Sommario

Background

Un utero incarcerato è una rara complicanza ostetrica, con un’incidenza riportata di 1 su 3000 gravidanze . Si verifica quando un utero retroverso non si risolve oltre la metà della gestazione e il corpo uterino viene confinato nella cavità del sacro. Ciò fa sì che la cervice si sposti sopra o contro la sinfisi pubica . La retroversione dell’utero si verifica nel 15% delle gravidanze ed è considerata una normale variazione anatomica e di solito si risolve in una posizione anteverted entro 14-16 settimane di gestazione . Nei casi di incarcerazione uterina c’è un fallimento dell’utero retroverso per diventare anteverted. Ciò può portare a morbilità e mortalità sia materna che fetale .

Case Report

Un’ostetrica a basso rischio ha condotto la cura primigravida, nella sua metà degli anni ‘ 20, con BMI normale frequentato per la scansione di anatomia di routine a 22 + 4 settimane. L’ecografista non è stato in grado di completare la scansione a causa della posizione fetale e ha notato una forma insolita dell’utero. La testa fetale, il viso, il cervello e la placenta non sono stati in grado di essere valutati completamente. Pertanto una ecografia consulente è stata organizzata ed eseguita a 23 + 0 settimane.

I risultati di quella scansione erano di un utero acutamente retroverso con la cervice sopra la testa fetale suggerendo che l’utero era incarcerato nel bacino. L’esame vaginale ha rivelato pienezza nella parete vaginale posteriore in linea con l’utero che si trova nella sacca di Douglas e una cervice anteriore molto alta dietro la sinfisi pubica.

La risonanza magnetica è stata richiesta e ha confermato un utero retroflesso con il punto di flessione di un terzo della cavità uterina a livello della giunzione lombo-sacrale materna. Il fondo uterino era nella sacca di Douglas con la testa fetale situata tra la vagina materna e il retto. Il feto aveva un’anatomia normale ad eccezione delle talipes bilaterali e la placenta era alta nella cavità uterina. Non sono stati osservati fibromi o altre cause per l’incarcerazione.

Dopo un’ampia consulenza, il paziente è stato sottoposto a una sostituzione manuale dell’utero a 24 settimane e 1 giorno di gestazione dopo la somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale. Il paziente è stato posto nella posizione laterale sinistra dopo l’inserimento di un anestetico spinale. Lo spostamento manuale è stato quindi eseguito dal chirurgo inserendo la mano stretta nella vagina e applicando una pressione continua sotto il fondo per 3 minuti. Si sentiva che l’utero si elevava e la cavità sacrale diventava vuota. L’ecografia è stata eseguita confermando una presentazione podalica, una normale attività cardiaca fetale e una normale posizione dell’utero. Un dispositivo di cuscino fetale e un pacchetto vaginale sono stati inseriti nella vagina e sono rimasti in situ per 24 ore. Atosiban è stato usato per la tocolisi durante tutta la procedura e ha continuato per 24 ore dopo l’intervento. Il paziente è stato dimesso a casa 3 giorni dopo la procedura senza preoccupazioni fetali/materne.

All’atto di una valutazione di ultrasuono di seguito dall’ostetrico consulente è stato pensato che ci fosse un’anomalia uterina nella forma di un utero bicornuate. È stata richiesta una risonanza magnetica di follow-up che ha mostrato un utero arcuato con setto muscolare di 6 cm che divide il fondo con un terzo della cavità a destra materna e 2 terzi a sinistra. La testa fetale è stata visualizzata nel fondo sinistro e il corpo fetale e gli arti nel fondo destro.

Il paziente ha avuto 2 ultrasuoni settimanali di valutazione fetale che hanno tutti mostrato una buona velocità di crescita entro i centili normali su un grafico di crescita personalizzato con volume normale del liquore e flusso diastolico finale presente sui doppler dell’arteria ombelicale.

La presentazione podalica persisteva quindi un taglio cesareo elettivo è stato eseguito a 39+3 settimane. Alla sezione cesarea l’utero è stato trovato per essere bicornuate, con la testa fetale estesa nel corno sinistro. L’operazione non è stata complicata e il paziente è stato dimesso a casa il giorno successivo.

Discussione

I pazienti con questa condizione possono presentarsi in diversi modi, incluso asintomaticamente come il nostro caso . I sintomi si riferiscono comunemente alla pressione sull’anatomia circostante dall’utero allargante: compreso pienezza pelvica, dolore pelvico o alla schiena, sintomi urinari e gastrointestinali . I sintomi urinari includono disuria, frequenza e ritenzione; i sintomi gastrointestinali includono pressione rettale, stitichezza e dolore addominale inferiore . All “esame clinico diversi segni classici possono essere suscitati tra cui un” altezza inferiore al previsto fundal per l “età gestazionale, una cervice spostato anteriormente, una massa liscia riempiendo la sacca di Douglas e un” angolazione anteriore della vagina . Il sospetto di un utero incarcerato dalla presentazione può essere confermato da ultrasuoni o risonanza magnetica.

