Storia
Nel 1880, Josef Kocks fu il primo a nominare questa struttura il legamento cardinale . Più tardi, nel 1895, Mackenrodt lo chiamò il legamento cervicale trasversale e da allora, spesso assume l’eponimo, il legamento di Mackenrodt . La letteratura contiene diverse terminologie e descrizioni del legamento cardinale, anche se il termine più recente Terminologia Anatomica per questa struttura è il legamento cardinale. È interessante notare che alcuni hanno persino messo in dubbio l’esistenza del legamento cardinale come entità separata. Ad esempio, Moritz ha riferito che questo legamento è una continuazione del parametrio, che può essere separato solo artificialmente per dissezione .
Anatomia
Sebbene esistano diverse differenze per quanto riguarda l’identificazione del legamento cardinale, la capacità funzionale di questo legamento di fornire supporto pelvico è concordata. I legamenti cardinali non sono legamenti scheletrici composti da tessuto connettivo denso regolare, piuttosto si tratta di strutture mesenteriche costituite da tessuto connettivo lasso e muscolo liscio . Range e Woodburne hanno descritto il legamento cardinale come una condensazione mesenterica composta da tessuto connettivo areolare sciolto circondato da vasi sanguigni, nervi e linfatici, che può essere distinto visivamente solo quando l’utero viene retratto sul lato controlaterale. I legamenti cardinali provengono dalla parete pelvica laterale e si attaccano alla cervice laterale e alla vagina. Questi legamenti collaborano con i legamenti uterosacrali e la muscolatura pelvica per fornire supporto agli organi pelvici e per prevenire il prolasso. Il legamento cardinale è orientato verticalmente mentre i legamenti uterosacrali sono orientati dorsalmente nella posizione eretta, che fornisce collettivamente il supporto apicale per l’utero e la vagina . Poiché i vasi uterini e l’uretere situato inferiormente sono correlati al legamento cardinale, possono essere feriti durante l’intervento chirurgico pelvico in cui viene manipolato il legamento cardinale. L’uretere è di circa 2 cm lateralmente alla regione sopravaginale della cervice . Le fibre del plesso uterovaginale derivate dal plesso ipogastrico inferiore viaggiano nel legamento cardinale, che fornisce innervazione al clitoride, alle ghiandole vestibolari e alla parete vaginale . Uno studio cadaverico ha rivelato che il legamento cardinale era continuo con la fascia vescicoipogastrica e che l’arteria uterina può essere trovata nella regione superiore del legamento cardinale mentre la vena uterina o l’arteria/vena vescicale media può essere trovata nella sua regione inferiore . La risonanza magnetica (MRI) ha aiutato nella costruzione di modelli 3D che delimitavano i legamenti cardinali e uterosacrali e che hanno dimostrato che il legamento cardinale è più lungo e più curvo di quest’ultimo .
Istologia
Il legamento cardinale può essere suddiviso in base alle caratteristiche istologiche. Range e Woodburne hanno rivelato una disposizione variabile nelle fibre di collagene e componenti cellulari e vascolari incoerenti in diverse regioni del legamento cardinale all’esame microscopico. Un altro studio istologico ha rivelato una maggiore espressione di collagene III e tenascina con diminuzione dell’elastina nei legamenti cardinali delle donne con un utero prolasso . D’altra parte, alcuni studi hanno riportato una diminuzione dei livelli di collagene nelle donne con prolasso degli organi pelvici e incontinenza urinaria . Salman et al. trovato che le fibre di collagene erano più densamente disposte ed erano più spesse nelle donne senza prolasso uterino.
Kato et al. rivelato la presenza di rami dei nervi splancnici pelvici nell’aspetto dorsale del legamento cardinale, che era separato dalla porzione vascolare dal tessuto connettivo lasso. Alcuni ricercatori sono stati in grado di dimostrare il contenuto nervoso mediante tecniche di immunofluorescenza e hanno scoperto che il legamento cardinale consisteva in molte fibre nervose libere con una significativa concentrazione di queste fibre nel terzo laterale del legamento . Un altro studio su pazienti con cancro cervicale ha scoperto un’associazione tra malattia ad alto rischio e presenza di malattia metastatica nei linfatici trovati nella regione vascolare del legamento cardinale insieme ai linfonodi pelvici . Ciò suggerirebbe che la rimozione completa della porzione vascolare del legamento cardinale potrebbe essere indicata.
