Tenofovir Alafenamide Fumarate: Un Nuovo Tenofovir Profarmaco per il Trattamento dell’Epatite Cronica B

Abstract

Tenofovir alafenamide fumarato (TAF), un nuovo derivato di tenofovir e un potenziale successore di tenofovir disoproxil fumarato (TDF), è stato approvato negli Stati Uniti e in Europa per il trattamento di adolescenti e adulti con infezione da epatite B cronica. TAF è formulato per fornire il metabolita attivo alle cellule bersaglio in modo più efficiente rispetto a TDF a dosi più basse, riducendo così l’esposizione sistemica a tenofovir. Nei pazienti con epatite cronica B, la TAF sembra essere efficace quanto la TDF, con minore tossicità ossea e renale. La TAF ha i potenziali vantaggi che non è richiesto un aggiustamento della dose nei pazienti con insufficienza renale e il monitoraggio può essere meno intenso a causa del migliore profilo di sicurezza. I risultati di 2 grandi studi randomizzati di fase 3 dopo 48 settimane di terapia hanno dimostrato che la TAF può essere una buona alternativa alla TDF per il trattamento dell’epatite cronica B. Resta da vedere se i benefici a breve termine osservati in questi studi di 48 settimane si tradurranno in miglioramenti nella salute ossea e renale nei pazienti trattati a lungo

L’infezione cronica da epatite B (CHB) è un grave problema di salute globale e una delle principali cause di malattia epatica cronica, cirrosi e carcinoma epatocellulare (HCC). È stato stimato che 250-350 milioni di individui sono positivi all’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), producendo una prevalenza mondiale del 3,6%, con una notevole variabilità geografica .

Gli individui che sviluppano CHB sono a rischio sostanziale di cirrosi, scompenso epatico e HCC, che affligge 15% -40% dei pazienti con CHB in assenza di trattamento efficace . A livello globale, l’HCC è la terza causa principale di decessi per cancro e il più alto carico di malattia si trova nelle regioni in cui il virus dell’epatite B (HBV) è endemico . Nel 2013, si stima che i decessi 686 000 fossero dovuti all’infezione da HBV e alle complicanze associate, collocandola tra le prime 20 cause di mortalità in tutto il mondo . Nonostante l’implementazione di programmi di vaccinazione HBV in molti paesi, nuovi casi di infezione da HBV sono ancora comuni, anche in aree a bassa prevalenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano >4 milioni di casi clinici acuti di infezione da HBV in tutto il mondo ogni anno .

Attualmente, ci sono 2 opzioni per il trattamento di CHB: interferoni e agenti antivirali orali. Di questi, il trattamento con agenti antivirali orali ha avuto più successo nel raggiungere la soppressione virale mantenuta nei pazienti con CHB, un effetto associato a una diminuzione delle complicanze a lungo termine . Due antivirali orali, entecavir (ETV) e tenofovir disoproxil fumarato (TDF), sono attualmente lo standard di cura dell’HBV a causa della loro elevata potenza antivirale e del rischio minimo o assente per lo sviluppo di ceppi HBV resistenti. Nei pazienti mai trattati con epatite B e antigene (HBeAg)–positivi e HBEAG-negativi con CHB, entrambi i farmaci raggiungono alti tassi di soppressione virale, ma in quelli precedentemente trattati con lamivudina, la terapia con ETV è stata associata allo sviluppo di resistenza e bassi tassi di soppressione virologica mantenuta . Sebbene entrambi i farmaci abbiano un profilo di sicurezza soddisfacente, uno studio di sicurezza a lungo termine è stato richiesto dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per ETV e l’uso di TDF è associato a nefrotossicità e riduzioni della densità minerale ossea (BMD) in alcuni pazienti. Pertanto, sono necessarie terapie alternative con elevata potenza antivirale, un’elevata barriera genetica alla resistenza e una migliore sicurezza e tollerabilità a lungo termine per ulteriori progressi nel trattamento della CHB. Tenofovir alafenamide fumarato (TAF) è un nuovo farmaco recentemente approvato dalla FDA e dall’Agenzia europea dei medicinali per questo scopo.

