Venlafaxina per emicrania

Timothy C. Hain, M. D. * Pagina ultima modifica: 20 novembre 2020 * Potresti essere interessato anche alle nostre numerose pagine sull’emicrania su questo sito

Venlafaxina (Effexor). Molto efficace per l’emicrania e l’emicrania associata vertigini.

Questo farmaco antidepressivo, del gruppo SNRI, è molto efficaceper la prevenzione dell’emicrania e ha relativamente pochi effetti collaterali. (Diamante, pepe et al. 1998; Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al, 2017). In particolare favoriamo questo farmaco per il sintomo di dipendenza visiva comune visto nell’emicrania ma trovato anche in persone con ansia e in coloro che si sono adattati a un disturbo vestibolare.

Sebbene abbiamo trovato la venlafaxina molto efficace, tende ad essere meno favorita da altri autori. Ad esempio, il Dr. Stefan Evers del Dipartimento di Neurologia di Munster in Germania (2008), ha dichiarato in una “Opinione di esperti” che la venlafaxina era un “farmaco di seconda scelta”. Il Dott. Evers ha elencato un farmaco come prima scelta (Flunarizina), che non è mai stato approvato negli Stati Uniti a causa di gravi considerazioni di sicurezza. Come troviamo venlafaxine molto efficace qui a Chicago, forse le differenze si trovano nel protocollo. Dr. Evers raccomanda piuttosto alte dosi – -75 a 150, mentre usiamo dosi molto più piccole. Un’altra possibilità è che i nostri pazienti abbiano più capogiri (circa il 100%) rispetto ad altri studi per l’emicrania, e potrebbe essere che funzioni meglio per le vertigini con emicrania. Un recente studio di Salviz et al (2015) ha suggerito che la venlafaxina era molto più efficace del Propranololo per “emicrania vestibolare”. Li et al (2017) hanno suggerito che la venlafaxina era superiore sia alla flunarizina che all’acido valproico per l’emicrania vestibolare.

La dose abituale di venlafaxina è piccola-variabile tra 12,5 mg e 75 mg / die, assunta al mattino. Di solito iniziamo le persone con 1/3 del rilascio del tempo (37,5) e titoliamo verso l’alto ogni settimana. In altre parole, la solita prescrizione per venlafaxina generica assomiglia a:

Venlafaxina 37.5 XR capsule.

Iniziare con 1/3 capsule QAM per la prima settimana.
Aumentare a 2/3 capsule per la seconda settimana.
Prendere la capsula completa dalla 3a settimana in poi.

Questo può anche essere prescritto come Venlafaxina ER.

Per evitare conflitti con farmacisti ben intenzionati ma disinformati, mettiamo queste istruzioni su un volantino e mettiamo semplicemente la prescrizione: “Avvia come indicato sul volantino”. Questo evita le telefonate.

La venlafaxina aumenta leggermente la pressione sanguigna ed è neutra per quanto riguarda il peso.

La venlafaxina spesso riduce le vampate di calore in menopausa. (Evans et al, 2005) D’altra parte, abbiamo incontrato pazienti che si sentono “caldi tutto il tempo”. L’evidenza di altri trattamenti non ormonali, come i prodotti di erboristeria, che riducono le vampate di calore non è forte (Franco et al, 2016)

Abbiamo riscontrato problemi di astinenza in persone che interrompono effexor in dosi maggiori di 37,5 mg, ma quasi nessuna con la bassa dose di 37,5 generalmente utilizzata per l’emicrania. Il sintomo di astinenza più inquietante è “head zaps”. (Papp et al, 2018). Questo può quasi sempre essere evitato semplicemente downtapering nello stesso modo in cui è stato uptapered.

Abbiamo anche occasionalmente riscontrato pensieri suicidi negli adulti su venlafaxina nonostante un buon controllo del mal di testa e senza depressione precedente stop interrompiamo il farmaco o riduciamo la dose in questa situazione (vedi anche Todder e Baune, 2007). In dosi più elevate (cioè 150 mg), abbiamo incontrato pazienti che hanno sviluppato mania. Per questo motivo, pensiamo che sia meglio cercare di mantenere la dose/giorno a 75 mg o meno. Se il paziente potrebbe beneficiare di più venlafaxina di 75 mg / die, forse a causa della depressione, preferiamo che siano monitorati da uno psichiatra. La venlafaxina è talvolta associata a “strani sogni”. Questo effetto collaterale è raramente intollerabile e presumibilmente è correlato al più alto livello di adrenalina associato a questa famiglia di farmaci.

