Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

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Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Dipartimento di Ortopedia, University College London Hospital, 235 Euston Road, Londra, NW1 2BU, Regno Unito

L’infezione dopo artroplastie totali dell’anca (THA) è una complicazione devastante con conseguenze significative sia per i pazienti che per i sistemi sanitari. Negli ultimi tempi, una procedura a due stadi che utilizza distanziatori intermedi impregnati di antibiotici è diventata il trattamento più popolare per le infezioni croniche tardive dell’anca dopo THA con tassi di successo superiori al 90%. In questa recensione, discutiamo i diversi tipi di distanziatori utilizzati nel trattamento del THA cronicamente infetto e concludiamo che i distanziatori dell’anca sono efficaci nel trattamento delle infezioni articolari dell’anca.

Parole chiave: Artroplastica totale dell’anca, infezione, trattamento, distanziatori, cemento carico di antibiotici

Introduzione

L’infezione periprotesica dopo THA è una complicazione catastrofica che rappresenta un’enorme sfida per la comunità ortopedica. La diagnosi è spesso difficile in quanto non è disponibile alcun test gold standard; pertanto, la diagnosi si basa sul giudizio del chirurgo sulla presentazione clinica, sui risultati dell’esame fisico e sull’interpretazione delle indagini pertinenti. Gli obiettivi del trattamento sono di tentare il salvataggio dell’arto e di conservare la funzione unita in una popolazione che invecchia con le co-morbidità multiple e ad alto rischio di sviluppare le complicazioni perioperatorie. Le infezioni croniche tardive dell’anca sono state definite come quelle che presentano più di 4 settimane dall’intervento chirurgico, al contrario delle infezioni acute che si verificano entro 4 settimane dall’operazione .

Trattamento delle infezioni croniche dell’anca dopo THA

Le opzioni di trattamento per le infezioni croniche dell’articolazione dell’anca dopo THA si sono evolute da uno scambio diretto a uno stadio singolo a un’artroplastica di revisione a due stadi e più recentemente a più stadi in diversi centri. Il dilemma di identificare quali pazienti sono adatti per la revisione singola contro multi stadio rimane irrisolto. Antibiotici soppressivi a lungo termine e procedure di salvataggio come artroplastica girdlestone, artrodesi e amputazione sono stati utilizzati anche in pazienti ad alto rischio operativo e in pazienti che non sono disposti ad avere procedure aggiuntive.

Mentre la revisione a singolo stadio ha avuto buoni risultati, il reimpianto a due stadi rimane il gold standard per il trattamento di THA cronicamente infetto oggi poiché l’eradicazione di successo dell’infezione è ben oltre il 90% . Inoltre, consente la ricostruzione non cementata e l’uso di allotrapianti al secondo stadio, che è particolarmente importante data la frequenza dei difetti femorali e acetabolari associati alle infezioni da THA .

L’obiettivo di una revisione in due fasi è quello di sradicare eventuali batteri residui dopo la rimozione della protesi e meticoloso debridement chirurgico al primo stadio, seguito da identificazione dell’organismo infettante da biopsie tissutali, determinazione della sensibilità agli antibiotici e appropriato aggiustamento della terapia antibiotica sistemica prima del reimpianto.

La tempistica del secondo stadio è variabile ma si basa essenzialmente su prove cliniche, radiologiche e di laboratorio che l’infezione è stata superata con un VES e livelli di CRP tornando a valori normali.

Cemento caricato antibiotico

L’uso di cemento caricato antibiotico (ALC) sotto forma di distanziatori durante il periodo di intervallo per fornire antibiotici localmente è diventato popolare in quanto ha aumentato i tassi di controllo delle infezioni raggiungendo fino al 95% in diversi studi . Un certo numero di documenti ha stabilito la capacità di ALC di fornire una concentrazione locale molto maggiore di antibiotico di quanto sia possibile con la terapia sistemica, evitando che i detriti si accumulino nel potenziale spazio articolare e diminuendo il rischio di contratture dei tessuti molli . Studi recenti suggeriscono che l’ALC può rimuovere la necessità di antibiotici sistemici nel periodo di intervallo, riducendo così i costi e la morbilità.

