Trattamento minimamente invasivo per l’ipomineralizzazione dell’incisivo molare

L’ipomineralizzazione dell’incisivo molare (MIH) è una condizione clinicamente impegnativa osservata in ben il 20% al 40% dei primi molari permanenti appena eruttati dei bambini.1 Storicamente, il restauro dei molari affetti da MIH ha comportato procedure invasive e costose che lasciano molto a desiderare per il paziente e il professionista. Fortunatamente, un trattamento minimamente invasivo emergente sta per rivoluzionare l’approccio clinico al trattamento dei molari MIH in modo efficiente ed efficace. Questi commutatori di gioco sono fluoruro di diammina d’argento (SDF) e cemento vetroionomerico ad alta viscosità (HVGIC).

Definito come un difetto dello sviluppo dello smalto, il MIH è caratterizzato da opacità delimitate che vanno dal bianco e crema al giallo e al marrone, a volte circondate da smalto normale. Può colpire uno o tutti i molari, così come gli incisivi. A causa della diversa presentazione clinica, la sua origine sistemica si rivela enigmatica. Data la sua prevalenza, un recente editoriale sul Journal of American Dental Association chiede ulteriori ricerche su questa condizione, che colpisce i primi molari permanenti di un bambino su sei in tutto il mondo.2 Rispetto allo smalto sano, i molari affetti hanno un rischio 10 volte più elevato di sviluppare carie, poiché l’elevata porosità associata a questa condizione e la bassa resistenza meccanica portano a una rapida rottura dello smalto, a volte immediatamente dopo l’eruzione.3 I difetti giallo-brunastri sono considerati gravi e hanno valori di durezza inferiori e maggiore porosità rispetto ai difetti bianchi o allo smalto sano.4

Molti bambini e giovani adulti si presentano agli studi dentistici con questa condizione spesso dolorosa e complicata. A seconda della gravità, i molari affetti da MIH sono stati tradizionalmente trattati con sigillanti e otturazioni a base di resina, corone in acciaio inossidabile (SSCs) o anche con chirurgo orale e rinvii ortodontici per l’estrazione e la sostituzione del secondo molare. Procedure apparentemente semplici, come l’immissione di sigillanti in resina, possono essere difficili da completare perché lo smalto affetto da MIH non può essere adeguatamente risciacquato e asciugato senza provocare dolore significativo.1,4,5 L’anestesia profonda si rivela spesso difficile, se non impossibile, da raggiungere, anche quando vengono utilizzati protossido di azoto e sedazione orale.4,6

Più preoccupante, i prodotti in resina non si legano bene alle superfici ipomineralizzate, causando spesso perdita di sigillante, microleakage, frattura di riempimento e / o carie ricorrenti.1,7-9 Per i molari più gravemente colpiti, i genitori e gli operatori sanitari si sono sentiti sopraffatti quando hanno presentato opzioni di trattamento costose e invasive, come sedazione, corone in acciaio inossidabile e/o estrazione. Promette ora di avere una nuova opzione di trattamento minimamente invasiva per MIH-in particolare, SDF e formulazioni HVGIC di nuova generazione.

FLUORURO DI DIAMMINA D’ARGENTO

Questo agente antimicrobico e remineralizzante topico è stato eliminato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel 2014 per il trattamento dell’ipersensibilità dentinale. Mentre il suo precursore, nitrato d’argento, risale alla metà del 1800, SDF è stato sviluppato in Giappone nel 1960 ed è ampiamente utilizzato nella gestione della carie. La sua composizione chimica è il 25% di argento (che è antimicrobico), l ‘ 8% di ammoniaca (che agisce come solvente) e il 5% di fluoro (per la remineralizzazione). Esiste un’abbondanza di prove scientifiche che dimostrano l’efficacia di SDF, inclusi 12 studi clinici randomizzati.10-21 Una recente revisione sistematica e meta-analisi hanno rilevato che l’uso di SDF è 89% più efficace nel controllo/arresto della carie rispetto ad altri trattamenti o placebo, e la qualità delle prove è stata classificata come alta.22 In soli 60 secondi e con poco più di un microbrush, SDF può fornire profondo, sollievo di lunga durata di ipersensibilità. Questo materiale occlude tubuli dentinali, producendo fluoroidrossiapatite preferenziale e aumentando la densità minerale e la durezza.23 Ciò è particolarmente vantaggioso per i bambini giovani e apprensivi con MIH che in genere rabbrividiscono alla vista di una siringa aria-acqua.

