Abstract
Background. Il sarcoma granulocitico localizzato della cervice uterina in assenza di leucemia mieloide acuta (AML) alla presentazione è molto raro, la sua diagnosi è spesso ritardata e la sua prognosi quasi sempre minacciosa si evolve in AML refrattaria. Caso. Presentiamo il caso di una donna di 30 anni con sanguinamento vaginale e una grande massa cervicale. Ulteriori valutazioni hanno confermato la presenza di un sarcoma granulocitico, ma non hanno rivelato un coinvolgimento sistemico. Risultato. La chemioterapia di tipo AML seguita dalla radioterapia dell’utero ha portato a una remissione completa duratura. Rimane in completa remissione sei anni dopo la diagnosi. Conclusione. Il sarcoma granulocitico della cervice è un’entità rara per la quale la terapia intensiva precoce di tipo AML è efficace.
1. Introduzione
Il sarcoma granulocitico (GS) è un raro tumore solido costituito da cellule mieloidi immature descritto per la prima volta come cloroma da Burns nel 1823 perché il suo colore verde a causa della colorazione della mieloperossidasi . La sua associazione con la leucemia acuta è stata riportata da Dock nel 1893 . GS è più comunemente diagnosticata come parte delle manifestazioni sistemiche della leucemia mieloide acuta (AML), prevalentemente dopo la diagnosi di AML, ma può anche essere il sintomo di presentazione. Meno comunemente, segnalano una recidiva di AML o una trasformazione blastica della leucemia mieloide cronica (LMC). In rari casi, appaiono come una massa isolata senza precedenti prove di leucemia, ma in questa situazione, i pazienti di solito sviluppano AML entro 8 giorni a 28 mesi .
L’incidenza di GS è stimata a 0,7 per milione nei bambini e 2 per milione negli adulti . Si verifica solo nel 32,3% dei pazienti con leucemia granulocitica, essendo clinicamente evidente in meno dell ‘ 1% .
Si verifica più comunemente nelle ossa, nel periostio, nei tessuti molli, nei linfonodi e nella pelle, ma può verificarsi praticamente ovunque. L’organo viscerale più comunemente coinvolto è il rene.
GS ha una prognosi infausta. Il tasso di sopravvivenza globale a 2 anni per tutti i pazienti è del 6%. In letteratura non è stato riportato alcun paziente sopravvissuto per più di 5 anni .
Il coinvolgimento del tratto genitale femminile nelle donne che muoiono di leucemia è frequente ma il coinvolgimento clinicamente significativo è raro. L’organo più comunemente coinvolto è l’ovaio stimato al 36,4% seguito dalla cervice e dall’utero . I sintomi di presentazione di GS della cervice o dell’utero includono sanguinamento vaginale o postcoitale seguito da dolore addominale e manifestazioni sistemiche tra cui febbre, sudorazione notturna e perdita di peso .
Sono stati riportati solo pochi casi in cui la GS localizzata della cervice era l’unica manifestazione. Pathak et al. descritto nella loro revisione di 25 pazienti con GS della cervice solo due casi di coinvolgimento cervicale iniziale isolato confermato. In entrambi i casi è stata successivamente diagnosticata una LMA. Un paziente è morto della malattia e l’altro era in remissione dopo la chemioterapia acuta della leucemia in meno di 2 anni di follow-up .
Presentiamo qui una femmina di 30 anni con sarcoma granulocitico isolato della cervice senza evoluzione in AML e in completa remissione dopo 6 anni di follow-up.
2. Case Report
Una donna bianca di 30 anni (gravida 1, para 1) ha visitato il suo ginecologo con denunce di sanguinamento vaginale irregolare. Quattro mesi prima, aveva avuto un episodio di sanguinamento vaginale anormale che è durato due settimane. Non c’è stata storia di dolore addominale o sintomi sistemici. Il suo ultimo PAP test, un anno prima della diagnosi, era normale. Un esame pelvico ha rivelato ipertrofia della cervice e la biopsia cervicale ha mostrato un’infiltrazione di piccole cellule mieloidi immature. Gli studi di laboratorio erano insignificanti. Una TAC pelvica e una risonanza magnetica hanno rivelato una massa a livello della cervice che misura cm. La massa era omogenea, ben definita, infiltrante, ma risparmiava il retto e la parete della vescica. Non è stato osservato alcun ingrossamento dei linfonodi. Ovaie, fegato, milza, pancreas e reni erano di aspetto normale. Non c’era ascite e nessun coinvolgimento toracico. Il paziente è stato successivamente indirizzato al nostro dipartimento.
Era un’assistente sociale con una figlia di 2 anni che era stata consegnata con taglio cesareo. Il resto della storia medica del paziente era insignificante.
