BATTERIE di SCREENING
In precedenza, nella discussione delle batterie di test come l’HRNB contro approcci flessibili e focalizzati sulla capacità alla neuropsicologia, è stata sollevata la questione dello screening o delle batterie di base. Come notato, Bauer (1994) ha raccomandato lo sviluppo di più batterie fisse, a seconda della popolazione valutata. In precedenza, Benton (1992) raccomandava lo sviluppo di una batteria principale di test neuropsicologici che potevano essere somministrati in un’ora o meno. Successivamente, Parsons (1993a), come Presidente della Divisione 40 (la divisione di neuropsicologia dell’APA), ha invitato l’input dei membri per quanto riguarda lo sviluppo di una batteria di test core da 1 l/2 a 2 ore. A causa di una risposta principalmente negativa, ulteriori indagini sullo sviluppo di una batteria principale sono state abbandonate (Parsons, 1993b).
Da questo momento, la pratica della psicologia clinica in generale e della neuropsicologia in particolare, è stata sottoposta a una significativa pressione economica dall’impatto delle società di managed care sul rimborso dei servizi. In un recente sondaggio, Sweet, Westergaard e Moberg (1995) hanno rilevato che il 64% degli intervistati ritiene che la riforma sanitaria nazionale ridurrebbe i tempi di valutazione dei pazienti. Quindi, sembra opportuno riconsiderare le precedenti raccomandazioni di Benton e Parson per lo sviluppo di una batteria principale.
Una delle maggiori preoccupazioni per quanto riguarda la creazione di una batteria di base è che i medici saranno “costretti” dalle compagnie assicurative a somministrare un insieme limitato di procedure a ciascun paziente e non ci sarà un esame insufficiente della complessità delle funzioni cerebrali; tuttavia, è abbastanza possibile stabilire una batteria di base che sia flessibile e adattabile alle esigenze del paziente sviluppando linee guida statistiche e psicometriche basate su un’integrazione dell’approccio a batteria multipla “screening”, “popolazione specifica” e “dominio specifico” di Bauer, con quello che definisce un approccio “a più livelli” (descritto anche come una batteria a gradini da Tarter ed Edwards, 1986). Ad esempio, in un paziente con una storia di ictus nell’emisfero sinistro, si è già avvisati di una necessità specifica della popolazione per lo screening delle capacità linguistiche e sensomotorie. Se questo paziente ottiene punteggi superiori alla media sulle misure di screening della fluidità semantica e fonemica e sulla denominazione del confronto visivo, potrebbe non essere necessario un esame di afasia più completo e “specifico del dominio”. Allo stesso modo, se il paziente ha dimostrato capacità motorie fine della mano dominante da medie a superiori alla media sul Pegboard scanalato e normali prestazioni della mano dominante sul test di percezione della forma tattile Benton, potrebbe non essere richiesto alcun ulteriore test del motore manuale di base e delle funzioni tattili manuali.
Diverse indagini recenti sono pertinenti alla creazione di una batteria centrale. La meta-analisi di Chouinard e Braun (1993), contrastava la sensibilità relativa di varie procedure neuropsicologiche nei casi di disfunzione cerebrale diffusa. Diversi ricercatori hanno dimostrato che il WAIS-R può essere ridotto dagli undici subtest originali a sette o meno, con una perdita poco apprezzabile in informazioni diagnostiche o descrittive (Paolo & Ryan, 1993; Smith et al., 1994; Ward, 1990). La ricerca di Sherer e colleghi (1994), che dimostra la sensibilità equivalente dei sottotest WAIS-R all’HRNB nel rilevare la disfunzione cerebrale, e recenti analisi fattoriali di batterie di test complessi (Tabelle 12.1, 12.2) suggeriscono un modello per lo sviluppo di una batteria neuropsicologica di base.
