapia medica. Del 20% che si è ripresentato, il 15% ha subito un terzo attacco. Ancora una volta, tutti i pazienti che si sono ripresentati una terza volta hanno avuto presentazioni non complicate e sono stati trattati con successo senza intervento chirurgico . Un altro studio recentemente pubblicato ha esaminato la gestione e l’esito di 113 pazienti con diverticolite del colon destro in 10 anni. Questo documento ha dimostrato ancora una volta un tasso di recidiva non complicato del 20%. In contrasto con le raccomandazioni per la malattia del colon sinistro, l’età e la frequenza degli attacchi non dovrebbero indurre la resezione del colon elettiva poiché la ricorrenza che richiede un intervento emergente è rara . La resezione elettiva, tuttavia, dovrebbe essere considerata nei casi di recidiva frequente che interferiscono con le attività della vita quotidiana come nel caso del nostro paziente.
Un’eccezione alla terapia medica continuata è la diverticolite cecale isolata. La diverticolite cecale è un evento raro che raramente viene diagnosticato preoperativamente. La terapia chirurgica varia da diverticolectomia con o senza cecectomia a emicolectomia destra a seconda dell’entità dell’infiammazione. La maggior parte dei chirurghi sostiene la resezione aggressiva, poiché la diverticolite cecale raramente si risolve con la terapia medica e ha un alto tasso di recidiva complicata .
Per i pazienti che presentano diverticolite del colon destro complicata, la terapia iniziale è simile ai pazienti con diverticolite del colon sinistro. I pazienti che presentano un ascesso, ma sono altrimenti emodinamicamente stabili, devono essere trattati con drenaggio percutaneo dell’ascesso, riposo intestinale e antibiotici per via endovenosa. Sebbene non comune, i pazienti con perforazione palese o che sono clinicamente instabili devono essere presi per un intervento chirurgico immediato.
3. Conclusione
La diverticolite del colon destro è un’entità rara in Occidente che viene spesso scambiata per altri processi di malattie, più comunemente appendicite. L’imaging radiografico, con TAC o US, è essenziale per una corretta diagnosi in quanto il pilastro della terapia è la gestione medica piuttosto che operativa. Sebbene l’imaging abbia notevolmente ridotto l’intervento chirurgico non necessario; la diverticolite del colon destro è ancora incidentalmente riscontrata al momento dell’operazione e il trattamento deve essere adattato alla misura del processo patologico. Nei casi di scoperta operativa accidentale in cui viene trovata un’appendice normale e un’infiammazione del colon minima, la nostra raccomandazione è che non venga intrapreso alcun intervento. Per i casi di diverticolite non complicata accuratamente diagnosticata prima dell’intervento chirurgico, la terapia iniziale deve consistere in riposo intestinale con antibiotici per via endovenosa, anche in caso di recidiva. La resezione elettiva deve essere presa in considerazione in base alle preferenze del paziente o nei casi in cui si sospetti una neoplasia maligna. La diverticolite complicata che si presenta come ascesso deve essere trattata mediante drenaggio percutaneo dell’ascesso o mediante intervento chirurgico nei casi di instabilità del paziente. I pazienti che presentano instabilità emodinamica o perforazione devono essere sottoposti a intervento chirurgico emergente.