クリティカルケア看護師は、実際の生活の中で非常に病気の患者のSAPS IIスコアを不十分に評価します

要約

背景。 信頼性の高いICU重症度スコアは、様々な医療従事者によって達成されているが、何も訓練されていない看護師によって登録された重症度スコアの実 メソッド。 この回顧的なマルチセンター監査では、三つのレビュアーが独立して120SAPS IIのスコアを再評価しました。 レビュアー間および看護師とレビュアーのゴールドスタンダード間の合計スコア/変数の相関と一致は、グローバルおよびtertilesについて評価されました。 和スコアのｂｌａｎｄとＡｌｔｍａｎ（金本位—看護師）と差の回帰を決定した。 誤った評価の危険因子を特定するロジスティック回帰モデルを計算した。 結果。 レビュアー間の合計スコアの相関はほぼ完璧でした（平均ICC=0.985）。 平均（±SD）看護師登録SAPS II合計スコアは、低いICC（0.81）と金本位制（差について）の対であった。 BlandおよびAltmanアッセイは、差と金本位制の間に有意な回帰を伴って+であり、全体的に低い（高い）の過大評価（過小評価）を示しています; >32ポイント）スコア。 最も低い一致はhaemodynamics（k=0.45–0.51）のための高いSAPS IIのtertilesで見つけられました。 結論。 実際の生活では、非常に病気の患者の看護師登録されたSAPS IIスコアは不正確です。 スコアの正確さは看護師の特性と関連していなかった。

1. はじめに

simplified acute physiology score II(SAPS II)は、おそらくヨーロッパで最も一般的に使用されているスコアであり、重篤な患者の重症度を比較し、その拡大された形 さらに、SAPS IIは、ドイツの病院の償還の程度を定義するための重要なコンポーネントとなっており、同様の手順は、2012年の初めにスイスで予定されています。 様々な意味を考慮すると、SAPS IIスコアの評価の正確さは最も重要です。

SAPS IIの適切なインターレーター信頼性は、いくつかの研究で報告されており、オブザーバー間のいくつかのSAPS II変数の値の小さな違いは、スコアの重要な差 急性生理学および慢性健康評価IIスコアリングシステム（APACHE II）は、より広く研究されており、信頼性の高い全体的なAPACHE IIスコアは、様々な医療従事者（訓練された病院の抄録者、看護師、常駐医師、およびintensivists）によって達成されている。 信頼性は訓練によって、また多面的な、学際的な品質改善の介在によって更に増加するために示された。 しかし、これらの結果はすべて、具体的に訓練されたオブザーバーとの明確に定義された研究設定を参照しており、これまでのところ、実際の生活の中で医師

私たちの集中治療室（ICU）では、SAPS IIスコアは、専門のクリティカルケア看護師によって手動で評価されます。 このプロシージャは入院の後の丁度24時間要求されるか、または私達の電子医療記録システムは問題の患者のためのそれ以上の使用を禁じます。 看護師による評価は、医療および組織的欠陥（短期ローテーションと夜勤中のすべてについての同時の余分なタスクに経験の浅い後輩の医師との小さなIcu、永久ICUの専門家なし）に準拠するために選択され、専門の看護師は、すべての時間と日にIcuに存在し、個人的にSAPS II変数の大部分を処理することに慣れているため（生理学的データの検索と患者のチャートに記録された検査室検査）。

私たちの研究の目的は、（1）実際の生活の中で看護師登録SAPS IIスコアの信頼性を評価するために、（2）エラーが発生しやすい変数を認識するために、（3）適切

2. メソッド

2.1. 患者と設定

これは、スイスのティチーノ州Ente Ospedaliero Cantonaleの集中治療医学部門で実施されたレトロスペクティブ多施設研究です。 私たちの部門は、4つの地域の教育病院（Bellinzona、Locarno、Lugano、Mendrisio）からの混合Icuをグループ化し、34ベッドの合計を持っており、年間約3,200人の成人患者の世話をしています。 159人の看護師（職業の程度が異なる）のうち、70％がクリティカルケア登録されていますが、残りは継続的な特定の訓練を受けた登録看護師です。 看護師/患者の比率は通常1:1.5です。 SAPS IIに関する構造化されたトレーニングプログラムは、看護師に提供されていません。