All’esame, era in perfette condizioni fisiche, nessuna storia di perdita di peso, febbre o sudorazione notturna e la pressione sanguigna era di 110/70 mm Hg. L’esame ginecologico ha rivelato una cervice allargata, che era ferma, elastica e contusa facilmente senza coinvolgimento parametriale o vaginale cul-de-sac. Non c’erano linfonodi palpabili e nessuna epatosplenomegalia. Il resto dell’esame fisico era normale. Gli studi di laboratorio hanno rivelato i seguenti valori: emoglobina 13,3 g /dL, piastrina / mL e conta dei globuli bianchi 7300 per millimetro cubo, con neutrofili 62,5%, linfociti 30,2% e monociti 5,3%. La chimica del sangue era insignificante. L’esame citologico degli strisci cervicali era composto da 50% di cellule ematopoietiche, blasti di piccole e medie dimensioni, con alto rapporto nuclearico-citoplasmatico, cromatina fine e granulazioni fini nel citoplasma di origine mieloide. I blasti sono risultati positivi alla mieloperossidasi. È stata eseguita una biopsia (due frammenti di e cm) che ha mostrato un’estesa infiltrazione della parete dell’epitelio squamoso da parte di blasti di piccole dimensioni. Sono state ottenute analisi immunoistochimiche multiple. La mieloperossidasi, l’antigene leucocitario comune e il CD34 sono risultati fortemente positivi. (Figure 1 e 2) I marcatori linfoidi, i marcatori epiteliali e i marcatori neuroendocrini erano tutti negativi (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, citocheratina, EM, sinaptofisina e cromogranina). Il Ki67 è stato espresso nell ‘ 80% delle cellule. Questi risultati erano compatibili con la diagnosi di un GS di tipo mieloblastico. La biopsia del midollo osseo (BMB) e l’aspirato erano normali così come la citogenetica.
Mieloperossidasi macchia di granulocitica carcinoma della cervice uterina.
Poiché la maggior parte dei pazienti con GS localizzata evolve in AML, il nostro paziente ha ricevuto una chemioterapia di induzione di tipo AML con citosina arabinoside (200 mg/m2/die per sette giorni) e idarubicina (8 mg/m2/die per cinque giorni). Un esame postchemoterapico della cervice era normale e una biopsia eseguita un mese dopo la chemioterapia ha confermato l’assenza di blasti residui. Il paziente desiderava gravidanze successive in futuro e quindi è stata adottata la seguente strategia di trattamento: una cura della chemioterapia di consolidamento con alte dosi di citosina arabinoside (3 g/m2 2/die per 4 giorni) e idarubicina (12 mg/m2/die per 2 giorni) seguita da ovariopessi protettiva laparoscopica e radioterapia a fascio esterno di 30 Gy limitata all’utero. Questo è stato seguito da un secondo ciclo di chemioterapia di consolidamento con alte dosi di citosina arabinoside (3 g/m2 2/die per 4 giorni).
All’ultimo follow-up nel dicembre 2008, più di sei anni dopo la diagnosi, rimane in completa remissione. La conta ematica completa, l’ecografia addominale e pelvica e l’esame fisico erano normali.
3. Discussione
L’età media alla presentazione del sarcoma granulocitico cervicale è di 47 anni, compresa tra 26 e 75 anni . I due pazienti con GS isolato della cervice uterina alla diagnosi descritta da Pathak et al. erano 32 e 34 anni di età, simile al nostro paziente.
La caratteristica presentante nel nostro caso era sanguinamento vaginale come con la maggior parte dei pazienti: 81-83% dei sintomi presentanti. Dolore addominale o disagio presente nel 17-29% dei pazienti e sintomi sistemici nel 6-17% erano assenti nel nostro paziente. Infine, una combinazione di altri sintomi è responsabile del 17% dei reclami iniziali .
La diagnosi non è sempre facile quando GS appare in un sito extramidollare in un paziente non leukemico. La maggior parte di essi è scarsamente differenziata e solo nel 44% dei casi viene fatta o sospettata la diagnosi corretta . La diagnosi errata più comune è il linfoma non Hodgkin di alto grado. Entrambi sono composti da cellule discoesive diffusamente infiltranti che tendono a risparmiare strutture normali e che possono contenere linfociti sparsi. In GS, tuttavia, i nuclei sono in genere leggermente più piccoli con cromatina più finemente dispersa e alcune cellule possono mostrare una differenziazione mieloide riconoscibile. Le macchie immunoistochimiche sono solitamente diagnostiche .
GS della cervice ha una prognosi infausta. Il trattamento è variabile ma spesso ritardato. Poche segnalazioni di remissione completa sono state descritte dopo trattamento multimodale aggressivo di GS in altri siti, tra cui GS disseminata senza evidenza di AML .
Il nostro paziente è stato trattato con regime chemioterapico di tipo AML e radioterapia uterina localizzata. Una risposta completa è stata osservata subito dopo il trattamento e rimane in completa remissione. Sembra opportuno trattare GS con protocolli chemioterapici di tipo AML anche in assenza di manifestazioni sistemiche, poiché la leucemia mieloide acuta sarà quasi sempre presente . A nostra conoscenza questo è il primo caso di un GS isolato della cervice uterina senza progressione in AML.
Nella speranza di mantenere la fertilità, è stata trattata con un analogo LHRH durante la chemioterapia. Ha avuto un ovariopessi prima della radioterapia e ha recuperato i suoi cicli mestruali sette mesi dopo il trattamento. Sfortunatamente non è stata in grado di concepire e ha persino fallito diversi tentativi di fecondazione in vitro.
Il nostro paziente ha ricevuto una dose totale di radiazioni di 32,4 Gy. L’utero irradiato subisce danni somatici; provoca atrofia endometriale e miometriale, fibrosi cicatriziale e ipovascolarizzazione che interferiscono con l’impianto . Indipendentemente da altri fattori, dosi di irradiazione superiori a 30 Gy sembrano essere determinanti per la fertilità. Tuttavia alcuni casi di gravidanza dopo irradiazione uterina fino a 30 Gy sono stati riportati in letteratura .
4. Conclusione
Il sarcoma granulocitico della cervice è un’entità rara e anche nella sua forma localizzata, la terapia intensiva precoce di tipo AML sembra essere appropriata. Anche se il nostro paziente ha avuto una lunga remissione completa, il ruolo della radioterapia oltre alla chemioterapia rimane poco chiaro.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse.