Varie entità anatomopatologiche, sia benigne che maligne, possono apparire come lesioni in espansione ossea o litiche nelle ossa facciali . Nel caso di una regione litica delle ossa mascellari, le diagnosi più probabili includerebbero: odontogene cisti e tumori (cisti radicolare, laterale paradontale cisti, e ameloblastoma), malattie infettive (osso ascesso localizzato osteomielite), malattia metabolica dell’osso iperparatiroidismo, metastasi da una nota o sconosciuta sito primario (polmone, mammella, rene, prostata), primario dell’osso tumori e cisti (semplice cisti ossea, eosinofila granuloma a cellule giganti lesioni, keratocyst odontogene, mixoma e odontogene fibroma).
Le lesioni a cellule giganti in espansione ossea che possono insorgere nelle ossa mascellari includono tumore a cellule giganti, granuloma riparativo a cellule giganti, cherubismo e tumore marrone. Poiché è difficile distinguere i tumori marroni da altre lesioni a cellule giganti sulla base dell’esame istologico o radiologico, la diagnosi clinica viene effettuata in base all’iperparatiroidismo -. Nei tumori marroni, tuttavia, esiste una combinazione di attività osteoblastica e osteoclastica. Tumori marroni sono principalmente il risultato di iperparatiroidismo secondario in pazienti con insufficienza renale, ma sono stati anche descritti come una rara manifestazione di malassorbimento di calcio e alcune forme di osteomalacia -. I tumori marroni come manifestazione di iperparatiroidismo primario sono estremamente rari. In questi casi, l’iperparatiroidismo primario di solito deriva dalla sovrapproduzione di ormone paratiroideo da parte di un tumore paratiroideo -. Nel nostro paziente, i risultati istologici erano indicativi di una lesione a espansione ossea a cellule giganti con tumore marrone che era la diagnosi più probabile. Gli esami del sangue hanno confermato l’iperparatiroidismo primario. Il trattamento dell’iperparatiroidismo è il primo passo nella gestione dei tumori bruni. La regressione e la guarigione delle lesioni sono attese dopo la correzione dell’iperparatiroidismo, ma sono stati riportati diversi casi di tumori bruni che sono cresciuti dopo la paratiroidectomia o la normalizzazione dei livelli di iperparatiroidismo . In questi casi, la resezione del tumore marrone dovrebbe essere il trattamento di scelta.
L’incidenza delle lesioni ossee nei pazienti con iperparatiroidismo è scesa dall ‘ 80% all’attuale 15%, una riduzione che è attribuita a un migliore monitoraggio dell’ipocalcemia nei pazienti asintomatici e al più ampio uso di analisi biochimiche . Nonostante ciò, tuttavia, Dilip et al. ha riportato una serie di 40 casi che avevano tutti un coinvolgimento osseo generalizzato. All’interno delle manifestazioni ossee dell’iperparatiroidismo sono tumori marroni che compaiono in circa il 10% dei casi e negli stadi avanzati della malattia. Questi possono apparire in qualsiasi parte dello scheletro, più comunemente visto sulle costole, clavicola e bacino. Il coinvolgimento mandibolare è stato osservato nel 4,5% dei pazienti. Come risultato dell’effetto diretto del PTH sulle ossa, si verifica una conversione del potenziale osteogenico delle cellule cambiandole da osteoblasti a osteoclasti, con il riassorbimento osseo predominante sulla formazione di nuovo tessuto osseo. Come risultato del sanguinamento intraosseo e della degenerazione dei tessuti, le cisti possono svilupparsi; gruppi di macrofagi carichi di emosiderina, cellule giganti e fibroblasti riempiono queste lesioni cistiche. Emorragie di vascolarizzazione e depositi di emosiderina danno origine al colore caratteristico delle lesioni e al termine tumori marroni.
È importante sottolineare che i tumori bruni sono lesioni non neoplastiche che sono molto simili ai tumori a cellule giganti, ma nel contesto dell’iperparatiroidismo, sono considerati granulomi riparativi e non hanno il potenziale maligno o neoplastico di vere lesioni a cellule giganti. I sintomi causati da queste lesioni dipendono dalla loro dimensione e posizione. Nella mascella, possono causare dolore o deformità, come nel nostro paziente. In altri casi, le lesioni erano asintomatiche e la diagnosi si è verificata accidentalmente a seguito di un esame radiologico. Quando un tumore della mascella superiore è stato diagnosticato come un tumore a cellule giganti, l’iperparatiroidismo dovrebbe essere escluso per escludere la possibilità che si tratti di un tumore marrone. Altre diagnosi differenziali includono il granuloma riparativo di cellule giganti, tumori a cellule giganti e displasia fibrosa. Una diagnosi definitiva è possibile solo confrontando le analisi cliniche, radiologiche e biochimiche. I tumori marroni non presentano alterazioni istologiche patognomoniche. L’esame rivelerà uno stroma fibroblastico denso, aree di degenerazione cistica, osteoidi, microfratture, emorragia, macrofagi con emosiderina e cellule giganti osteoclastiche multinucleate. Cambiamenti simili possono verificarsi nella displasia fibrosa, nei veri tumori a cellule giganti e nei granulomi riparativi .
Differenziare tra un tumore marrone e altri tumori a cellule giganti può essere molto difficile, anche con l’istologia. La displasia fibrosa colpisce le ossa del viso ed è più comune tra le giovani donne. L’istologia rivela l’osso trabecolare con uno stroma ricco di tessuto fibroso e cellule giganti multinucleate che sono visibili nelle aree di emorragia secondaria alla degenerazione focale . I veri tumori a cellule giganti sono più infiltrativi dei tumori marroni. L’analisi istologica rivela cellule giganti attorno a uno stroma fibroso e un certo grado di atipia cellulare . I granulomi riparativi sono tumori localizzati rilevati nei pazienti giovani. Coinvolgono principalmente la mandibola. La loro causa è ancora sconosciuta, ma alcuni investigatori ritengono che siano il risultato di un trauma . Un granuloma riparativo può essere differenziato da un tumore marrone dall’assenza di iperparatiroidismo. Istologicamente, contengono cellule giganti, ma il loro stroma è meno denso e più vascolarizzato . Pertanto, i pazienti con tumori a cellule giganti devono essere studiati per la presenza di iperparatiroidismo e ipercalcemia al fine di differenziare questi granulomi dai tumori marroni.
Esiste un accordo sul trattamento di scelta per l’iperparatiroidismo primario essendo la paratiroidectomia; tuttavia, le opinioni sono divise sul trattamento delle lesioni ossee. Autori come Scott et al. credono che le lesioni ossee riappaiano spontaneamente dopo la rimozione della ghiandola paratiroidea malata; altri come Martinez-Gavidia et al. raccomandare il trattamento iniziale con corticosteroidi sistemici al fine di ridurre le dimensioni del tumore, seguito dalla rimozione chirurgica della lesione residua. Nel caso di grandi cisti distruttive, la quantità di tessuto danneggiato può essere così grande che ci sono poche possibilità di rimodellamento una volta che la normocalcemia è stata raggiunta. In queste situazioni, o nei casi in cui le lesioni continuano per più di 6 mesi, o vi è interruzione della funzione dell’organo interessato, o crescita nonostante un adeguato controllo metabolico, Yamazaki et al. consiglia curettage ed enucleazione.