Ci sono state segnalazioni occasionali della “sindrome serotoninergica” provocata dalla combinazione di effexor e triptani (vedi abortivi), così come la famiglia “SSRI” di antidepressivi. Sembra improbabile che ciò si verifichi quando si usano le piccole dosi tipiche della profilassi dell’emicrania (da 37,5 a 75 al giorno), ma si consiglia cautela.

Non conosciamo alcun rapporto (a partire dal 2014) che suggerisca che ci sono maggiori effetti collaterali quando si combinano due farmaci noradrenergici allo stesso tempo, come un farmaco di tipo ADD (ad esempio un’anfetamina) e venlafaxina. Mentre non ci sono rapporti, questo sembra relativamente poco saggio per noi, e rischia di provocare problemi come la perdita di peso e ipertensione. Se qualcuno ha bisogno di farlo, suggeriamo di vedere un medico esperto in farmacologia di questi farmaci.

La maggior parte delle interazioni farmacologiche con venlafaxina si riferiscono al suo metabolismo o al suo meccanismo d’azione.

La venlafaxina ha un metabolismo complesso ! Una discussione approfondita del metabolismo della venlafaxina, da Colvard (2014) può essere trovata qui : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis”.

La venlafaxina viene metabolizzata nel fegato in diversi metaboliti tra cui la desvenlafaxina (O-desmetilvenlafaxina) e alcuni metaboliti minori. La venlafaxina e il suo principale metabolita (desvenlafaxina) fanno cose simili alla serotonina e alla noradrenalina, sono inibitori selettivi dei trasportatori di serotonina e noradrenalina, quindi questa conversione non è necessariamente motivo di preoccupazione. Tuttavia, la desvenlafaxina ha una potenza molto più elevata della venlafaxina a queste pompe (cioè circa una differenza di 4:1 alla pompa noradrenalina e una maggiore affinità di circa 2:1 alla pompa della serotonina). In altre parole, il metabolismo provoca un aumento ritardato dell’effetto sui neurotrasmettitori. Inoltre, è ragionevolmente possibile che uno dei metaboliti ignorati della venlafaxina, prodotto nel fegato, sia quello che ha l’attività anti-emicrania, poiché alcuni altri SNRI-SSRI sono inefficaci per l’emicrania (ad esempio duloxetina).

Il principale enzima epatico che effettua la conversione della venlafaxina in desvenlafaxina è il citocromo P450 del CYP2D6, ma ci sono anche alcuni metabolismo minore attraverso gli enzimi CYP1A2, CYP3A4 e CYP2C19. Secondo Colvard (2014), circa il 55% di una singola dose di venlafaxina viene convertita in desvenlafaxina. La desvenlafaxina è inattivata nel fegato e sia la venlafaxina che la desvenlafaxina sono anche (principalmente) eliminate attraverso i reni. L’enzima citocromo CYP2D6 varia nella popolazione e circa il 7% della popolazione caucasica sono chiamati metabolizzatori poveri (PM) che hanno livelli aumentati o diminuiti di CYP2D6. Gli afroamericani e gli asiatici hanno molto meno prevalenza di metabolizzatori poveri. CYP2D6 fenotipizzazione può essere fatto per circa $250.

Poiché la venlafaxina e la desvenlafaxina agiscono in modo simile, ma la desvenlafaxina è più potente (specialmente nel sito noradrenergico), ciò potrebbe comportare una relativamente più o meno efficacia tra venlafaxina e desvenlafaxina. Naturalmente, questa conclusione dipende da uno supponendo che l’efficacia sull’emicrania sia correlata al suo effetto sul trasportatore della serotonina o della noradrenalina yet che nessuno ha ancora dimostrato. Ci si aspetterebbe anche che il metabolismo epatico di venlafaxina a desvenlafaxina potrebbe provocare relativamente più affinità noradrenalina, e più effetti collaterali adrenergici (come tremore). Un altro modo per mettere questo è che ci si aspetterebbe più effetti collaterali (come tremore) da tutto ciò che aumenta il rapporto tra desvenlafaxina e venlafaxina, come ad esempio essere prescritto desvenlafaxina stessa, o se uno è un metabolizzatore rapido.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

I farmaci che vengono metabolizzati dal fegato possono ridurre la conversione della venlafaxina in desvenlafaxina e ridurre l’effetto netto del farmaco sulla serotonina e sulla noradrenalina perché la desvenlafaxina è più potente a questi recettori. Questo può essere il motivo per cui il topiramato, aggiunto alla venlafaxina per la gestione dell’emicrania, a volte sembra peggiorare la depressione. Ciò significa anche che le interazioni farmaco-farmaco con venlafaxina generalmente non si traducono in uno ottenere troppo effetto farmaco, come la maggior parte delle interazioni riducono la conversione alla forma più attiva di venlafaxina (desvenlafaxina). Questo aggiunge alla sicurezza di questo farmaco.