スコアリングSAPS IIは、半自動的な方法で実行されます：（1）データの手動取得: 診断情報（入院の種類、基礎疾患変数）については、看護師は医療チャートへの完全なアクセスを持っています。 生理学的データ（心拍数、収縮期動脈圧、尿量、体温、酸素化状態、およびグラスゴー昏睡スケール）と検査所見（電子カルテシステム上のすべての変数への完全なアクセ （2）すべての変数について、看護師は、最終的に電子カルテシステムに入力される最も熟考されたオプション（最低値と最高値の間）を選択する必要があ 連続して、このシステムは自動的に最終的なスコアを計算します。 看護婦レコーダーの同一証明は個人的なコードによって保証される。

18歳以上の患者は、2010年から2010年の間にIcuに入院し、資格がありました。 この品質保証研究のレトロスペクティブで非介入的なデザインを考慮すると、州倫理委員会はインフォームドコンセントを必要としませんでした。

2.2. 研究プロトコル

2386人の対象患者のうち、一次研究者は、敗血症性ショック（5）、急性虚血性脳卒中（3）、急性心筋梗塞（3）、心肺停止（3）、急性心不全（3）、肺炎による急性呼吸不全（3）、慢性閉塞性肺疾患（2）、急性膵炎（2）、多発性外傷（2）、不整脈（2）、およびICU滞在患者がICUあたり30人を無作為に選択した。24時間(2) 患者の図表はそれから対応するローカル品質管理サービスの従業員によって得られ、locoの検討のために”配列された。”

二つの経験豊富な、ボード登録intensivistsとSAPS IIの使用のために特別に訓練された一つのクリティカルケア登録看護師は、主にSAPS IIに必要な変数の元の定義に基づ 臓器機能障害を正しく反映するために、以下の問題をより正確に特定しました: (1)最初の日の間に血流力学的不安定性のための中断のない昇圧療法の場合には、定義は、ソファスコアで提案された要素に従って適応された、(2)ICU入院につながる心停止は、死亡率の増加を熟考するためにICU内の心停止と等しいとみなされた、(3)icu入院の直前に行われた実験室試験の利用は、私たちのIcu内のフォローアップテストは、一般的に慎重かつ選択的なアプローチによって実行されるように、許可された。; (4)グラスゴー昏睡スケールの計算のために、それ以外の適切なmentationを有する患者における急性虚血性脳卒中による感覚および運動失語症は無視された。2.3.

データ収集と評価

分析は、上記のテンプレートを用いて三人の研究者によって行われました。 レビュープロセスは2つのステップで実行されました。 最初の段階では、研究者は独立してすべての30人の患者からのチャートを検討し、SAPS IIスコアを評価しました。 結果は評価され、査読者の判断の違いは最終的に議論によって解決され、最終的なコンセンサス（金本位制）が達成された。 第二段階は、看護師登録SAPS IIスコア（一次研究者によって電子カルテシステムから取得）とゴールドスタンダードとの間の合意の評価のために役立った。

この手順は、合計120人の患者のために四つのIcuすべてで繰り返されました。 各患者について、以下のデータが登録された: (1)SAPS II合計スコア、(2)SAPS IIスコアのすべての項目、(3)査読者の判断の違い、(4)看護師が登録したSAPS IIスコアとゴールドスタンダードの違い。 Saps IIスコアリングを行った看護師のために、センター、性別、認定、および特定の専門的な経験の期間の変数が取得されました。2.4.

統計分析

変数は、特に指定されていない場合、平均±標準偏差（SD）として表されます。

Aは統計的に有意であると考えられた。 ０（Ｓｔａｔａ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｓｔａｔｉｏｎ，Ｔ Ｘ，ＵＳＡ）およびＳｔａｔｖｉｅｗ（ＳＡＳ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ．、Cary、NC、米国）。2.4.1. 査読者間のゴールドスタンダード

合意の検証は、連続変数（合計スコア）の平均測定クラス間相関係数（ICC）（スピアマン-ブラウン補正）と、異なるSAPS II項目の分析のための重み付けされたカッパ統計（および95％信頼区間）によって評価された。 Kappaは、値の20％以上がベースラインと異なる項目についてのみ計算されました。 レビュー担当者間の合計スコアと項目の平均一致は、レビュー担当者のペア間の同一の分類の平均割合を計算することによって評価されました。 完全一致は、合計スコアと項目の同一の分類として定義されました。 査読者間の違いは、SAPS II tertile（低、中、および高）およびそのメカニズムに従って分析した。2.4.2. 看護師が評価したSAPS IIスコアとゴールドスタンダードの比較

合計スコアの違いは、対になったt検定によって評価されました。 SAPS II合計スコア（ゴールドスタンダード-マイナス看護師）の平均差（95％CIを有する）と平均絶対差（すなわち、差の値の平均）を計算した。