TAF è un profarmaco fosfonamidato di tenofovir, un analogo nucleotidico con limitata biodisponibilità orale che inibisce la trascrizione inversa dell’HBV e del virus dell’immunodeficienza umana di tipo 1 (HIV-1). TAF e TDF sono entrambi profarmaci di tenofovir che condividono lo stesso metabolita attivo intracellulare (tenofovir difosfato ) . TAF è più stabile nel plasma rispetto a TDF, fornisce livelli intracellulari più elevati del metabolita fosforilato attivo TFV-DP alle cellule bersaglio (epatociti infetti da HBV e cellule linfoidi infette da HIV) ed è associato a circa il 90% di tenofovir circolante inferiore rispetto a TDF a dosi terapeuticamente attive . Il metabolismo del TAF differisce da quello del TDF e offre il potenziale per un migliore profilo di sicurezza; cioè, meno effetti avversi sulla funzione renale e sulla BMD a causa della minore esposizione sistemica a tenofovir .

MECCANISMO D’AZIONE

Tenofovir alafenamide entra negli epatociti primari per diffusione passiva e dai trasportatori di captazione epatica OATP1B1 e OATP1B3, e viene quindi principalmente idrolizzato dalla carbossilesterasi 1 per formare tenofovir. Il tenofovir intracellulare viene successivamente fosforilato al metabolita farmacologicamente attivo TFV-DP. Questo metabolita è un debole inibitore delle DNA polimerasi dei mammiferi, tra cui la DNA polimerasi γ mitocondriale, e non vi è stata alcuna evidenza di tossicità mitocondriale in vitro sulla base di diversi saggi, tra cui l’analisi del DNA mitocondriale .

TAF è un potente inibitore della replicazione dell’HBV, che mostra un’attività in vitro paragonabile a quella del TDF, con un valore di concentrazione efficace mezzo massimo (EC50) di 18 nM. TAF esibisce anche una potente attività anti-HIV nelle cellule T linfoidi, nelle cellule mononucleate primarie del sangue periferico umano e nei macrofagi, con valori EC50 che vanno da 3 nM a 14 nM . In vitro, TAF ha mostrato un’eccellente attività anti-HBV contro tutti i ricombinanti resistenti a LAM e ETV e la maggior parte dei ricombinanti resistenti ADV, con variazioni medie dei valori EC50 di <di 2,0 volte rispetto al tipo wild .

TENOFOVIR ALAFENAMIDE FUMARATO IN PAZIENTI CON HIV

TAF è stato inizialmente valutato in pazienti con infezione da HIV-1. È stato coformulato con altri antiretrovirali per il trattamento della malattia da HIV, incluse nuove combinazioni a dose fissa. In 2 studi controllati, in doppio cieco, di fase 3, 1744 pazienti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) per ricevere compresse orali contenenti 150 mg di elvitegravir, 150 mg di cobicistat, 200 mg di emtricitabina e 10 mg di TAF (E/C/F/TAF) o 300 mg di TDF (E/C/F/TDF). I 2 trattamenti hanno mostrato un’efficacia simile alla settimana 48, ma l’incidenza di effetti avversi renali e ossei è stata significativamente inferiore nei pazienti trattati con E/C/F/TAF rispetto a quelli trattati con il regime contenente TDF . Riduzioni simili degli effetti renali e ossei dopo 48 settimane di trattamento sono state osservate in pazienti con infezione da HIV-1, precedentemente trattati, randomizzati a ricevere una terapia con F/TAF (n = 333) o E/C/F/TAF (n = 959), rispetto a quelli che ricevevano un regime contenente TDF .