CEMENTO VETROIONOMERICO AD ALTA VISCOSITÀ

Come materiale riparativo auto-polimerizzante e bulk-fill, HVGIC è superiore al composito di resina perché è il materiale riparativo più biocompatibile. Inoltre, produce significativamente meno stress da ritiro, si lega tramite adesione chimica e micromeccanica e rilascia fluoro e ricarica, riducendo sia i livelli di agenti patogeni del biofilm che le carie ricorrenti.24 Ciò è particolarmente vero nel caso del MIH, dove alti livelli di carbonio e basse concentrazioni di calcio e fosforo, combinati con grandi porosità nella microstruttura, influenzano negativamente l’adesione della resina allo smalto ipomineralizzato.1

Prima del posizionamento di HVGIC, la superficie del dente viene condizionata con acido poliacrilico al 20% (“condizionatore della cavità”) per 10 secondi, che rimuove lo strato di striscio, riduce il rischio di demineralizzazione della dentina e riduce la sensibilità.24 È fondamentale capire che l’acido poliacrilico e l’incisione tradizionale dell’acido fosforico al 37% non sono gli stessi e non sono intercambiabili. Inoltre, l’uso di un agente legante non è necessario e sarebbe effettivamente dannoso per il restauro perché bloccherà lo scambio ionico e la reticolazione del materiale alla superficie del dente.24 Dopo aver regolato l’occlusione, un rivestimento in resina nanofilled autoadesiva fotopolimerizzabile viene posizionato sopra l’HVGIC, che riempie le porosità superficiali, migliora l’estetica, aumenta la resistenza alla flessione e migliora la resistenza all’usura per imitare il composito di resina proteggendolo dalla saliva mentre matura alle sue proprietà meccaniche ideali.19 Un recente studio dell’Università di Brasilia in Brasile ha rilevato un tasso di sopravvivenza del 98% dei restauri sui primi molari permanenti affetti da MIH dopo 12 mesi utilizzando un sistema di restauro ibrido di vetro (Fuji EQUIA Forte, GC America) posizionato con la tecnica di restauro atraumatica (ART).1

PROTOCOLLO CLINICO

Dopo aver effettuato un’accurata anamnesi del paziente, compresa la valutazione del rischio di carie, la dieta e la consulenza nutrizionale, viene eseguito un esame clinico, seguito da diagnosi, pianificazione del trattamento e discussione del consenso informato. Se la MIH è identificata, la circostanza è esaminata con il paziente ed il genitore/caregiver, compreso una discussione del rischio aumentato di carie (a meno che una lesione già sia stata diagnosticata), con la valutazione dell’ipersensibilità. Questo viene fatto tramite il rapporto del paziente, così come l’osservazione della risposta del paziente alla profilassi (ad esempio, osservando se lui o lei può tollerare il risciacquo o l’essiccazione).

Ai fini di questo articolo, il focus sarà sui denti affetti da MIH con una storia di ipersensibilità e carie trattate con un approccio ARTISTICO minimamente invasivo, inclusa l’applicazione del 38% di SDF e il restauro con HVGIC. Questa tecnica è conosciuta come SMART (o silver modified ART).25,26

APPLICAZIONE DI BASE DEL FLUORURO DI DIAMMINA D’ARGENTO

1. Occhiali protettivi e un bavaglino foderato in plastica sono posizionati sul paziente.

2. La vaselina viene applicata alle labbra e all’area peri-orale per evitare di macchiare inavvertitamente le labbra o il viso con SDF (qualsiasi macchia può essere rimossa con perossido di idrogeno su una garza o un batuffolo di cotone).

3. Il dente deve essere pulito e privo di cibo o detriti.

4. Isolare con dry-aiutanti e / o rotoli di cotone.

5. Asciugare accuratamente il dente.

*Nota: I pazienti con MIH in genere non possono tollerare la spruzzatura con la siringa aria-acqua, quindi asciugare il dente con una garza da 2×2 pollici.