Associazioni cliniche
Sebbene esistano molti disaccordi riguardo alla terminologia, le implicazioni cliniche del legamento cardinale relative ai disturbi del pavimento pelvico e alla malignità cervicale devono essere riconosciute. È importante notare che la muscolatura del pavimento pelvico e la fascia pelvica contribuiscono reciprocamente alla stabilità del pavimento pelvico . Il muscolo levator ani fornisce supporto agli organi pelvici e consiste dei muscoli puborectalis, pubococcygeus e musclesococcygeus . In uno studio utilizzando modelli 3D da MRI, gli autori hanno sviluppato quattro modelli di patologia levator ani avulsione che è stato associato con prolasso degli organi pelvici. Questo studio ha anche rivelato che c’era una differenza significativa nella morfologia dei parametri puborectalis e pubococcigeo nelle donne con prolasso rispetto al gruppo di controllo, mentre non vi era alcuna differenza nella morfologia del muscolo iliococcigeo . Otcenasek et al. eseguito uno studio simile per classificare le cause del prolasso pelvico e ha rivelato che il prolasso può verificarsi a causa di un difetto della fascia e può essere lacrime parziali o complete mentre i difetti muscolari possono essere variabili. Alcuni autori hanno identificato il legamento cardinale come una struttura costituita dal parametrio laterale osservato dallo spazio paravesico sezionato mentre il legamento cervicale trasversale è osservato dallo spazio pararettale sezionato . Yabuki descrive il legamento cardinale e il legamento cervicale trasversale come due diverse strutture che compongono il sistema di supporto del bacino . Sottolinea che il legamento cardinale rappresenta solo il lato mediale del sistema di supporto mentre il legamento cervicale trasversale è la continuazione laterale del legamento cardinale che forma un complesso con il legamento laterale del retto e il legamento ombelicale .
Dal punto di vista chirurgico, il legamento cardinale rimane ancora un punto di riferimento vitale, in quanto è uno dei peduncoli da fissare durante un’isterectomia. Secondo Cruikshank e Kovac, la trazione e il taglio del legamento cardinale sono i principali fattori che influenzano il movimento dell’uretere durante l’isterectomia vaginale. Ciò porta al movimento dell’uretere fuori dal campo operativo, proteggendo così l’uretere da possibili lesioni. Uno studio recente che ha valutato diversi protocolli guida ha proposto che la possibilità di prolasso pelvico dopo isterectomia può diminuire dalla sospensione della volta vaginale ai legamenti cardinali e uterosacrali . Un’altra importante considerazione chirurgica è la previsione dell’anatomia uterina basata sulla posizione cervicale, che è una considerazione importante per diverse procedure ginecologiche. Fidan et al. rivelato che l’anatomia dell’utero e dei tessuti adiacenti può essere prevista mediante esame pelvico e confermata con ecografia. Questo studio ha rivelato che l’utero era anteverted in 90% dei casi con la cervice che è nella posizione posteriore del fornice mentre l’anteversione uterina era presente in 64.2% dei casi con una cervice anteriore .
Inoltre, il legamento cardinale è anche coinvolto nell’isterectomia radicale per il cancro cervicale a causa del drenaggio linfatico della cervice. Girardi et al. rivelato che entrambi i nodi pelvici positivi e negativi possono essere trovati in posizioni variabili lungo il parametrio, anche nella regione più laterale vicino alla parete laterale pelvica. Questo studio ha anche rivelato che i linfonodi parametriali positivi sono fortemente associati alla presenza di linfonodi pelvici positivi e un più alto tasso di recidiva del cancro cervicale . Ciò può suggerire una resezione più ampia del legamento cardinale per garantire uno stato libero da malattia. Tuttavia, si deve anche considerare possibili danni ai plessi pelvici che viaggiano in questi legamenti per evitare complicazioni della vescica urinaria, rettali e sessuali che possono sorgere quando questi legamenti vengono resecati durante un’isterectomia radicale . In precedenza è stato riferito che il contenuto nervoso è variabile lungo la lunghezza del legamento cardinale; tuttavia, vi è un aumento del contenuto nervoso nei suoi terzi laterali dalla parete pelvica .
Ramanah et al. analizzato la letteratura e descrive i legamenti cardinali e uterosacrali come “legamenti viscerali”, che contengono vasi sanguigni, nervi, tessuto connettivo e tessuto adiposo. Questi autori hanno descritto l’origine dell’arteria internalaca interna come punto di inserzione prossimale e la cervice e la vagina superiore come punto di inserzione distale del legamento cardinale . Un’altra revisione ha anche rivelato risultati simili e incongruenze relative alla descrizione e alle caratteristiche del legamento cardinale . Ciò significa l’importanza di ottenere una descrizione coerente di questi legamenti al fine di comprendere meglio le patologie del pavimento pelvico.