Il cemento osseo Palacos è stato ampiamente utilizzato per le sue caratteristiche di eluizione superiori e la resistenza alla frattura rispetto ad altri tipi di cemento . Tuttavia, Ensing et al in un recente studio hanno dimostrato che il cemento osseo copale ha un migliore rilascio di gentamicina e può quindi essere più efficace nel prevenire la formazione di biofilm rispetto a Palacos.

Quando si mescola il cemento con antibiotici, è importante lasciare intatto il maggior numero possibile di cristalli di grandi dimensioni per creare una miscela più porosa per aumentare il tasso di eluizione dell’antibiotico e applicare il cemento nella fase avanzata della polimerizzazione per prevenire l’interdigitazione nell’osso per facilitare l’estrazione nella revisione della 2a fase . La miscelazione sottovuoto, aumentando la resistenza meccanica del cemento diminuendo la porosità, può anche ridurre i tassi di eluizione degli antibiotici .

Gli antibiotici aggiunti al cemento osseo sono scelti in base alla sensibilità dell’organismo infettante, ma convenzionalmente devono soddisfare i criteri stabiliti da Murray tra cui: sicurezza antibiotica, termostabilità, ipoallergenicità, idrosolubilità, spettro battericida adeguato e disponibilità in polvere sterile. L’aggiunta di antibiotici disciolti in liquido diminuisce le proprietà meccaniche dell’ALC che possono aumentare la possibilità di fratture del distanziatore. Hsieh et al, tuttavia; seguito 42 pazienti sottoposti a revisione in due fasi artroplastica per infezione periprostetica di recente e ha concluso che l ” incorporazione di gentamicina liquida in distanziatori cemento osseo ha portato alla somministrazione di farmaci efficace con sicurezza sistemica. Gli antibiotici più comunemente usati in ALC includono tobramicina, gentamicina e vancomicina . La combinazione di vancomicina e uno degli aminoglicosidi fornisce un ampio spettro di copertura per gli organismi comunemente incontrati con infezioni periprotesiche profonde riducendo allo stesso tempo lo sviluppo di ceppi resistenti . Stafilococchi in particolare, sviluppare rapidamente resistenza e quindi; singolo trattamento antibiotico non dovrebbe mai essere usato . È anche importante tenere presente che se l’ALC fosse stato utilizzato per la procedura primaria, i batteri che causano l’infezione potrebbero essere già sopravvissuti ad alte concentrazioni di quell’antibiotico e probabilmente saranno resistenti se lo stesso antibiotico viene utilizzato nel cemento distanziatore .

Quando utilizzato in distanziatori temporanei, dosaggi antibiotici fino a 20 g per 40 g di cemento osseo possono essere raggiunti senza effetti collaterali sistemici segnalati, mentre per le infezioni fungine, da 100 a 150 mg di amfotericina B viene tipicamente aggiunto ai 40 g di cemento osseo in aggiunta ad altri antibiotici scelti . Resistenza meccanica del cemento tuttavia; è influenzato dal rapporto in cui gli antibiotici sono mescolati nel cemento e quindi, la dose totale di antibiotici non deve superare il 10% del peso del cemento al fine di evitare la frattura del distanziatore cemento .

L’impianto di un distanziatore ALC accorcia la durata della terapia antibiotica sistemica che riduce la probabilità di tossicità sistemica e può comportare una riduzione della comparsa di organismi resistenti ai farmaci . Allo stesso modo, si evitano anche le complicanze associate alla prolungata recumbency a causa della mobilizzazione precoce . In un recente studio condotto su 114 pazienti trattati per infezioni croniche da THA, Stockley et al hanno anche riportato artroplastica a revisione in due fasi con ALC ma senza terapia antibiotica sistemica a lungo termine. L’infezione è stata debellata con successo in 100 pazienti (87,7%) con un follow-up medio di due anni.