Una batteria di base dovrebbe coprire i domini di base delineati nel capitolo corrente, nonché da altri autori(ad es., Chouinard& Braun, 1993; Lezak, 1995;), tra cui linguaggio, percettivo / spaziale, sensomotorio, attenzione, memoria verbale e visiva, e capacità intellettuali e di problem solving. Inoltre, dovrebbero essere inclusi test multifattoriali come WAIS-R Digit Symbol o Trailmaking B, che sono sensibili (cioè, alla presenza di compromissione), ma non necessariamente specifici (cioè, su quale di diverse funzioni cognitive potrebbe essere compromessa). Lo sviluppo iniziale richiederebbe un campionamento eccessivo di ciascun dominio (ad es., per la memoria verbale, tra cui diversi compiti supraspan list-learning come il CVLT, AVLT, Reminding selettivo, accoppiato-associare l’apprendimento, richiamo prosa, e la memoria di riconoscimento verbale).
Una popolazione di pazienti ideale per lo sviluppo del test sarebbe costituita da pazienti che hanno subito un trauma cranico chiuso da moderato a grave. Questa popolazione comprenderebbe sia la funzione diffusa del sistema nervoso centrale che i casi di lesioni focali sovrapposte al danno diffuso. Questa popolazione avrebbe anche conosciuto marcatori biologici di gravità (Glasgow Coma Scale; durata dell’amnesia post-traumatica) che può essere correlata con le prestazioni del test (cfr., Dikmen et al., 1995). I sottogruppi possono essere formati da campioni subacuti e cronici e pazienti con e senza lesioni di massa.
La batteria over-inclusive verrebbe somministrata ai gruppi di pazienti subacuti e cronici. Validità potrebbe essere stabilita in una varietà di mode. La validità del costrutto sarebbe stabilita attraverso l’analisi fattoriale. Criterio di validità potrebbe essere stabilito attraverso la dimostrazione di associazioni di test di performance con l’ammissione iniziale Glasgow Coma scale di valori, e valutando l’associazione di diversi test con relativerating scale come il Comportamento Cognitivo Scale di Valutazione (CBRS) (Williams, 1987), e/o di sé, per la famiglia e scale di valutazione come il MAC-S o MAC-F (Truffatore & Larrabee, 1990, 1992; Feher et al., 1994). La validità discriminante potrebbe essere valutata confrontando le prestazioni del paziente rispetto al soggetto di controllo sui diversi compiti. Si esaminerebbe anche la coerenza interna e l’affidabilità del test-retest.
La procedura di cui sopra si tradurrebbe idealmente nell’identificazione delle misure più valide e affidabili di ciascuna delle principali aree neurocomportamentali. I test potrebbero essere classificati in base alle dimensioni e alla purezza dei carichi di fattori, alla sensibilità alla gravità del trauma, alla validità ecologica (previsione per valutazioni relative) e all’affidabilità. Alcuni domini intrinsecamente meno affidabili come l’elaborazione dell’attenzione/informazione possono richiedere due misure.
Contemporaneamente, i subtest delle batterie “specifiche del dominio” potrebbero essere confrontati direttamente nelle popolazioni di pazienti con CVA dell’emisfero sinistro e destro. Quindi, l’esame di afasia multilingue, l’esame di afasia diagnostico di Boston e i subtest della batteria di afasia occidentale potrebbero essere confrontati direttamente per quanto riguarda le rispettive sensibilità alla compromissione della lingua nel lefthemisphere CVA. La discriminazione forma visiva Benton, riconoscimento facciale, Orientamento della linea, e 3-dimensionale Praxis Test di costruzione potrebbe essere confrontato con misure come il test organizzativo visivo Hooper, la batteria Boston parietale Fobe, e le figure Gollin come sensibilità nell’emisfero destro CVA. Sia i pazienti con CVA dell’emisfero sinistro che destro sarebbero stati somministrati più misure di funzione motoria e tattile, con determinazione delle misure più sensibili. Le analisi fattoriali potrebbero essere condotte sulle prestazioni di queste batterie specifiche del dominio. L’analisi del cluster potrebbe anche essere condotta su modelli di prestazioni all’interno di ciascun sottogruppo, seguita dall’analisi della funzione discriminante per identificare i compiti che contribuiscono maggiormente alla definizione del cluster (cf, Larrabee e Crook, 1989). Di ulteriore interesse sarebbe l’analisi dei compiti spaziali / percettivi che meglio discriminano i pazienti con CVA sinistra e destra, data la nota associazione del deficit di comprensione afasica con le prestazioni sui test “non verbali”, per stabilire quale di queste procedure era meno probabile che fosse fallita dai pazienti con CVA dell’emisfero sinistro.