I farmaci che aumentano la serotonina o l’adrenalina possono causare effetti collaterali a causa di troppi di questi neurochimici se combinati con venlafaxina. In pratica, ci sono molte persone che assumono venlafaxina in combinazione con vari altri agonisti adrenergici e pochissimi pazienti con problemi di salute riconducibili a questa combinazione. La letteratura più critica supporta l’idea che questa interazione farmacologica sia notevolmente sovradiagnosticata. Così questa “sindrome serotoninergica” sembra essere sovradiagnosed nelle regolazioni del dipartimento di emergenza che cercano le spiegazioni facili e dai farmacisti protettivi che controllano diligentemente per le interazioni della droga nei loro sistemi informatici, ma ci sono probabilmente alcuni casi reali fuori là anche.

La venlafaxina, quando somministrata per l’emicrania, deve essere interrotta prima di iniziare una gravidanza. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, l’emicrania di solito si risolve durante la gravidanza. In secondo luogo, potrebbe esserci il rischio di difetti alla nascita. Briggs et al (2017) afferma “Gli studi sull’uomo suggeriscono il rischio nel 3 ° trimestre”. Un recente studio ha anche suggerito il rischio durante la gravidanza precoce (Anderson et al, 2020).

La venlafaxina è generalmente ritenuta sicura nelle madri che allattano (vedere drugs.com sito https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). Non è approvato per il trattamento dei bambini.

I beta-bloccanti possono essere combinati con venlafaxina con effetti collaterali minimi legati alla loro interazione. Come notato sopra, potrebbero interagire diminuendo la conversione della venlafaxina in desvenlafaxina, che forse ridurrebbe l’efficacia della venlafaxina. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che i beta-recettori sono critici per l’efficacia antidepressiva nel dolore neuropatico (Yalcin et al, 2009), e per questo motivo, ci riserviamo questa opzione fino a quando non si notano effetti collaterali.

Alternative alla venlafaxina ER che sono anche farmaci di tipo SNRI / SSRI.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high costo
Fetsima	incerto	isomero ottico di Savella, alto costo, alto effetto collaterale pure (nausea).

Non favoriamo l’uso di venlafaxina a rilascio non temporale (la forma più economica), a causa di effetti collaterali. È molto più comune incontrare tremori di avvio con il generico. Ciò è probabilmente dovuto a un” picco ” nei livelli di droga rispetto alla forma di rilascio esteso. D’altra parte, dopo che i problemi di “start up” sono finiti, molte persone fanno bene alla variante non ER di venlafaxina. Ci si aspetterebbe anche che ci siano meno problemi di sonno a causa dell’insonnia, con questo farmaco assunto in AM.

desvenlafaxina per l’emicrania

Un parente stretto della Venlafaxina è la desvenlafaxina, ampiamente discussa sopra nella sezione metabolismo. Questo farmaco può essere sostituito per venlafaxina, come un rilascio di tempo pure, ed è associato con meno interazioni con altri farmaci, nonché una risposta più prevedibile. Il problema principale con esso è che non è facile verso l’alto o verso il basso cono, perché non viene in una capsula con perline.

Sospettiamo che la desvenlafaxina abbia più effetti collaterali di tipo “norepinefrina” rispetto alla venlafaxina, perché ha una maggiore affinità per il trasportatore della norepinefrina. Desvenlafaxine è il metabolite attivo di Venlafaxine — la conversione succede nel fegato attraverso CYP2D6. La biodisponibilità di desvenlafaxina è superiore a venlafaxina, dopo aver fattore nel metabolismo. Pertanto, la dose iniziale di desvenlafaxina (50 mg) è di GRAN lunga superiore alla dose iniziale di Venlafaxina che raccomandiamo (12,5). Per questo motivo generalmente passiamo a desvenlafaxina ER solo se venlafaxina fallisce a una dose inferiore. Logicamente però, solo aumentando venlafaxina potrebbe funzionare pure.