Distanziatori

I distanziatori sono classificati come distanziatori statici o non articolati, tasselli midollari e distanziatori articolati o mobili. Nonostante le proprietà di eluizione superiori delle perle ALC, sono raramente sostenute al giorno d’oggi a causa dell’accorciamento associato dell’arto che causa maggiori requisiti energetici per l’andatura, la perdita di piani tissutali, i tessuti molli contratti e le cicatrici che si traducono in difficoltà nell’identificazione e nella rimozione alla procedura 2nd stage .

a) Distanziatori statici/non articolanti

I distanziatori statici o semplici a blocchi consentono l’erogazione locale di un’alta concentrazione di antibiotici e allo stesso tempo funzionano per mantenere lo spazio articolare per future procedure di revisione. Facilitano la dissezione chirurgica al momento del reimpianto e consentono la somministrazione degli antibiotici di scelta in base alle sensibilità . Lo svantaggio di un distanziatore statico è che non consente il movimento fisiologico dell’articolazione che si traduce in cicatrici periarticolari e contratture muscolari che aggiungono alla morbilità e alla sostanziale compromissione delle normali attività quotidiane dei pazienti durante il prolungato ciclo di trattamento. Un altro inconveniente del distanziatore statico è la perdita ossea attribuita alla migrazione del distanziatore a blocchi. D’altra parte, i distanziatori statici sono stati associati a una minore generazione di detriti rispetto ai distanziatori mobili .

b) Tasselli midollari

Un tassello conico del cemento modellato dall’ugello di una pistola del cemento fornisce una dimensione e una forma eccellenti affinchè un distanziatore sia inserito nel canale midollare durante il trattamento di THA infetto. Una piccola lampadina è lasciata alla fine del tassello per impedire la migrazione del tassello lungo il canale femorale e contribuire a facilitare la rimozione. Dopo l’inserimento, è possibile inserire un blocco di artrodesi stampato o un distanziatore articolato. Gli svantaggi includono il potenziale di migrazione femorale prossimale e il fatto che questi non possono essere utilizzati in pazienti con grave perdita ossea femorale .

c) Distanziatori mobili/articolanti come la protesi di cemento acrilico caricato con antibiotici (PROSTALAC)

L’obiettivo primario di questa tecnica è quello di mantenere la funzione e la tensione dei tessuti molli tra gli stadi per facilitare la procedura di reimpianto del secondo stadio. È stato anche segnalato per ridurre la perdita ossea rispetto ai distanziatori statici . Duncan e Beauchamp hanno descritto per la prima volta il successo dell’uso di PROSTALAC per la revisione a 2 stadi del THA infetto. Il cemento della testa femorale articolato con l’osso del letto acetabolare causando erosione ossea e disagio. È stato quindi introdotto un componente di cemento acetabolare; prevenire la perdita di osso acetabolare con un vantaggio teorico di una maggiore eluizione antibiotica dovuta al continuo attrito dei componenti cementizi e all’emergere di nuove superfici di eluizione antibiotica. Tuttavia, l’articolazione cemento su cemento limitava il movimento e causava disagio. Il sistema PROSTALAC è ora costituito da un componente acetabolare cementato vincolato e da un componente femorale con una testa modulare che viene realizzata intra-operativamente con ALC che circonda un endoscheletro in acciaio inossidabile, utilizzando una serie di stampi. Un grado sufficiente di eluizione antibiotica da PROSTALAC è stato misurato per un periodo di oltre 4 mesi quando si utilizzano almeno 3,6 g di tobramicina per 40 grammi di cemento osseo e 1 grammo di vancomicina . Pur fornendo alte dosi di somministrazione locale di antibiotici, questo sistema consente anche una prima mobilizzazione dal letto e una riabilitazione accelerata e la dimissione dall’ospedale tra le fasi del trattamento, evitando le complicazioni associate alla degenza ospedaliera prolungata e all’immobilizzazione . Più recentemente, è diventata disponibile la possibilità di utilizzare un equivalente PROSTALAC preformato con contenuto antibiotico a basse dosi fisso. Sono disponibili anche stampi prefabbricati di diverse dimensioni, che consentono al chirurgo di selezionare la dose e il contenuto di antibiotici. Tuttavia, gli svantaggi dei distanziatori mobili preformati includono la limitazione delle dimensioni degli impianti e della dose di antibiotici, consentendo spesso la somministrazione di un solo antibiotico a cui gli organismi trattati potrebbero non essere sensibili . I distanziatori mobili formati in sala operatoria hanno il vantaggio di un dosaggio antibiotico regolabile. Gli svantaggi di tali distanziatori includono il tempo aggiuntivo per costruire l’impianto in sala operatoria, il più alto rischio di fratture dovute all’eterogeneità del cemento e alle incongruenze nella miscelazione e il potenziale rischio di tossicità quando si aggiungono alte dosi di antibiotici al cemento . Sono stati utilizzati anche vari design di distanziatori articolati, tra cui il reimpianto dei componenti protesici asportati dopo la sterilizzazione intraoperatoria e stampi in silicone o metallo riutilizzabili appositamente progettati su endoscheletri metallici come perni di punta e fili Kirschner con risultati complessivamente buoni .

