- Abstract
- 1. Introduzione
- 2. Case Report
- 3. Discussione
- 3.1. Rimozione chirurgica delle pietre salivari dal dotto sottomandibolare
- 3.1.1. Rimozione intraorale
- 3.1.2. Litotripsia
- 3.1.3. Sialolitectomia laser
- 3.1.4. Sialoendoscopia interventistica
- 3.1.5. Rimozione della ghiandola sottomandibolare
- Conflitto di interessi
Abstract
C’è un’aumentata incidenza di sialoliti di sviluppo del dotto della ghiandola sottomandibolare. Tra questi i sialoliti che raggiungono una dimensione superiore a 1,5 cm sono rari. Qui presentiamo un caso con un sialolite di dimensioni anormali nel condotto di Wharton e una revisione della letteratura sui sialoliti di dimensioni anormali e varie considerazioni anatomiche e fisiologiche del condotto che contribuiscono alla maggiore incidenza di sialolite nel condotto.
1. Introduzione
Sialolith è una delle più comuni malattie delle ghiandole salivari. Si stima che abbia una frequenza dello 0,15% nella popolazione adulta con una leggera predilezione maschile . La maggior parte dei sialoliti (80-90%) si sviluppa nella ghiandola sottomandibolare: il 5-10% si sviluppa nella ghiandola parotide e il resto nelle ghiandole salivari sublinguali e minori . I sialoliti si trovano sempre nella porzione distale del dotto o nell’hil della ghiandola sottomandibolare con alcuni nel parenchima . La stasi salivare e la viscosità salivare, piuttosto che il contenuto di calcio della secrezione individuale delle ghiandole salivari, svolgono un ruolo significativo nel suo sviluppo . Comunemente, sialolith misura da 1 mm a meno di 1 cm. Raramente misurano più di 1,5 cm. I sialoliti giganti sono rari . La ricerca in letteratura ha trovato 30 casi, ciascuno dei quali misura più di 1,5 cm o più sono stati pubblicati (Tabella 1). Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare un caso di un sialolith insolitamente dimensioni e revisione della letteratura su sialolith di grandi dimensioni (1,5 cm o più grande).
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| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Case Report
Un paziente maschio di 36 anni ha riferito al dipartimento di chirurgia orale e maxillo-facciale, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, lamentando dolore e gonfiore nel pavimento della bocca per 1 anno. Ha anche dato una storia di aumento intermittente del gonfiore al mattino presto e del dolore durante il pasto che in seguito si attenua da solo. Il dolore era di moderata varietà che il paziente poteva tollerare. Non vi era alcuna storia associata di febbre, malessere o sensazione di bruciore nella cavità orale.
All’esame extraorale non sono stati osservati risultati rilevanti. L’esame intraorale ha rivelato un gonfiore di dimensioni 3 × 1 cm che si estende antero-posteriormente e mediolateralmente sul pavimento destro della bocca dal frenulo linguale alla seconda regione premolare (Figura 1). La mucosa sovrastante è risultata normale senza ostruzione salivare. Alla palpazione il gonfiore è risultato essere duro nella consistenza e non tendente. La lesione non era fissata alle strutture sottostanti e non era pulsatile. Nessuna secrezione purulenta è stata rilevata dall’orifizio del condotto e il flusso salivare è risultato normale.
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
Dopo l’induzione dell’anestesia locale, la sutura di retrazione è stata posizionata attorno al dotto distale rispetto alla pietra, che è stata poi retratta anteriormente. Un’incisione mucosa è stata posta e un’attenta dissezione smussata dei tessuti è stata fatta e sialolith è stato localizzato. Un’incisione longitudinale attraverso la parete del condotto superiore sovrastante il sialolith è stata posta e il sialolith è stato evacuato (Figure 3 e 4). L’irrigazione salina e la mungitura della ghiandola sono state fatte per rimuovere eventuali piccole pietre residue o tappi di mucina. L’approssimazione della ferita è stata fatta con alcune suture vicryl 3-0. Seguendo le istruzioni postoperatorie il paziente è stato richiamato dopo sette giorni per la revisione. La guarigione è risultata soddisfacente e il flusso salivare è risultato normale e il paziente è stato alleviato dai sintomi.
3. Discussione
La sialolitiasi è una malattia rara con predilezione maschile. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma appare più frequentemente nella terza-sesta decade di vita. Le ghiandole sottomandibolari sono più comunemente colpite rispetto ai parotidi con il dotto come sito più comune per l’insorgenza di sialolite .