6. Mettere una goccia di SDF su un piatto di plastica dappen.

7. Immergere un microbrush nell’SDF e quindi applicare sul dente per uno o tre minuti.

*Nota: non lasciare che SDF tocchi la lingua o il tessuto infiammato, poiché potrebbe causare una sensazione di bruciore.

8. Tamponare l’SDF in eccesso con una garza e rivestire il dente con vernice al fluoro.

9. I sintomi di ipersensibilità dovrebbero migliorare entro 24 ore, anche se anecdotally alcuni pazienti hanno riferito miglioramento stesso giorno dei sintomi.

APPLICAZIONE DI BASE DI VETRO IONOMERO AD ALTA VISCOSITÀ

1. Il paziente viene riconfermato in due o quattro settimane.

*Nota: Ciò consente all’SDF di arrestare la carie e diminuire la sensibilità. Permette anche il HVGIC di rimanere bianco, perché anche se è auto-polimerizzazione, se viene applicato lo stesso giorno come l’SDF, reagirà con gli ioni d’argento liberi e diventare grigio. Se HVGIC viene applicato e curato alla luce lo stesso giorno di SDF, l’intero restauro e qualsiasi superficie contattata da SDF diventerà immediatamente nero a causa della luce che fa precipitare l’argento dalla soluzione.

2. Pulire il dente con pomice semplice, risciacquare e asciugare.

3. L’anestesia locale e l’isolamento della diga di gomma non sono necessari perché SDF è un desensibilizzatore efficace e HVGIC è idrofilo.

4. Preparare la superficie cariata seguendo i principi dell’odontoiatria a intervento minimo (Frencken24) e l’approccio atraumatico, in base al quale la carie morbida e lo smalto non supportato vengono rimossi tramite scavo manuale con escavatore a cucchiaio e/o fresa rotonda a bassa velocità, conservando la struttura del dente il più possibile e facendo attenzione a non esporre la polpa.

*Nota: La rimozione parziale della carie è un approccio basato sull’evidenza che supporta prove di alta qualità.27-31

5. Applicare il condizionatore della cavità (acido poliacrilico al 20%) per 10 secondi, risciacquare e asciugare, ma non essiccare.

6. Toccare la capsula di vetro ionomero sul suo lato per allentare le particelle di vetro, spingere lo stantuffo in, fare clic sulla pistola applicatore una volta per attivare, e poi triturare per 10 secondi.

7. Applicare immediatamente l’HVGIC sul dente.

8. Adattare l’HVGIC alle scanalature e / o alla cavità utilizzando un condensatore o un Q-tip umido e rimuovere il materiale in eccesso.

9. L’orario di lavoro è breve: 1 minuto, 15 secondi-tuttavia, questo può variare con l’umidità. Prestare attenzione a non sovraccaricare o manipolare il materiale, in quanto ciò potrebbe interrompere la reticolazione e il materiale potrebbe fallire.

*Nota: In un clima secco, cercare di non lavorare il materiale oltre 45 secondi.

10. Attendere 2 minuti, 30 secondi per l’impostazione di HVGIC, quindi modellare e regolare l’occlusione utilizzando abbondanti quantità di acqua.

11. Applicare il rivestimento in resina autoadesiva e la cura della luce per 20 secondi.

12. Istruire il paziente ad avere una dieta morbida per 48 ore (le istruzioni postoperatorie del campione possono essere scaricate a kidsteethandbraces.com).