Le complicanze materne riportate di un utero incarcerato includono ritenzione urinaria che raramente porta a ostruzione ureterica e insufficienza renale, ostruzione intestinale con necrosi associata e tromboembolia venosa . Le complicanze ostetriche comportano restrizione della crescita intrauterina, aborto spontaneo, natimortalità, oligoidramnios, travaglio pre-termine e un aumentato rischio di taglio cesareo di emergenza . La nostra paziente è stata completamente informata sui rischi di continuare la gravidanza senza subire una sostituzione manuale dell’utero e anche sui rischi associati a una sostituzione come parto pretermine, distacco, rottura uterina e di conseguenza un’isterectomia.

Una volta identificato un utero incarcerato, è importante che l’utero venga riportato precocemente alla normale posizione anatomica se non si risolve spontaneamente. Ci sono diverse opzioni per manipolare l’utero in una posizione anteriore . L’intervento prima della gestazione di 20 settimane può essere mediante riduzione passiva, riduzione manuale, riduzione colonscopica, riduzione laparoscopica e laparotomia . Idealmente i tentativi di riposizionare l’utero nella posizione anteverted dovrebbero essere intrapresi tra 14-20 settimane di gestazione, in quanto ciò è associato al maggior successo .

La riduzione manuale viene eseguita applicando una pressione digitale al fornice posteriore; l’anestesia generale aiuta la correzione della posizione uterina causando flaccidità e rilassamento nei muscoli pelvici e addominali, tuttavia questo caso mostra che la riduzione manuale può essere eseguita con successo in anestesia spinale senza complicazioni. I tentativi di correggere un utero incarcerato alla normale posizione anatomica dopo 15 settimane di gestazione sono associati ad un aumento del fallimento e la riduzione manuale raramente ha successo da 20 settimane di gestazione . Questo caso mostra che la riduzione manuale può essere effettuata con successo a 24 settimane con un buon esito fetale e materno, tuttavia è necessaria un’attenta pianificazione e un adeguato consenso informato.

Un approccio MDT è stato utilizzato durante la preparazione per la sostituzione manuale dell’utero in teatro. A causa delle complicazioni note associate alla sostituzione manuale, il team del teatro era composto da un anestesista consulente, un chirurgo colorettale consulente, un infermiere specialista colorettale, 5 ostetrici e ginecologi consulenti (di cui 1 con competenze avanzate in ecografia, 1 specialista in medicina feto-materna, 2 uroginaecologi). Tre casi di successo di rilascio uterino utilizzando sigmoidoscopia dopo 20 settimane di gestazione sono stati segnalati e aveva sostituzione manuale fallito questa era una seconda opzione di linea per il trattamento che era stato pianificato per in questo caso. La gestione della terza linea avrebbe incluso laparotomia e correzione chirurgica.

Un aumento dell’incidenza di uteri incarcerati è visto in diversi disturbi, tra cui aderenze pelviche da chirurgia, endometriosi, fibromi e malformazioni uterine congenite . Questa relazione caso era un utero incarcerato da un utero bicornuate che la diagnosi è stata fatta solo formalmente al taglio cesareo.

Se l’incarcerazione persiste verso il termine, il normale parto vaginale è controindicato e si raccomanda un taglio cesareo a 36 settimane di gestazione. Il taglio cesareo può essere molto complesso a causa della significativa distorsione dell’anatomia normale e si dovrebbe prendere in considerazione l’uso di un’incisione addominale sulla linea mediana. Un gruppo multidisciplinare dovrebbe essere coinvolto compreso i chirurghi urologici dovuto il potenziale per la lesione del tratto urinario. Il resto della gravidanza deve essere attentamente monitorato per complicazioni fetali e ostetriche come la restrizione della crescita fetale intrauterina (Tabella 1).

Conclusione

Un utero incarcerato è una rara complicanza ostetrica che se non rilevata e gestita può portare a una significativa morbilità materna e fetale e persino alla mortalità. È necessaria un’ampia pianificazione prima di eseguire una sostituzione manuale di un utero incarcerato per garantire che tutte le complicazioni siano anticipate e preparate in anticipo. Si consiglia un approccio multidisciplinare che includa altre specialità tra cui radiologi, anestesisti, neonatologi e chirurghi colorettali. Questo caso riporta mostra che la sostituzione manuale di un utero incarcerato può essere eseguita in sicurezza per 24 settimane sotto anestesia spinale con un buon esito ostetrico.

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