Secondo Harrison et al. la formazione del nucleo di sialolite nelle ghiandole sottomandibolari è secondaria alla scialoadenite ed è correlata alla durata dei sintomi della scialoadenite . Secondo loro durante la scialoadenite sottomandibolare cronica gonfiori infiammatori porterebbe alla parziale ostruzione di un grande condotto con ristagno di materiale secretorio ricco di calcio. Questo formerebbe un nucleo calcificato e più tardi quando questo cresce, diventerebbe un sialolite.
la Figura 5 mostra i segni e sintomi che includono gonfiore, asimmetria anatomica, la dimensione di fluttuazione, di solito rapida insorgenza e risoluzione parziale su una o più ore, residuo ghiandolare gonfiore, riduzione della secrezione salivare rispetto alla ghiandola controlaterale, il dolore che si intensifica durante i pasti o quando il flusso salivare è stimolato, gonfiore ed eritema della sottomandibolare papilla distale pietre, e insolitamente suppurazione o cellulite localizzata .
Radiograficamente può essere visto come una struttura radiopaca, che può essere omogenea, o con una struttura laminata. Alcuni possono essere radiotrasparenti anche . Come visto nella Tabella 1 ognuno di essi si è verificato in pazienti di sesso maschile; con l’eccezione di un caso tutti i sialoliti di grandi dimensioni sono stati localizzati nel dotto sottomandibolare (94,4%) e solo un caso isolato è stato trovato con nel dotto di Stensen della ghiandola salivare parotide.
Diversi fattori sembrano essere coinvolti nella maggiore incidenza nella ghiandola sottomandibolare rispetto alla parotide.(1) Il condotto sottomandibolare è più ampio di diametro e più lungo del condotto di Stensen.(2) Il flusso salivare nella ghiandola sottomandibolare è contro la gravità.(3) La secrezione salivare sottomandibolare è più alcalina rispetto al pH della saliva parotide.(4)La saliva sottomandibolare contiene una maggiore quantità di proteine della mucina mentre la saliva parotide è interamente sierosa.(5) Il contenuto di calcio e fosfato nella saliva sottomandibolare è più alto che in altre ghiandole.
Generalmente si pensa che i sialoliti inizino dalla ritenzione della saliva nel dotto salivare. Gli ultimi studi con sialoendoscopia hanno rivelato più possibilità di ritenzione della saliva nel dotto sottomandibolare. Il rivestimento del condotto visto endoscopicamente è bianco e avascolare, e il condotto stesso potrebbe causare ostruzione parziale.
Durante la sialoendoscopia alcune caratteristiche speciali sono state trovate nel lume e nella parete del condotto da Yu et al. . Una struttura speciale è un meccanismo simile allo sfintere o una struttura simile al muscolo . Questo ha una funzione simile a una valvola e può impedire al corpo estraneo di entrare nel condotto, che si trova sul lato anteriore del dotto sottomandibolare, che può essere correlato alla formazione di sialolite nella ghiandola sottomandibolare.
Marchal et al. riportato i risultati dell’esame di 120 ghiandole sottomandibolari e lo sfintere si trovava nei primi 3 mm del dotto di Wharton. Un’altra struttura speciale è una struttura simile a un bacino nella ghiandola sottomandibolare, che si espande nella regione di ilus su sialoendoscopia. È anche chiamato area simile al bacino o coma. Può rallentare il flusso di saliva e causare il sedimento della sostanza inorganica ad affondare e indurre la formazione graduale di un sialolith se un nidus come un tappo di muco o un corpo estraneo esiste.
La figura 6 mostra le opzioni di trattamento per i pazienti con calcoli salivari che includono la rimozione attraverso la cavità orale, la sialoendoscopia interventistica e la resezione della ghiandola. La scelta del trattamento dipende dal sito, dalla dimensione, dalla forma, dal numero e dalla qualità delle pietre.
3.1. Rimozione chirurgica delle pietre salivari dal dotto sottomandibolare
3.1.1. Rimozione intraorale
Procedura. Lo scopo di questa procedura è quello di sezionare il condotto di Wharton, isolarlo e successivamente rimuovere la pietra. Piuttosto che la ricerca cieca del tessuto molle mobile per l’immobilizzazione della pietra di quella porzione del pavimento orale e del condotto da esporre viene eseguita limitando i limiti della pietra antero posteriormente. Questo viene fatto posizionando due suture profonde, una anteriore e una posteriore alla calcificazione. Esiste un’opzione per rendere la sutura radio opaca impregnando la sutura con olio iodinizzato per la vista nella radiografia occlusale in modo che le suture possano essere posizionate con precisione.
Esiste una caratteristica anatomica che può essere utilizzata per circoscrivere il condotto. La plica sublingualis, che è una cresta elevata della mucosa, è causata dalla proiezione orale della ghiandola sublinguale e si trova nel pavimento della bocca lungo il bordo laterale della lingua posteriore al frenulo linguale. È strettamente approssimato con il corso antero-posteriore del condotto e si trova in un piano direttamente sopra o leggermente laterale al percorso del condotto di Wharton.