STUDI CLINICI NELL ‘ EPATITE CRONICA B

Studi di fase iniziale

In uno studio di fase 1b, 51 pazienti non trattati con trattamento irrotico con infezione da CHB sono stati randomizzati (1:1:1:1:1) ricevere dosi diverse di TAF (8, 25, 40 o 120 mg) o TDF 300 mg per 28 giorni e valutate per sicurezza, risposta antivirale e farmacocinetica, con un follow-up fuori trattamento di 4 settimane . I gruppi erano generalmente ben abbinati (67% maschi, 57% asiatici, 53% HBeAg negativi, HBV DNA medio circa 6,0 log10 UI/mL) e presentavano genotipi di HBV riflettenti la popolazione generale. Nessuno dei partecipanti ha manifestato eventi avversi gravi o gravi (grado 3/4). In tutti i gruppi TAF, variazioni medie simili nell’HBV DNA sierico sono state riscontrate alla settimana 4 dello studio (-2,81, -2,55, -2,19 e -2.76 log10 UI / mL per i gruppi da 8, 25, 40 e 120 mg, rispettivamente), e questi erano anche comparabili ai valori di controllo TDF (-2,68 log10 UI/mL). Anche la cinetica del declino virale era simile tra i gruppi. La farmacocinetica della TAF è stata lineare e proporzionale alla dose; dosi ≤25 mg sono state associate a riduzioni ≥92% dell’area media di tenofovir sotto la curva rispetto a TDF 300 mg . Sulla base dell’entità del declino dell’HBV DNA, dell’esposizione sistemica a tenofovir e del profilo di sicurezza del farmaco osservato in questo studio, è stata selezionata una dose di TAF da 25 mg per l’uso in 2 studi di fase 3.

Studi di fase 3

Il programma di sviluppo clinico TAF per CHB comprende 2 studi di fase 3 in corso in pazienti con CHB HBeAg-negativi e HBEAG-positivi. Gli studi 2 hanno disegni simili. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale (2:1) a ricevere dosi orali una volta al giorno di TAF 25 mg o TDF 300 mg per 3 anni e sono invitati a partecipare a una fase in aperto con TAF fino all’anno 8 .

Studio in pazienti HBeAg-Negativi con CHB

È in corso uno studio randomizzato, in doppio cieco, di fase 3, di non inferiorità, che include pazienti con CHB HBeAg-negativi. In totale, 426 pazienti stratificati per concentrazione plasmatica di HBV DNA e precedente stato di trattamento sono stati assegnati in modo casuale (2:1) a ricevere dosi orali una volta al giorno di TAF 25 mg (n = 285) o TDF 300 mg (n = 141). I pazienti eleggibili erano almeno 18 anni di età e aveva plasma livelli di HBV DNA >20 000 UI/mL, livelli sierici di alanina aminotransferasi (ALT) livelli >60 U/L negli uomini o >38 U/L nelle donne, e la stima della clearance della creatinina ≥50 mL/minuto (Cockcroft-Gault metodo) .

L’endpoint primario di non inferiorità di TAF a TDF era basato sulla percentuale di pazienti con HBV DNA plasmatico<29 UI / mL alla settimana 48, che è stata raggiunta nel 94% dei pazienti nel braccio TAF e nel 93% nel braccio TDF (la differenza nelle percentuali aggiustate dallo strato basale era dell ‘ 1,8%; intervallo di confidenza del 95%, da -3,6% a 7,2%). Inoltre, la percentuale di pazienti con HBV DNA <29 IU/mL alla settimana 48 non differiscono statisticamente tra TAF e TDF trattamento in tutti i principali sottogruppo valutazioni, quali l’età (<50 anni vs ≥50 anni), di sesso, di razza (Asiatici vs non-Asiatici), baseline livello di HBV DNA (<7 log10 IU/mL vs ≥7 log10 IU/mL), il trattamento è stato (esperienza di trattamento vs trattamento-ingenuo), regione (Est Asia, Europa, Nord America, altri), HBV genotipo, o di base dei livelli di transaminasi (≤ vs > il limite superiore del normale secondo l’intervallo di normalità del laboratorio centrale, definito come ALT ≤43 U/L per gli uomini e ≤34 U/L per le donne di età <69 anni e ≤35 U/L per gli uomini e ≤32 U/L per le donne di età ≥69 anni).

Per quanto riguarda la risposta biochimica, una percentuale costantemente più alta di pazienti ha raggiunto la normalizzazione delle ALT in base a criteri di laboratorio centrali per 48 settimane nel gruppo TAF rispetto al gruppo TDF (83,1% vs 75,2%, rispettivamente; P = .076) . Quando i pazienti sono stati valutati utilizzando i criteri dell’American Association for the Study of Epat Diseases (AASLD) (ULN ≤30 U/L per gli uomini e ≤19 U/L per le donne) (livelli di ALT) (2), la percentuale con ALT normalizzata alla settimana 48 era significativamente più alta nel gruppo TAF (49,6%) rispetto a quelli che ricevevano TDF (31,9%) (P < .001). I dati relativi all’efficacia e alla sicurezza di TAF vs TDF nei pazienti HBeAg-negativi e positivi sono riassunti nella Tabella 1.

Nessuno dei pazienti di entrambi i gruppi di trattamento ha riportato una perdita di HBsAg alla settimana 48. Lo studio è in corso e i risultati della risposta virologica sono stati mantenuti alla settimana 72.

Studio in pazienti HBeAg-Positivi con CHB

È in corso uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, non inferiorità, internazionale, multicentrico in pazienti HBEAG-positivi. In totale, 873 pazienti sono stati assegnati in modo casuale (2:1) a ricevere 25 mg TAF (n = 581) o 300 mg TDF (n = 292). La randomizzazione è stata stratificata dal livello plasmatico di HBV DNA (<8 log10 UI/mL vs ≥8 log10 UI/mL) e dallo stato del trattamento antivirale orale (naive al trattamento vs precedente al trattamento) allo screening .

L’endpoint primario, il livello di HBV DNA<29 UI / mL alla settimana 48, è stato raggiunto in 371 (64%) pazienti trattati con TAF e 195 (67%) pazienti trattati con TDF (differenza aggiustata, -3,6%; 95% CI, da -9,8 a 2,6; P = .25), che ha mostrato non inferiorità tra i 2 trattamenti . Inoltre, la percentuale di pazienti che ricevono TAF o TDF con HBV DNA <29 UI/mL non ha mostrato differenze significative in tutti i principali sottogruppo valutazioni, quali l’età (<50 anni vs ≥50 anni), di sesso, di razza (Asiatici vs non-Asiatici), baseline livello di HBV DNA (<8 log10 IU/mL vs ≥8 log10 IU/mL), il trattamento è stato (esperienza di trattamento vs trattamento-ingenuo), regione (Est Asia, Europa, Nord America, altri), HBV genotipo, o di base dei livelli di transaminasi (≤ULN vs >ULN secondo il laboratorio centrale gamma normale). In modo simile a quello che si è verificato nello studio HBeAg-negativo, una percentuale più elevata di pazienti ha raggiunto la normalizzazione delle ALT alla settimana 48 nel gruppo TAF rispetto al gruppo TDF secondo i criteri di laboratorio centrali (71,5% vs 66,8%; P = .18) e i criteri AASLD (ULN ≤30 U / L per i maschi e ≤19 U / L per le femmine: TAF 44,9%, TDF 36,2%; P = .014) . I pazienti con ALT elevati alla settimana 48 avevano una maggiore prevalenza di sovrappeso (45% vs 29%; P < .001), ipertensione (15% vs 10%; P = .007), dislipidemia (11% vs 6%; P = .003), e diabete (8% vs 5%; P = .062) rispetto a quelli con ALT normale. In un’analisi multivariata, trattamento TAF (odds ratio, 0,60; 95% CI, .44–.82; P = .002) e soppressione virologica (OR, 0,33; IC al 95%,.22–.49; P <.001) sono stati associati a una minore probabilità di aumento delle ALT alla settimana 48. Ulteriori predittori indipendenti di aumento delle ALT includevano sesso femminile, indice di massa corporea più alto, diabete, cirrosi e ALT basali più bassi, suggerendo che i pazienti con fattori di rischio metabolici hanno meno probabilità di normalizzare le ALT, che potrebbero verificarsi a causa della sottostante steatosi epatica .

Settantotto (14%) e 34 (12%) pazienti nei gruppi TAF e TDF, rispettivamente, hanno manifestato perdita di HBeAg, e 58 (10,3%) e 23 (8,1%) pazienti hanno manifestato sieroconversione ad anti-HBe alla settimana 48. Solo 4 pazienti (0,7%) nel gruppo TAF e 1 (0,3%) nel gruppo TDF hanno riportato una perdita di HBsAg.

In un’analisi integrata dei 2 studi, 24 pazienti (2,8%) che ricevevano TAF e 14 (3,2%) che ricevevano TDF si sono qualificati per lo studio della resistenza a tenofovir mediante analisi di sequenza basata sulla popolazione. Nessuna sostituzione aminoacidica HBV pol/RT associata a resistenza a tenofovir è stata rilevata in entrambi i gruppi di trattamento durante 48 settimane di studio .

Sicurezza

Il risultato più importante di questi studi è stato il profilo di sicurezza dei farmaci, in particolare la sicurezza ossea e renale. Da questo punto di vista, i 2 studi registrazionali di fase 3 hanno dimostrato una superiorità del TAF rispetto al trattamento con TDF in base ai parametri renali e ossei. Differenze significative tra i gruppi sono state osservate nei risultati di laboratorio che riflettono la funzionalità renale e la BMD in entrambi i gruppi di pazienti alla settimana 48 .

Sicurezza renale

Non ci sono stati casi di tubulopatia renale prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi) o insufficienza renale in entrambi i gruppi di trattamento. Nessuno dei partecipanti ha manifestato un grave evento avverso renale o un evento che ha portato alla sospensione dei farmaci in studio durante le prime 48 settimane. Le diminuzioni della velocità di filtrazione glomerulare stimata hanno mostrato differenze significative tra i gruppi trattati con TAF e TDF in entrambi gli studi: -0,6 mL / minuto vs -5,4 mL/minuto nei pazienti HBeAg-positivi (P < .0001), -1.8 mL/minuto vs -4.8 ml / minuto in pazienti HBeAg-negativi (P = .004). I 2 gruppi di trattamento hanno mostrato simili variazioni medie della creatinina sierica nei pazienti HBeAg-positivi (0,01 mg / dL nel gruppo TAF vs 0,03 mg / dL nel gruppo TDF; P=.02) e nei pazienti HBeAg-negativi (0,01 mg / dL vs 0,02 mg / dL; P = .32). Una percentuale simile di partecipanti in ciascun gruppo di trattamento ha avuto almeno 1 evento di proteinuria classificato registrato dall’astina di livello durante lo studio (TAF: 24,7% pazienti; TDF: 21,4% pazienti; P = .26), la maggior parte dei quali erano di grado 1 .

Una differenza significativa tra i 2 gruppi di trattamento alla settimana 48 è stata riscontrata nelle variazioni percentuali mediane rispetto al basale di uno dei marcatori quantitativi di proteinuria—il rapporto proteina / creatinina urinaria (UPCR). La variazione percentuale mediana dell ‘ UPCR è stata di 6,0 mg / g nel gruppo TAF e di 16,5 mg/g nel gruppo TDF (P = .010). Sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa, la variazione percentuale mediana dal basale nel rapporto tra albumina urinaria e creatinina era inferiore nel gruppo TAF rispetto al gruppo TDF.

Data la specificità nota della nefrotossicità di tenofovir per le cellule dei tubuli prossimali, le variazioni della proteinuria tubulare sono state valutate utilizzando il rapporto tra proteina legante il retinolo urinario e creatinina e il rapporto β-2-microglobulina e creatinina. Le variazioni percentuali mediane rispetto al basale in questi parametri sono state minori nel gruppo TAF rispetto al gruppo TDF (P < .001 per le differenze tra i 2 gruppi alla settimana 48).

SICUREZZA OSSEA

Nei pazienti trattati con TDF sono state osservate diminuzioni della BMD e difetti di mineralizzazione; pertanto, la sicurezza ossea è stata valutata negli studi TAF di fase 3. L ‘ incidenza di eventi di frattura è stata bassa in entrambi gli studi (TAF: 0,7% e TDF: 0,2%; P = .44). Sei delle 7 fratture registrate sono state associate a traumi e tutte le fratture sono state considerate non correlate ai farmaci in studio. C’è stata una percentuale significativamente maggiore di diminuzione della BMD nei pazienti trattati con TDF rispetto a quelli trattati con TAF all’anca (-0,10% vs 1,72% nei pazienti HBeAg-positivi, P < .0001; e -0,29% vs -2,16% nei pazienti HBeAg-negativi, P <.0001) e alla colonna vertebrale (-0.42% vs -2,29% nei pazienti HBeAg-positivi e -0,88% vs -2,51% nei pazienti HBEAG-negativi). Inoltre, una percentuale inferiore di pazienti con TAF ha avuto una diminuzione >del 3% della BMD dell’anca rispetto ai pazienti con TDF (8,4% vs 26,7%, rispettivamente). Allo stesso modo, una percentuale inferiore di pazienti nel gruppo TAF ha avuto una diminuzione >del 3% della BMD della colonna vertebrale rispetto al gruppo TDF (19,5% vs 38,1%, rispettivamente) . Dati aggiuntivi nei biomarcatori del turnover osseo (ad esempio, sequenza di collagene di tipo C) e formazione ossea (ad esempio, procollagene di tipo 1 propeptide N-terminale e fosfatasi alcalina specifica per l’osso) suggeriscono effetti sistemici meno marcati con il trattamento TAF rispetto a TDF .

