Fase 1-Marcatura del lembo e disegno dell’incisione
L’incisione postauricolare è visibile nell’immagine qui sotto.
Incisione postauricolare per impianto cocleare. Una volta che il paziente è correttamente anestetizzato, la piega postauricolare viene infiltrata con l ‘ 1% di lidocaina con 1/100.000 di adrenalina. Al centro degli autori, il minimo o nessun pelo è rasato. Per stabilire dove si trova il ricevitore dell’impianto cocleare, viene tracciata una linea immaginaria attraverso il canto laterale dell’occhio attraverso il canale esterno e posteriormente nella regione retromastoidea. Quindi, il chirurgo visualizza una linea quasi perpendicolare che viaggia lungo l’area postauricolare tangenziale alla linea in cui l’elica tocca la regione retroauricolare. Il quadrante posteriore-superiore segnato dall’angolo creato da queste linee intersecanti è la regione in cui il pozzo del ricevitore dell’impianto deve essere perforato. Poiché tutti e 3 i dispositivi di impianto cocleare multicanale approvati dalla FDA disponibili in commercio hanno un processore BTE (behind-the-ear), è necessario tenere in considerazione lo spazio per un dispositivo BTE; quindi, un modello di un BTE può essere utile.
L’incisione che è ora standard nel centro degli autori, così come in molti altri, è una linea lungo la piega postauricolare, con poca o nessuna estensione superiore alla zona portatrice di capelli. Dopo aver effettuato un’incisione e portarla fino al livello della fascia temporale superiore e al livello del periostio mastoideo, sviluppare lembi sopraperiostei anteriori e posteriori. Anteriormente sollevare un lembo periostale basato anteriormente, compresa la fascia temporale, fino a identificare la colonna vertebrale di Henle. Utilizzando un modello del ricevitore dell’impianto, segnare la posizione lungo la regione mastoidea per l’impianto cocleare e lasciare spazio per un processore BTE. Contrassegnare questo punto con blu di metilene prima dell’incisione o con una penna di marcatura direttamente sull’osso dopo che il lembo periostale è stato sollevato.
L’attenzione viene quindi rivolta alla mastoidectomia.
Fase 2-Mastoidectomia e timpanotomia posteriore
La mastoidectomia è visibile nell’immagine qui sotto.
è stata eseguita, così come l’approccio della cavità facciale. L’attenzione è ora rivolta alla marcatura del sito per la perforazione di pozzi implantari. Utilizzando una grande (6-mm) bava di taglio, irrigazione di aspirazione, e un microscopio ad alta potenza, eseguire una mastoidectomia con cura per evitare la saucerizzazione standard e scheletrizzazione dell’angolo sinodurale, tegmen mastoideum, e del seno sigmoideo. Lasciare l’osso su queste aree è importante per consentire la ritenzione dei cavi dell’array implantare. Assottigliare il canale posteriore osseo e aprire l’antro e identificare il canale semicircolare orizzontale. Utilizzando una bava di taglio da 3 mm, assottigliare ulteriormente la parete del canale e identificare l’incus. Con una bava diamantata da 2 mm, scheletrare il nervo facciale nella sua porzione discendente, identificare i timpani della corda e iniziare la timpanotomia posteriore.
Aprire ampiamente la cavità facciale con la bava diamantata da 2 mm e un’abbondante irrigazione di aspirazione, con cura per lasciare l’osso sul nervo facciale. Quando la rientranza viene aperta, identificare il tendine stapediale e la staffa soprastruttura. Quindi, identificare la nicchia finestra rotonda inferiormente. Se la visualizzazione della finestra rotonda è difficile, rimuovere l’osso anteriormente e medialmente al nervo facciale con la bava diamantata e ruotare (aereo) il letto del paziente verso il chirurgo per consentire la visualizzazione della finestra rotonda. In alcune circostanze di scarsa visualizzazione della finestra rotonda, può essere utile un approccio di incavo facciale esteso, che richiede il sacrificio del timpano della corda nella sua regione più inferiore. Ancora una volta, fare attenzione ad evitare qualsiasi lesione alla membrana timpanica, che è solo laterale al timpano della corda. Irrigare accuratamente la ferita e identificare e confermare la visualizzazione chiara e l’accessibilità della membrana della finestra rotonda. Quindi, rivolgi l’attenzione al sito del ricevitore.
Step 3 – Cocleare impianto ricevitore pozzo drill out con tie-down fori
L’immagine qui sotto raffigura la creazione di tie-down fori con foratura del pozzo.
e sono state posizionate 2-0 suture non assorbibili attraverso fori di 1 mm praticati nella sporgenza del pozzo osseo. Una volta completata la mastoidectomia, posizionare un mock-up chirurgico dell’impianto e identificare la posizione per la perforazione del pozzo, solitamente posteriore e superiore al sito di mastoidectomia. Nei bambini, il cranio in genere non è abbastanza spesso da raggiungere in modo affidabile una profondità che consente il posizionamento completo dell’impianto cocleare; pertanto, può essere creata un’isola durale. Utilizzando una penna di marcatura, delineare il modello e forare il pozzo per scheletrare l’osso fino al livello della dura.
Utilizzando una bava diamantata, rimuovere l’osso attorno al perimetro del pozzo per esporre dura e consentire la mobilità dell’isola durale dell’osso. Una volta che il modello chirurgico del ricevitore può essere completamente incassato nel pozzo osseo, creare fori di fissaggio durali. Utilizzando un divaricatore cervello per proteggere dura e una piccola bava di taglio, creare 4 fori tie-down. Posizionare 2-0 punti di sutura non assorbenti attraverso i fori di fissaggio e tenere le suture da parte con i morsetti per zanzare. Irrigare accuratamente la ferita. Gestire il sanguinamento con cauterizzazione. Quindi, rivolgi l’attenzione verso la rientranza facciale.