Dopo lo sbrigliamento radicale, la rimozione di tutti i componenti e il prelievo di almeno cinque campioni di tessuto per le valutazioni batteriologiche e istologiche, il componente acetabolare viene cementato liberamente e la fissazione femorale viene ottenuta mediante una cementazione prossimale press-fit o tardiva in modo che entrambi vengano rimossi facilmente al secondo stadio senza danneggiare lo stock osseo. Dopo l’intervento, il paziente è autorizzato a mobilitare il peso parziale con le stampelle e viene dimesso a casa quando ritenuto sicuro. La terapia antibiotica adattata alle sensibilità delle colture intraoperatorie viene continuata per 4-6 settimane. La decisione di procedere con l’inserimento di una nuova protesi viene determinata se la coltura di un aspirato dell’anca eseguita 4 settimane dopo l’interruzione degli antibiotici è negativa e i marcatori infiammatori suggeriscono la risoluzione dell’infezione (ESR < 30mm/hr e CRP < 10mg/L). Nella seconda fase, il distanziatore viene rimosso senza difficoltà e il mantello di cemento sottostante viene frammentato e rimosso a pezzi, senza sacrificare lo stock osseo. Gli impianti appropriati vengono quindi reimpiantati con componenti cementati o cementati e gli allotrapianti possono essere utilizzati in caso di grave perdita ossea . Dopo la procedura di reimpianto, i pazienti vengono seguiti clinicamente e con livelli di ESR e CRP per eventuali segni di infezione ricorrente. Gli antibiotici sistemici sono interrotti. Tuttavia, se nella seconda fase vi è evidenza clinica di infezione in corso, viene eseguita una procedura di debridement ripetuta con nuovi campioni di coltura inviati per microbiologia e gli antibiotici sistemici vengono adeguati di conseguenza. In questa fase, viene considerata una ripetizione dell’inserimento di PROSTALAC o una procedura di salvataggio dopo la discussione delle opzioni di trattamento con il paziente.

Conclusioni

In conclusione, il trattamento delle infezioni croniche tardive dell’anca dopo THA è un problema impegnativo. Il gold standard rimane un’artroplastica di revisione a due stadi con distanziatori di cemento impregnati di antibiotici che raggiunge un tasso di controllo delle infezioni superiore al 90%. I distanziatori articolati offrono i vantaggi di mantenere la lunghezza degli arti e la mobilità articolare, riducendo al minimo la contrattura e le cicatrici dei tessuti molli e facilitando il reimpianto del secondo stadio e, pertanto, dovrebbero essere usati come prima opzione di trattamento per le infezioni croniche tardive dell’anca.

Conflitto di interessi

Gli autori hanno dichiarato che non esiste alcun conflitto di interessi.

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