I test specifici del dominio stabiliti come i più sensibili e con la migliore validità del costrutto nei gruppi CVA potrebbero quindi essere somministrati con le procedure fondamentali stabilite nel campione di trauma cranico per esplorare le interrelazioni e le contingenze delle prestazioni. Quindi, si potrebbe determinare che un paziente CVA di sinistra con il normale vocabolario WAIS-R e la denominazione Boston non avrebbe bisogno di essere valutato ulteriormente per la compromissione della lingua e lo stesso paziente che ha un normale design a blocchi non dovrebbe essere somministrato Orientamento della linea.
Infine, le contingenze delle prestazioni sulla batteria principale potrebbero essere esaminate nella probabile demenza di tipo Alzheimer. Ad esempio, supponiamo che lo studio corebattery abbia identificato il RAVLT come il test di apprendimento sovraspan più appropriato rispetto al CVLT e al Richiamo selettivo. Inoltre, assumere una misura di apprendimento associato accoppiato e il punteggio di memoria di riconoscimento parola Warrington anche caricato sul fattore di memoria verbale, ma non erano così sensibili alla compromissione come il RAVLT. Queste contingenze potrebbero essere valutate nel gruppo Alzheimer, in modo tale che se il RAVLT fosse fallito, sarebbe necessario esplorare in aggiunta, l’apprendimento associato accoppiato e la memoria di riconoscimento delle parole. Se un certo livello di memoria di riconoscimento fosse necessario per un possibile successo su RAVLT o sull’apprendimento associato accoppiato, alla rivalutazione di un anno dopo, il test di memoria di riconoscimento da solo avrebbe bisogno di essere somministrato, se questo livello critico non fosse superato. Una volta che le prestazioni hanno raggiunto un certo piano sulla memoria di riconoscimento, non ci sarebbe alcun ulteriore esame della memoria sul follow-up futuro del paziente.
La discussione di cui sopra suggerisce un approccio per lo sviluppo di un esame di base, in tre gruppi di pazienti più frequentemente visti per la valutazione neuropsicologica. La batteria principale risultante non porrebbe limitazioni inutilmente restrittive sulla valutazione di un particolare paziente. Per i medici che impiegano un approccio a batteria fissa come HRNB o LNNB, o batterie specifiche del dominio come WMS-R, il fallimento dei test secondari dell’esame di base giustificherebbe la somministrazione della batteria più completa. Per i medici che utilizzano un approccio individualizzato, una valutazione aggiuntiva può anche essere giustificata sulla base di modelli di prestazioni sui test secondari della batteria principale. Si supponga che, oltre al RAVLT, la batteria nucleo contiene controllato associazione parola orale, il Pegboard scanalato, Trailmaking B, il PASAT, Rey-Osterrieth Complex Figure Test (CFT), WAIS-R Disegno a blocchi e simbolo cifra. Il paziente ferito alla testa che fallisce RAVLT avrebbe anche bisogno di essere esaminato sulle misure di memoria verbale meno sensibili per esplorare completamente le loro difficoltà di apprendimento verbale. Al contrario, il paziente che esegue normalmente su COWA, scanalato Peg-board, Trailmaking B, PASAT, RAVLT, CFT, Block Design, e il simbolo della cifra, non avrebbe bisogno di esplorazione più dettagliata di altro linguaggio, percettivo, sensomotorio, attenzione, memoria, o capacità intellettuali e di problem-solving.