Gli studi sono in corso e confronteranno la sicurezza di TAF vs TDF per 3 anni. Tuttavia, è ancora troppo presto per valutare l’impatto di questi cambiamenti sui risultati clinici dei pazienti; è necessario un follow-up più lungo per formulare raccomandazioni cliniche. Se i risultati di efficacia e sicurezza sono confermati con una terapia più lunga, TAF sarà un’opzione di prima linea. Nel frattempo, TAF potrebbe essere particolarmente utile nella popolazione che invecchia, nei pazienti con comorbidità importanti e in quelli con insufficienza renale o in emodialisi .

Rispetto ad altri agenti antiretrovirali, la somministrazione di TDF è stata associata a livelli più bassi di lipoproteine dirette a bassa densità (LDL) a digiuno e a livelli più elevati di lipoproteine ad alta densità (HDL) a digiuno, e questo effetto è generalmente correlato ai livelli plasmatici di tenofovir . Coerentemente con la più bassa concentrazione plasmatica di tenofovir associata a TAF, le concentrazioni lipidiche a digiuno sono rimaste relativamente stabili fino alla settimana 48 nel gruppo trattato con TAF, mentre la somministrazione di TDF ha determinato l’atteso effetto ipolipemizzante, con diminuzioni rispetto al basale. Nel complesso, le variazioni dei valori mediani di colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL e trigliceridi nel gruppo TAF non erano clinicamente rilevanti.

In sintesi, TAF ha un profilo di sicurezza più favorevole rispetto a TDF: I parametri avversi di laboratorio osseo e renale sono stati significativamente meno marcati con il trattamento con TAF rispetto a quelli osservati con il trattamento con TDF dopo 48 settimane.

AGGIUSTAMENTO DELLA DOSE

TAF non è richiesto un aggiustamento della dose in pazienti di età ≥65 anni, pazienti con insufficienza epatica, pazienti con insufficienza renale e clearance della creatinina stimata (CrCl) ≥15 ml/minuto, o pazienti in emodialisi con CrCl<15 mL / minuto. TAF deve essere somministrato dopo il completamento dell’emodialisi nei pazienti sottoposti a questo trattamento. Non possono essere fornite raccomandazioni posologiche per i pazienti con CrCl < 15 mL / minuto che non sono sottoposti a emodialisi.

La sicurezza e l’efficacia di TAF non sono ancora state stabilite nei pazienti con infezione da HBV con malattia epatica scompensata o punteggio Child-Pugh>9 (classe Child-Pugh C), o nei bambini< di 12 anni di età.

COSTI

Il costo del farmaco può essere preso in considerazione quando ETV e TDF diventano generici. TAF negli Stati Uniti è stato approvato con un prezzo simile a TDF. In Europa, non c’è ancora prezzo. La maggior parte dei pazienti con infezione da HBV richiede una terapia per tutta la vita e quindi il costo dei farmaci sarebbe un problema importante.

In sintesi, TAF è un nuovo farmaco approvato per il trattamento di adulti e adolescenti con epatite cronica B. L’efficacia di TAF è simile a quella di TDF e TAF è associata a un migliore profilo di sicurezza renale e ossea. Presi insieme, tutti questi dati supportano l’uso di TAF per i pazienti come sostituto di TDF. Tuttavia, sono necessari risultati di follow-up più lunghi sulla sicurezza.

Note

Supplemento sponsorizzazione. Questo lavoro fa parte di un supplemento sponsorizzato dal Centro di ricerca sull’epatite presso il National Taiwan University Hospital.

Potenziali conflitti di interesse. M. B., M. R.-B. e R. E. hanno ricevuto sovvenzioni da Galaad. Tutti gli autori hanno presentato il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interesse. I conflitti che gli editori considerano rilevanti per il contenuto del manoscritto sono stati divulgati.