La seconda caratteristica anatomica è il corso del condotto che sale progressivamente mentre corre anteriormente dalla ghiandola al suo orifizio; la profondità a cui la sutura deve essere posizionata può essere facilmente calcolata.
Dopo il posizionamento della sutura anteriore la sutura posteriore è legata strettamente per evitare lo scivolamento della pietra posteriormente. Le suture dovrebbero essere di lunghezza sufficiente in modo che sia possibile afferrarle manualmente, sollevando così il sito operativo e rendendolo teso. Ulteriore pressione extraorale sotto il pavimento della bocca aiuta nell’elevazione dell’area da esplorare chirurgicamente. La sutura combinata con la pressione extraorale faciliterà una dissezione più accurata e semplice dell’area.
La regola cardinale nella rimozione del condotto di Wharton sialolith è che poiché il sialolith si trova intraduttale non può mai essere perso se il condotto è prima localizzato e sufficientemente isolato . Il taglio diretto sulle pietre nella porzione longitudinale del condotto è sconsigliato in quanto può portare alla macerazione del condotto rendendo impossibile la sialodochoplasty e può causare perdite salivari o stenosi .
Ci sono anche possibilità che le porzioni di sialolite vengano perse nei tessuti circostanti, con conseguente infezione. Le situazioni in cui il cut-down procedura è non solo accettabile, ma anche consigliati sono: (1)quando il sialolith è presente al duttale orifizio—in questa situazione un’incisione sulla pietra sarà di aiuto nella estirpazione della pietra e, al tempo stesso, consentirà una sialodochoplasty, che è fatto da sutura esposte le pareti del condotto ai rispettivi adiacente mucosa dopo l’inserimento di un lacrimale sonda nel condotto di lumen;(2)quando c’è una grossa pietra nella ghiandola sottomandibolare, spingendo la ghiandola verso l’alto e anteriormente, con conseguente proiezione di pietra risalto intraorale. Incisione attraverso la mucosa sovrastante si tradurrà nella proiezione della pietra prominenza intraorale. L’incisione attraverso la mucosa provocherà l’uscita della pietra perché la ghiandola è probabilmente grossolanamente fibrotica e non funzionante e nessun altro trattamento è probabile che sia necessario.Dopo aver identificato e isolato il condotto di Wharton e l’esame di una significativa struttura anatomica, viene praticata un’incisione iniziale anteriormente nell’area confinata della sutura. Come il condotto ascende anteriormente il movimento del sialolith sarà in una direzione anterosuperior in modo che il terzo anteriore è relativamente vicino alla mucosa superficiale. Il condotto adiacente alla superficie mediale della ghiandola sublinguale la cui proiezione superiore si manifesta con il plica-sublingualis sollevato. Un’incisione di 2 cm è fatta mediale e parallela alla plica che si estende dalla cuspide alla seconda regione bicuspide. Se fatta lateralmente la dissezione per individuare il condotto perforerebbe e ferire la ghiandola sublinguale aumentando il rischio di una ranula orale iatrogenicamente indotta attenzione deve essere data mediale al secondo molare nella midportion del condotto al nervo linguale attraversamento. Un inserimento di preincisione di una sonda lacrimale nel condotto o un’attenta dissezione smussata dei tessuti con un emostato di zanzara curvo avrà successo. Portare la dissezione con solo lievi deviazioni medialmente o lateralmente. Le suture di retrazione possono essere posizionate attraverso l’aspetto laterale dei tessuti mucosi incisi e legate ai denti adiacenti. Per le pietre posizionate posteriormente, l’incisione della mucosa viene estesa posteriormente e il condotto esposto fino a quando non si osserva un rigonfiamento. Seguire il condotto posteriormente e identificare e proteggere il nervo linguale mentre attraversa sotto il condotto di Wharton. Posizionare un emostato curvo inferiore ad esso isola la pietra. Un’incisione longitudinale attraverso la parete del condotto superiore sovrastante il sialolith provocherà la sua evacuazione. La pervietà del condotto viene controllata inserendo una sonda lacrimale di buone dimensioni, che viene poi seguita con irrigazione intraduttale salina e mungitura della ghiandola coinvolta per rimuovere eventuali piccoli frammenti di pietra residui o tappi di muco.
