Da: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, California
servizio di assistenza Sanitaria piani concessa in licenza sotto la Knox-Keene Health Care Service Plan Act del 1975, come modificato (il “Knox-Keene Act”) sono classificati come servizio completo o sanitario specializzato piani di servizio. Una licenza full-service viene rilasciata a un’entità che fornisce, come minimo, sei servizi sanitari di base (ad es., servizi medici, servizi ospedalieri ospedalieri, servizi sanitari domiciliari, ecc.). Esempi di piani di assistenza sanitaria a servizio completo includono Kaiser e HealthNet. Una licenza specializzata viene rilasciata a un’entità che fornisce servizi di assistenza sanitaria in una singola area come dentale, visione o salute mentale. Uno di questi esempi è Vision Service Plan (VSP)
Anche se, non è chiaro dal Knox-Keene Act o dai regolamenti emessi dal Department of Managed Health Care (il “DMHC”), esiste una sottocategoria: una licenza Knox-Keene limitata (full-service o specializzata). Un licenziatario limitato è “limitato” al fornitore che contrae e non è autorizzato a stipulare contratti direttamente con gruppi e individui di datori di lavoro. Ciò significa che il licenziatario non crea i propri prodotti né partecipa al marketing. Invece, l’entità subappalta con altri piani di servizio sanitario o contratti direttamente con i pagatori governativi ,come Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS, in cui i prodotti sono già stati sviluppati.
Naturalmente, alcune informazioni supplementari per l’applicazione (chiamato un “exhibit”) non si applica al licenziatario limitato e non è richiesto nel deposito del licenziatario. Ciò include mostre relative al marketing e ai contratti di gruppo e individuali. I requisiti della mostra si discostano ulteriormente a seconda del tipo di prodotto offerto: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) o commerciale.
Generalmente, il processo di applicazione per una licenza limitata richiede ancora una revisione abbastanza approfondita dell’adeguatezza della rete, della qualità dei processi di cura, delle procedure di reclamo e così via. Questo è il caso sia delle offerte Medi-Cal che commerciali perché la regolamentazione dei prodotti Medi-Cal (Medicaid) e commerciali è ampiamente lasciata agli Stati. Poiché la regolamentazione di Medicare è una funzione del governo federale (CMS), il DMHC è limitato nella sua revisione dei prodotti Medicare. Di conseguenza, il DMHC trascorrerà la maggior parte del suo tempo a esaminare la redditività finanziaria del richiedente anziché una revisione più esaustiva che includerebbe l’adeguatezza della rete e la qualità dei processi di assistenza.
Naturalmente, in una certa misura, le mostre che il DMHC richiederebbe in un dato deposito possono cambiare in base allo stato attuale della legge. Nella misura in cui si possono avere domande, non esitate a contattare me stesso o il mio collega, Michael G. Polis.
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