Tosse * 4: Tosse nell’asma e nella bronchite eosinofila / torace

TOSSE ASSOCIATA AD ASMA

Numerosi studi prospettici hanno dimostrato che l’asma è una delle eziologie più comuni della tosse cronica (24-29%) nei non fumatori adulti.3-5 In un sottogruppo di asmatici, la tosse può essere il sintomo predominante o unico.6 Questa condizione è indicata come tosse variante asma (CVA).

La diagnosi di CVA presenta spesso una sfida poiché l’esame fisico e i test spirometrici possono essere del tutto normali. Fino al 50% dei pazienti con CVA ha associato EB, con il grado di eosinofilia simile a quello di altri asmatici.1 La dimostrazione di iperresponsività bronchiale da parte di methacholine inhalation challenge supporta la presenza di CVA, ma la diagnosi è confermata solo dopo la risoluzione della tosse con un trattamento specifico anti-asma.7 Sebbene la tosse dovuta all’EB risponda tipicamente alla terapia steroidea inalata, 1 l’iperresponsività bronchiale è assente.

In generale, l’approccio terapeutico alla CVA è simile a quello dell’asma tipico. Il miglioramento sintomatico è spesso notato dopo 1 settimana di trattamento con broncodilatatore inalato, ma la completa risoluzione della tosse può richiedere l’aggiunta di corticosteroidi inalatori per un massimo di 8 settimane.7

Alcuni pazienti possono subire una paradossale esacerbazione della tosse con l’uso di steroidi inalati, probabilmente a causa di un costituente dell’aerosol. L’evento più comune di tosse con beclometasone dipropionato che con triamcinolone acetonide, per esempio, è pensato per essere dovuto ad un componente del disperdente nel primo.8 La possibilità di tosse indotta da steroidi per via inalatoria, così come l’uso improprio del dispositivo inalatore, deve essere esclusa prima dell’escalation del trattamento.

Per la tosse grave o che risponde solo parzialmente agli steroidi inalati, uno studio diagnostico terapeutico con corticosteroidi orali (prednisone 40 mg o equivalente al giorno per 1 settimana) da solo o seguito da trattamento inalato9 ha avuto successo.

I rapporti aneddotici inizialmente hanno suggerito che gli antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRAs) possono essere particolarmente efficaci nel trattamento della tosse asmatica.10,11 Successivamente, uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha dimostrato che LTRA zafirlukast migliora la tosse e sopprime la sensibilità del riflesso della tosse alla capsaicina inalata in pazienti con CVA, incluso un sottogruppo la cui tosse era stata refrattaria agli steroidi inalati.12 La capacità di zafirlukast di inibire la tosse che era stata resistente ai broncodilatatori e agli steroidi inalati suggerisce che gli LTRAS possono modulare più efficacemente l’ambiente infiammatorio dei recettori afferenti della tosse che risiedono all’interno dell’epitelio delle vie aeree nei pazienti con CVA. I meccanismi con cui si verifica questo effetto antitosse rimangono da chiarire.

Chiaramente, gli LTRAs si sono guadagnati un posto nel nostro armamentario terapeutico contro il CVA. Se questi nuovi agenti dovrebbero sostituire o semplicemente integrare steroidi per via inalatoria non è chiaro in questo momento. Il problema è la scarsità di informazioni sugli effetti a lungo termine degli LTRAS contro l’infiammazione asmatica cronica e il conseguente rimodellamento della parete delle vie aeree. L’ispessimento dello strato subepiteliale è stato dimostrato nella CVA, anche se in misura minore rispetto all’asma tipico.13 La terapia antinfiammatoria cronica sembrerebbe quindi essere indicata per i pazienti con CVA, ma non è noto se la monoterapia con LTRAs sia sufficiente a prevenire la progressione del rimodellamento delle vie aeree in questo contesto. Sono necessari studi clinici prospettici per definire il ruolo degli LTRAs nel trattamento cronico della CVA. Un approccio graduale al trattamento della CVA è mostrato nel riquadro 1.

Dati recenti supportano il concetto che i pazienti con CVA comprendono un sottogruppo molto distinto, piuttosto che essere semplicemente asmatici che tossiscono. Ad esempio, i soggetti con CVA hanno una maggiore sensibilità al riflesso della tosse alla capsaicina inalata, mentre gli asmatici tipici non differiscono dai volontari sani in termini di tosse indotta sperimentalmente.12 È interessante notare che, nonostante abbia aumentato la sensibilità alla tosse, i pazienti con CVA hanno un grado minore di iperresponsività bronchiale alla metacolina rispetto a quelli con la tipica forma di asma.12,14,15 Queste osservazioni sono un’eccellente illustrazione del concetto che tosse e broncocostrizione sono entità separate, controllate da distinti percorsi neurali afferenti.16