CASO DI STUDIO: GRAVE IPOMINERALIZZAZIONE DELL’INCISIVO MOLARE CON CARIE E GRAVE IPERSENSIBILITÀ

Un ragazzo di 7 anni estremamente preoccupato si è presentato per un nuovo esame del paziente. Aveva una storia di forti dolori ai molari, che rendevano difficile mangiare, bere o lavarsi i denti posteriori. L’esame ha rivelato gravi MIH e carie che interessano tutti e quattro i suoi primi molari permanenti (Figure 1A e 1B, e Figura 2), variando in International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)32 punteggi da 1 a 4, così come la carie nella polpa sul suo secondo molare primario mandibolare destro, e una lesione ICDAS 3 sul distale del suo primo molare primario Le opzioni di trattamento per i molari MIH sono state discusse a lungo con il padre del paziente, tra cui: (1) sedazione cosciente orale e SSCs; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

Il padre del paziente fu sopraffatto dall’idea dell’invasività e del costo delle opzioni 1 e 2, e decise di far sottoporre SDF all’esame. Il paziente è tornato in quattro settimane e lui e suo padre hanno riportato un drammatico miglioramento dei sintomi del paziente. Tutti e quattro i suoi primi molari permanenti sono stati trattati con l’approccio artistico e restaurati con HVGIC. Restauri definitivi sono stati posti sui suoi molari primari. Il paziente è tornato 10 mesi dopo e i suoi restauri HVGIC stavano reggendo bene, e sia il paziente che suo padre hanno riferito che non ha più dolore o sensibilità legata ai denti (Figure 3A e 3B e Figura 4). Il padre ha espresso che non era interessato alle estrazioni e preferirebbe che suo figlio mantenesse i denti. Inoltre, era consapevole che questi denti avrebbero probabilmente bisogno di restauri a copertura totale in futuro.

DISCUSSIONE

È importante notare che l’applicazione di SDF non trasforma l’intero dente ipomineralizzato in nero — piuttosto, solo le aree con lesioni carie attive si macchieranno. Un altro vantaggio del trattamento minimamente invasivo con HVGIC è la sua opacità e la capacità di mascherare la macchia scura SDF senza la necessità di rimuovere la struttura del dente, che aumenta la natura conservativa di questo approccio. Quando si utilizza questa tecnica, alcuni medici sconsigliano l’aggiunta di ioduro di potassio nel tentativo di ridurre la macchia, poiché gli studi hanno dimostrato che l’aggiunta di ioduro di potassio ridurrà l’efficacia di SDF e produrrà ancora macchie percepibili a lungo termine.33,34

Anche se questi trattamenti possono non essere il restauro finale, possono migliorare notevolmente la qualità della vita del paziente e servire come un efficace restauro provvisorio fino a quando la famiglia non determina come procedere (ad esempio, con la sostituzione del secondo molare). In alternativa, può guadagnare tempo fino a quando il bambino è più vecchio e può avere un SSC posizionato senza la necessità di sedazione, o anche bypassare un SSC provvisorio e portare il bambino in giovane età adulta quando il paziente può avere una corona permanente estetica collocato. Indipendentemente dalla terapia definitiva, SDF e HVGIC rappresentano un trattamento minimamente invasivo rivoluzionario per MIH che merita un posto nel repertorio di qualsiasi professionista.

KEY TAKEAWAYS

• Un trattamento minimamente invasivo emergente consente ai medici di trattare i molari affetti da ipomineralizzazione dell’incisivo molare in modo efficiente ed efficace utilizzando fluoruro di diammina d’argento (SDF) e cemento vetroionomerico ad alta viscosità (HVGIC).
• Rispetto allo smalto sano, i molari affetti hanno un rischio 10 volte più elevato di sviluppare carie, poiché l’elevata porosità associata a questa condizione e la bassa resistenza meccanica portano a una rapida rottura dello smalto.
• I difetti giallo-brunastri sono considerati gravi e hanno valori di durezza inferiori e maggiore porosità rispetto ai difetti bianchi o allo smalto sano.4
• Prima del posizionamento di HVGIC, la superficie del dente viene condizionata con acido poliacrilico al 20% (“condizionatore della cavità”) per 10 secondi, che rimuove lo strato di striscio, riduce il rischio di demineralizzazione della dentina e riduce la sensibilità.24
• È importante notare che l’applicazione di SDF non trasforma l’intero dente ipomineralizzato in nero — piuttosto, solo le aree con lesioni carie attive si macchieranno.
• Un altro vantaggio del trattamento minimamente invasivo con HVGIC è la sua opacità e la capacità di mascherare la macchia scura SDF senza la necessità di rimuovere la struttura del dente — che aumenta la natura conservativa di questo approccio.

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