Trattamento con botox della lombalgia cronica refrattaria

Gli studi indicano che un protocollo di trattamento specifico che utilizza la neurotossina botulinica A può fornire una riduzione sostenuta della lombalgia cronica refrattaria per circa il 50% di tali pazienti.

La lombalgia è la seconda causa di visite mediche negli Stati Uniti, seconda solo alle infezioni del tratto respiratorio.1 La lombalgia cronica è un importante problema di salute che sfida il medico praticante più che mai, soprattutto dopo il recente ritiro di diversi inibitori della Cox 2 dal mercato a causa di effetti collaterali inaccettabili.

In questo articolo, l’autore discute l’esperienza con la tossina botulinica A (Botox-Allergan Inc) nel trattamento della lombalgia cronica e refrattaria. Due studi, descritti di seguito, indicano sollievo dal dolore nel 50% dei pazienti trattati con questo protocollo. Il protocollo di trattamento è descritto in dettaglio seguendo i risultati dello studio.

I seguenti due studi sono solo studi prospettici che hanno valutato l’effetto della Tossina Botulinica di Una cronica refrattaria low back pain:

Uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco studio2

Tra gli anni 1998 e 2000, l’autore ha condotto uno studio randomizzato, controllato con placebo in doppio cieco studio in 31 pazienti adulti con epatite cronica (>sei mesi), unilaterale bassa dolore alla schiena. Questo studio è stato condotto sulla base di osservazioni umane riportate e dati sugli animali che indicavano un effetto analgesico per Botox. In particolare, diversi studi randomizzati e in cieco su soggetti umani avevano dimostrato che l’iniezione di Botox nei muscoli del collo riduceva significativamente il dolore al collo.3-5 Recenti dati sugli animali hanno anche suggerito una varietà di funzioni analgesiche per Botox, tra cui:

1. riduzione dello spasmo muscolare a causa bloccando il rilascio di acetilcolina da pre-vescicole sinaptiche,
2. riduzione del rilascio di neurotrasmettitori del dolore (sostanza P e la bradichinina) da gangli della radice dorsale,6
3. riduzione del mandrino muscolo di scarico porta alla diminuzione della sensibilizzazione centrale,7 e
4. è diminuito di scarico del simpatico neurons8 eventualmente interrompere il ruolo del sistema nervoso simpatico nel mantenimento del dolore cronico.

Nello studio dell’autore, il livello di dolore e la sua influenza sulle attività della vita quotidiana sono stati valutati in ciascun paziente utilizzando la scala analogica visiva (VAS) e il questionario sulla lombalgia di Oswestry (OLBPQ). I valori sono stati documentati al basale, 3 settimane e 2 mesi dopo l’iniezione di Botox.

Risultati dello studio 1: I risultati sono stati interpretati come una risposta significativa se c’era una diminuzione del 50% o più dell’intensità del dolore descritta da VAS, o un miglioramento in due fasi o più di almeno una funzione (seduta, in piedi, a piedi, ecc.) in OLBPQ in aggiunta al miglioramento di un sottoinsieme del dolore. Si noti che OLBPQ ha 10 sottoinsiemi, ciascuno con sei passaggi che vanno dalla normale funzione alla disfunzione totale. La dose totale iniettata è stata di 200 unità/paziente. I dettagli della preparazione di Botox e della tecnica di iniezione-simili sia negli studi in cieco che in quelli prospettici—sono presentati alla fine di questo articolo.

Ventotto pazienti su 31 hanno completato la valutazione di due mesi. A due mesi, 9 pazienti su 15 (60%) nel gruppo botox avevano una significativa riduzione dell’intensità del dolore (VAS) rispetto a 2 pazienti su 16 (18,8%) nel gruppo di controllo (soluzione salina) (p=0,011). Un miglioramento delle attività della vita quotidiana (OLBPQ) è stato osservato in 10 su 15 (66%) del gruppo Botox rispetto a 3 su 16 (18,8%) nel gruppo salino (P=0,009). Nessun paziente ha avuto effetti collaterali.

Studio prospettico di 14 mesi valutazione dei benefici e della sicurezza del trattamento ripetuto di Botox dei muscoli paraspinali nella lombalgia cronica refrattaria

Questo studio prospettico a lungo termine è iniziato nel 2002 e, come il primo studio, è stato condotto presso il Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Il piano di questo studio e i risultati dei primi sei mesi (con valutazione dopo il secondo trattamento) sono stati dettagliati in una precedente comunicazione.9 In breve, l’effetto di Botox è stato valutato sulla lombalgia cronica (> 6 mesi) in 75 pazienti. La tecnica di somministrazione di Botox era simile al suddetto studio in cieco (vedi sotto). Tutti i pazienti hanno avuto una risonanza magnetica per escludere una patologia che richiede un intervento chirurgico urgente. Ciascuna delle seguenti scale di rating è stata utilizzata al basale e al 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 14 mesi:

• intensità del dolore: VAS (scala analogica visiva)
• frequenza del dolore: PIQ (Pain impact questionnnaire)
• attività della vita quotidiana OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• percezione del cambiamento del paziente PIQ

Botox è stato iniettato dopo la valutazione basale e ad intervalli di quattro mesi. Tuttavia, se il paziente ha risposto e a quattro mesi ha riportato un significativo sollievo dal dolore, il trattamento è stato posticipato di due mesi in attesa dei risultati della valutazione successiva.

Risultati dello studio 2. Una risposta iniziale significativa (ad un mese) è stata osservata in 39 pazienti su 75 (53%). Su 39 responder, 33 hanno completato il follow-up di 12 mesi. Uno dei 33 è diventato un non-responder dopo la seconda iniezione. I restanti 32 hanno continuato una risposta favorevole con trattamenti ripetuti per un periodo di 12 mesi.

Il t-test di uno studente è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra le medie al basale e i trattamenti successivi. La differenza era statisticamente significativa (P

Nel 33% dei responder, la risposta iniziale a Botox è durata più di 4 mesi. In un paziente un singolo trattamento ha portato a un sollievo prolungato per 12 mesi. Tre pazienti hanno avuto effetti collaterali. In tutti e tre è stata una lieve reazione simil-influenzale che è durata da 2-5 giorni.

Studi animali più recenti

Tra questi studi, il lavoro di Cui et al10 è di particolare interesse. Questi ricercatori hanno studiato l’effetto del pre-trattamento con Botox sul modello di formalina del dolore. L’iniezione di formalina nella zampa di un ratto produce una risposta al dolore a due picchi: il primo è correlato all’irritazione delle fibre C e il secondo (più intenso) a causa dell’infiammazione e dell’accumulo di glutammato. Il pretrattamento della zampa con Botox una settimana prima dell’iniezione di formalina, ha ridotto significativamente il dolore infiammatorio in modo dose-correlato e ridotto l’accumulo di glutammato. La figura 1 mostra l’effetto del pretrattamento con soluzione salina e due dosi di Botox sul dolore infiammatorio causato dall’iniezione di formalina.

Protocollo di trattamento

La tossina botulinica A è stata preparata combinando BoNT-A essiccato sotto vuoto con soluzione salina allo 0,9% priva di conservanti ad una concentrazione di 100 unità / ml. Le iniezioni sono state effettuate utilizzando una siringa da 1 cc-tubercolina, unilateralmente o bilateralmente in base al modello predominante di distribuzione del dolore.

Il primo sito di iniezione selezionato era al livello vertebrale del dolore più intenso (definito dal paziente e dal medico usando una pressione profonda delle dita). I siti di iniezione successivi si sono estesi ad almeno uno (e spesso a due) livelli sopra e sotto la posizione del dolore. Pertanto, la maggior parte dei pazienti è stata iniettata in cinque siti nei muscoli para-spinali tra i livelli vertebrali da L1 a S1 (vedere Figura 2). Il razionale di questa metodologia è quello di coprire il più possibile la lunghezza dei muscoli para-spinali poiché i muscoli retti superficiali sono lunghi e si estendono su diversi livelli vertebrali. Inoltre, è noto che nei pazienti con lombalgia, la fonte del dolore può essere localizzata a pochi segmenti più in alto del livello di dolore percepito. Quando l’area del dolore si estendeva lateralmente, un’iniezione aggiuntiva (stessa dose) è stata somministrata allo stesso livello ad un aspetto più laterale dei muscoli para-spinali.

In pazienti magri, con poco tessuto adiposo nella parte posteriore, è stato utilizzato un ago da ¾ di pollice con penetrazione nel mozzo dell’ago per somministrare l’intera dose in un unico deposito. Nei pazienti con tessuto adiposo più abbondante nella parte posteriore, è stato utilizzato un ago da 1,5 pollici e il farmaco è stato iniettato alla profondità di 1 o 1,5 pollici. Le iniezioni sono state eseguite senza guida elettromiografica. La dose per sito di iniezione era di 50 unità (40 unità per pazienti molto magri). La dose totale per sessione variava da 200 a 500 unità a seconda della presenza di dolore unilaterale o bilaterale. Le ragioni per non superare le 500 unità di dolore bilaterale (300 dolore unilaterale) sono duplice: sicurezza (cioè ridurre al minimo eventuali effetti sul SNC che potrebbero essere derivati dalla diffusione della tossina al midollo spinale attraverso le radici nervose) ed evitare la formazione di anticorpi dopo trattamenti ripetuti che sono stati collegati alla somministrazione di grandi dosi per sessione e brevi intervalli tra le iniezioni.

Conclusione

Nell’esperienza dell’autore, il trattamento della lombalgia con la tossina botulinica A è stato trovato per alleviare la lombalgia in circa la metà dei pazienti. I risultati del follow-up a lungo termine indicano che il 90% dei rispondenti continua a rispondere per un periodo di 12 mesi. Gli effetti collaterali sono pochi, lievi e transitori. Il successo può dipendere interamente da una metodologia che copre l’intera zona lombare e utilizza una dose sufficiente per sito per esercitare il massimo effetto.

Al momento attuale, questo trattamento è off-label e non approvato dalla FDA. A causa dell’alto costo del Botox, questo approccio dovrebbe essere riservato ai pazienti refrattari e eseguito solo da medici con abilità ed esperienza significative nel trattamento del Botox delle sindromi dolorose miofasciali.n

• 1. Deyo R e Phillips W. Lombalgia: una sfida di cure primarie. Vertebrale. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M e Jabbari B. Tossina botulinica A e lombalgia cronica. Neurologia. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Il suo nome deriva dal greco antico, “Eisen A”, “Stoessl AJ”, et al. Studio in doppio cieco della tossina botulinica nel torcicollo spasmodico. Lancet. 1986. 2: 245-247 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Iniezioni di tossina botulinica per distonia cervicale. Neurologia. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ e Schwartz M. Trattamento del colpo di frusta associato al dolore al collo con la tossina botulinica-A: uno studio pilota. J Reumatolo. 2000. 27:481-4.
• 6. E ‘ stato il primo ad avere un ruolo di primo piano. Sensibilità dei neuroni dei gangli della radice dorsale del ratto embrionale alle neurotossine del Clostridium botulinum. Tossicone. 2000. 38: 245-258 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Effetti della tossina botulinica A sui mandrini muscolari della mascella del ratto. Acta Otorinolaringoiatria. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ e Baleniere RC. Compromissione della trasmissione simpatica da parte della tossina botulinica. Natura. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L e Jabbari B. trattamento della lombalgia cronica con successivo trattamento con tossina botulinica A per sei mesi. Clin J Dolore. Agosto 2005 (in stampa).
• 10. Aoki KR.. La somministrazione sottocutanea di tossina botulinica A riduce il dolore indotto dalla formalina. Dolore. 2004. 107: 125-33