Step 4-Cocleostomia
L’immagine qui sotto raffigura la cocleostomia.
La cocleostomia viene eseguita (angolo in alto a sinistra) prima di posizionare l’impianto nel pozzetto del ricevitore (foto principale). Le raccomandazioni per le dimensioni della cocleostomia fornite da un certo numero di diversi produttori di impianti cocleare variano. Indipendentemente dal tipo di impianto, l’autore utilizza una piccola cocleostomia, che viene eseguita 1 mm inferiore e posteriore alla staffa sovrastruttura sul promontorio cocleare. Questo viene eseguito con una bava diamantata da 1 mm. Una volta visualizzato il giro basilare, qualsiasi osso da ossificazione può essere forato e ulteriormente rimosso con staffe picks. Fare attenzione a utilizzare l’irrigazione e l’aspirazione per evitare lesioni termiche al nervo facciale. L’albero rotante del trapano è sempre tenuto lontano dal nervo facciale. Il monitoraggio del nervo facciale viene utilizzato di routine ed è utile in circostanze in cui sono presenti variazioni della normale anatomia del nervo facciale. Inoltre, dal punto di vista del comfort del paziente e del chirurgo e per ragioni medicolegali, utilizzare il monitor del nervo facciale nei casi di routine è saggio.
Fase 5 – Fissaggio dell’impianto e inserimento dell’elettrodo
L’inserimento degli elettrodi è visibile nell’immagine sottostante.
Una volta che gli elettrodi sono posizionati nella cocleostomia e il cavo dell’elettrodo extracocleare è posto sotto il muscolo temporale, può iniziare la chiusura del tessuto periostale. Una volta che la cocleostomia è stata raggiunta in modo soddisfacente, la ferita viene nuovamente irrigata. Portare l’impianto cocleare nel campo solo dopo aver verificato che non è necessaria alcuna ulteriore cauterizzazione con elettrocauterizzazione. Quindi, fissare l’impianto cocleare all’interno del pozzo e legarlo. Se si utilizza il dispositivo Clarion, uno strumento di inserimento può quindi facilitare l’inserimento dell’impianto. Utilizzare un innesto di fascia temporale per imballare il sito della cocleostomia. Utilizzando il dispositivo Nucleus 24 Freedom, la matrice implantare cocleare viene tenuta con una pinza senza denti e introdotta parzialmente nei timpani scala. A questo punto, viene eseguita la tecnica di introduzione off-stylet e lo stylet viene rimosso.
Se la resistenza è soddisfatta, prendere in considerazione il reinserimento del giro basilare della coclea per l’ossificazione e/o aprire ulteriormente la cocleostomia prima della rimozione dello stilo. Se si utilizza il dispositivo Clarion, ricaricare con attenzione lo strumento di inserimento e, in entrambi i casi, evitare di forzare un impianto cocleare quando la resistenza è soddisfatta. Fare attenzione a non ferire o inavvertitamente piegare la matrice di elettrodi in questo momento. L’inserimento parziale è talvolta necessario. Quindi, fissare l’impianto cocleare all’interno del pozzo e infilare la parte ricevente silastica del dispositivo sotto un lembo temporale o pericranico. Fissare il cavo dell’elettrodo all’interno del difetto di mastoidectomia.
La schiuma gel può essere utilizzata per fissare il piombo all’interno del trogolo forato tra il pozzo e il sito di mastoidectomia e può essere utilizzata per aiutare a fissare il piombo 1 del dispositivo Nucleus 24, che è nascosto sotto la fascia temporale. Con la maggior parte dei dispositivi di impianto cocleare multicanale disponibili in commercio, pianificare i test di impedenza e la telemetria a risposta neurale (NRT) prima della chiusura.
Passo 6 – Telemetria, chiusura e radiografia
Una chiusura periostale a tenuta stagna è visibile nell’immagine qui sotto.
Viene eseguita una chiusura periostale a tenuta stagna e la chiusura della pelle inizia con una linea di sutura assorbibile sottocutanea. Posizionare il lembo cutaneo sul dispositivo dell’impianto cocleare. Utilizzando un dispositivo di telemetria sterile intraoperatorio, eseguire test di impedenza per l’integrità dell’impianto. Per i sistemi MED-EL, Clarion e Nucleus, vengono eseguiti regolarmente test di impedenza e NRT. Dopo aver confermato l’integrità degli elettrodi, avviare la chiusura. Tipicamente, il lembo periostale è chiuso sopra il sito di mastoidectomia e l’impianto cocleare con suture assorbibili. Restituire e chiudere il lembo cutaneo con suture interrotte sottocutanee e una sutura riassorbibile sottocutanea-subcuticolare in esecuzione. Posizionare le strisce di Steri con una tintura di benzoino; posizionare anche una medicazione mastoidea. A questo punto è possibile ottenere pellicole antero-posteriori per documentare il posizionamento intracocleare dell’array di elettrodi.
Risvegliare ed estubare il paziente; quindi, riportare il paziente nella sala di recupero. Prima di dimettere il paziente da un intervento chirurgico in giornata, il team di audiologia si riunisce con la famiglia, fornisce documenti sull’impianto cocleare e pianifica la stimolazione iniziale e la mappatura, che avviene 3-5 settimane dopo l’intervento.