Abbiamo avuto alcuni pazienti si lamentano di astinenza. Ciò ha senso poichè il ritiro è dose dipendente con venlafaxine e 50 mg di pristiq ha più “principio attivo” che 37.5 di venlafaxine. Semplicemente non crediamo ai suggerimenti che pristiq non ha sindrome da astinenza.

la desvenlafaxina è disponibile solo come farmaco di marca e, sfortunatamente, solo come compressa piuttosto che come capsula più semplice con perline. Ciò significa che la desvenlafaxina non può essere “divisa” in modo che le persone possano gradualmente aumentarla. Un altro motivo per non usare desvenlafaxina. Probabilmente dovremo aspettare che il generico esca, poiché la tecnologia” bead ” di venlafaxina sembrerebbe perfettamente adatta anche alla desvenlafaxina too hanno appena scelto un metodo di consegna sfortunato.

La linea di fondo per desvenlafaxine è che pensiamo che dovrebbe essere riservato come ripiego per venlafaxine, pricipalmente per le persone che non rispondono, o forse nella gente che sta prendendo molti altri farmaci che potenzialmente interagiscono con il sistema P-450 e riducono la conversione di venlafaxine nel suo cugino più potente, desvenlafaxine. Costa molto più della venlafaxina, probabilmente ha più effetti collaterali a causa dell’aumentata affinità per la noradrenalina e non può essere “divisa”.

L’altro SNRI/SSRI per l’emicrania

L’altro SNRI comune, Cymbalta (duloxetina) è minimamente efficace per l’emicrania (Taylor et al, 2007). Tuttavia, è stato segnalato come “efficace” per il mal di testa cronico combinato con la depressione (Volpe et al, 2008), e anche segnalato come efficace in dosi piuttosto elevate in individui non depressi (Young et al, 2013). La nostra opinione su questo è che probabilmente funziona per l’emicrania, in dosi molto elevate. Ciò suggerirebbe che è l’affinità noradrenalina di venlafaxina che lo rende più efficace di duloxetina per l’emicrania, come duloxetina ha bassa affinità noradrenalina. Questa logica significa che se qualcuno sta già assumendo alte dosi di duloxetina, non è necessario passare alla venlafaxina.

Finora, semplicemente non siamo sicuri di un altro SNRI – -Savella (milnacipran), che è stato approvato per la fibromialgia. Poche persone prendono Savella a causa del suo costo elevato e anche perché è “approvato” per la fibromialgia, che limita la copertura. Engel (2014) ha riferito che era promettente, ma doveva essere iniziato a dosi molto basse. Questo si adatterebbe nel modello che abbiamo notato per venlafaxina (basse dosi sono i migliori all’avvio).

L’isomero ottico di Savella è Fetzima. Ancora una volta, non siamo sicuri se questo farmaco funziona per l’emicrania. In generale, gli isomeri ottici sono “più puliti” rispetto agli originali. Fetzima ha una maggiore azione della noradrenalina rispetto alla venlafaxina, che generalmente si traduce in più effetti collaterali di tipo “attivazione”. Può anche tradursi in una maggiore efficacia dell’emicrania. È troppo presto per dirlo. Come Fetzima è una variante di Savella, si potrebbe pensare che se Savella funziona, Fetzima avrebbe funzionato troppo. Tuttavia, ancora una volta basse dosi all’avvio sembrerebbe fondamentale per evitare gli effetti collaterali di tipo noradrenalina (ad esempio tremore). Nelle poche persone in cui abbiamo provato Fetzima, sembra essere più nauseante della Venlafaxina. Fetzima era un nuovo farmaco nel 2014, che generalmente significa anche un farmaco costoso.

Altri antidepressivi per l’emicrania

Siamo anche incerti su altri due nuovi farmaci antidepressivi. Viibryd (vilazodone), è un agonista SSRI/5HT1A. Vortioxetina ha effetti alquanto complessi su più recettori 5-HT. Sospettiamo che NON funzionino sull’emicrania, ma al momento ci sono poche prove in un modo o nell’altro. Per mettere questo in perpsective, l’eccellente farmaco abortivo emicrania, Sumatriptan, per esempio, è un agonista selettivo 5-HT1B e 5-HT1D. Vorioxetina è un agonista 5HT1A come sumatriptan, ma un antagonista 5HT1D (facendo il contrario). Vilazodone, avendo agonismo 5HT1A, potrebbe avere qualche effetto positivo sull’emicrania.

La quetiapina (Seroquel), è stata anche suggerita come potenzialmente efficace per le esagerazioni sensoriali. L’aumento di peso può essere un problema con seroquel.

Mentre i triciclici amitriptilina e nortriptilina sono entrambi ottimi farmaci profilattici per l’emicrania, entrambi hanno effetti collaterali molto significativi. Aspettatevi un aumento di peso in particolare.

Riferimenti: Venlafaxina per l’emicrania

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