Il completamento della procedura può essere eseguito mediante chiusura primaria o sialodochoplasty. Se viene eseguita la chiusura primaria, non suturare la parete del condotto incisa, perché ciò aumenterà il rischio di stenosi. Per ridurre l’entità del gonfiore del pavimento orale dalla perdita salivare e dall’edema post-chirurgico, una chiusura della mucosa stretta è controindicata e gli scarichi chirurgici sono obbligatori. Un rischio definitivo per questa procedura sta aumentando la gravità della condizione preliminare della stasi salivare e anche il rischio di recidiva. Questo può essere evitato da una dochoplasty. Una nuova apertura duttale fabbricata è raccomandata in qualsiasi posizione nella parte orizzontale del condotto finchè è posteriore al sialolith rimosso. L’incisione duttale superiore longitudinale è allungata posteriormente. I margini sono distribuiti lateralmente e ciascun lato viene suturato alla mucosa adiacente con due suture sottili assorbibili. Se possibile, una singola sutura viene quindi posizionata attraverso la parete superiore del condotto all’estremità prossimale dell’incisione duttale longitudinale per impegnare la mucosa sovrastante. La legatura del condotto anteriore alla dochoplasty per forzare il flusso salivare attraverso la nuova apertura è facoltativa. Dilatazione periodica del condotto e sialagoghi assicureranno una nuova apertura duttale.
3.1.2. Litotripsia
Elettrocorporea onda d’urto litotripsia è una vecchia tecnica utilizzata come tecnica non invasiva. Marmary riferì per la prima volta la frammentazione del sialolite usando onde d’urto nel 1986. Le macchine di grandi dimensioni con una messa a fuoco molto ampia rappresentavano un problema in quel momento, ma lo sviluppo di macchine più piccole ha portato a onde finemente focalizzate, che hanno migliorato l’efficacia di questa tecnica.
Iro et al. ha usato la litotripsia dell’onda d’urto facendo uso del litotripter piezoelettrico per trattare 35 pietre ed ha trovato che tutte le pietre erano frammentate ma hanno mostrato soltanto 40% di spazio. Studio di Yoshizaki et al. anche trovato solo la disintegrazione della pietra in fango. Con la necessità di armamentario avanzato e scarso risultato questa tecnica non sembra essere efficace come un metodo di gestione di routine praticabile. Invece di usarlo come tecnica solista l’endoscopia interventistica adiuvante o l’intervento chirurgico si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei sialoliti.
3.1.3. Sialolitectomia laser
Azaz et al. riportato sialolitectomia utilizzando il laser CO2 Sharplan su 47 pazienti e ha trovato il trattamento per avere risultati eccellenti con quasi nessun sanguinamento, minimo spavento, e poco disagio attraverso il periodo di guarigione. Ma non vi è alcun vantaggio aggiunto rispetto alla gestione chirurgica convenzionale. Essendo una procedura cieca, con l’entità della distruzione tissutale sconosciuta e la necessità di attrezzature specializzate con l’assenza di chiari benefici e con la possibilità di effetti deleteri, anche questa procedura non sembra essere una tecnica fattibile per la rimozione dei sialoliti.
3.1.4. Sialoendoscopia interventistica
Il sistema endoscopico comprende sialoendoscopia diagnostica e interventistica, un dilatatore papillare, una pinza, un cestello di presa (3-6 fili) e un litotrittro elettroidraulico. L’anestesia locale è mediante blocco nervoso linguale e perfusione del 2% di lignocaina attraverso l’orifizio. L’endoscopio viene risciacquato a intermittenza con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Questo dilata leggermente il condotto, pulisce la vista dell’endoscopista e rimuove pus, detriti e sangue occasionale.
Il dispositivo viene inserito attraverso l’orifizio del condotto di Wharton o mediante una mini incisione nell’orifizio o nella parte anteriore del condotto; la papilla viene dilatata con dilatatori di diametro crescente. La prima procedura è diagnostica e può esplorare a fondo il sistema duttale. Quando la pietra si trova è necessaria l’endoscopia interventistica. Piccole pietre rotonde possono essere rimosse con fili o pinze. Le pietre più grandi dovrebbero essere frammentate e quindi essere rimosse da fili o pinze. Quando c’è solo stenosi palloncino dilatazione del condotto può essere fatto e se tappi mucina sono presenti possono essere rimossi con una pinza o lavato via da lavaggio continuo attraverso l’endoscopio. La sialoendoscopia interventistica e il funzionamento possono essere utilizzati congiuntamente per trattare più pietre. I risultati iniziali del trattamento sono risultati soddisfacenti, ma i risultati a lungo termine devono ancora essere esplorati.
3.1.5. Rimozione della ghiandola sottomandibolare
La rimozione della ghiandola è indicata solo quando piccole pietre sono presenti nella porzione verticale del condotto dall’area della virgola all’hil o all’interno della ghiandola stessa che non sono chirurgicamente accessibili intraoralmente e producono sintomi ostruttivi . Con la disponibilità di endoscopio interventistico anche questo può essere evitato.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.