看護師と金本位制との間の合意は、査読者間として評価された。 合意は、合計スコアと項目の同一の分類として定義されました。 Ｋａｐａｓと一致をＳＡＰＳＩＩ ｔｅｒｔｉｌｅ（低，中，高）に従って分析し，ｓｕｍスコアのＩＣＣをＳＡＰＳＩＩ ｔｅｒｔｉｌｅおよびｃｅｎｔｅｒに従って分析した。 ＳＡＰＳＩＩ合計スコアに関して，ｓａｐｓｉｉ金本位制とｓａｐｓｉｉ金本位制から看護師値合計スコアを引いた回帰分析により，金本位制と看護師値合計スコアを引いた二つの合計スコアの差（金本位制から看護師値を引いた）を用いた修正ＢｌａｎｄおよびＡｌｔｍａｎ分析を行った。 SAPS II gold-standard sum-scoreで計算された予測死亡率の差から、SAPS II nurse-registered sum score（-軸上）とSAPS II gold standard sum score（-軸上）によって予測された死亡率を引いた間の散布図を行った。 予測死亡率の差（ＳＡＰＳ ＩＩ ｓｕｍ−ｓｃｏｒｅｓ：ｇｏｌｄ−ｓｔａｎｄａｒｄｓ−ｎｕｒｓｅ−ａｓｖａｓｔｅｄ ｖａｌｕｅｓから導出）を、上記の回帰分析で同定された式を使用してモデル化した。

一変量分析を行い、センターや看護師の特性（性別、専門的経験、認定）を含む項目または合計スコアのエラーの発生の危険因子を定義しました。 結果は、誤った推定に関連する危険因子の効果サイズを推定するために、オッズ比（または95％CI）として示される。 多変量ロジスティック回帰は、ORsの調整された推定値を取得し、モデルのために常に3つの看護師変数と4つの中心を含む、独立してエラーに関連する因子を識別するために行われた。 多変量解析は、分析を可能にする十分な誤差を持つ項目に対してのみ実行されました：6つの考慮された予測子変数（センターと看護師の特性）のそれぞれについて5-10のイベントが利用可能でなければならないと仮定すると、最小30と最大90の誤差が必要でした。

3. 結果

3.1. 査読者によって作成された金本位制

合計120の異なるSAPS IIスコア（1800変数）が評価され、発散の171例（すべての変数の9％）について金本位制がコンセンサス 低、中、および高SAPS II tertilesの最小-最大（中央値）金本位制SAPS IIスコア全体的には、でした6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), 48-111(70) レビュアー間の合計スコアの一致はほぼ完璧でした（平均ICC=0.985;有意な相関;有意差>0.05）。 表1は、評価された単一変数に関するレビュー担当者の信頼性を示しており、精度は温度およびビリルビンで最も高かった（完全一致=1.0および0.99、resp。）および収縮期血圧のための最も低い（完全な一致=0.75）。 査読者の評価におけるエラー（表2）は、高SAPS II三分位数（79エラー）で最も頻繁に観察され、続いて中（52）および低三分位数（40）が観察された。 エラーの発生は、基本的に過失（ケースの49％）によるものであり、変数の定義に関連する問題（22％）、誤った計算（16％）、その他（13％）が続いた。 表2は、エラーの種類による査読者の判断の違いを示しています。

3.2. 看護師登録SAPS IIスコアの精度

平均（±SD）看護師登録SAPS II合計スコアは、金本位制（）のポイント対ポイントでした。 SAPS II合計スコア（112/120）の約90％は、少なくとも一つの変数（低の87.5％（35/40）、中の97.5％（39/40）、および高SAPS II tertilesの95％（38/40））で誤っていた。 表3は、金本位制と比較した場合の単一変数の評価の精度を示しています。 全体的に、変数ナトリウム、温度、年齢、慢性疾患、白血球、カリウム、およびビリルビン（0.83–0.97）で良好な一致があった;最低の一致は、心拍数および収縮期圧（0.45–0.51） 計算されたkappasは年齢のために最もよく、心拍数および収縮期血圧（0.32–0.37）のために最も低かった。 一般的に、合意とKappasは、高SAPS II tertileで最悪でした。

SAPS IIの合計スコアは全範囲にわたって強調されていましたが、差のバイアスとバイアス分散（差のSD）と最小差と最大差（表4）には、SAPS IIのtertiles間にかな 差（絶対差）は、SAPS II tertileに応じても変化した。 表5は、低および高SAPS II合計スコアtertilesの過剰および過小評価の起源を示しています。 図1は、差と金本位制SAPS II合計スコアとの間の有意な回帰（当たり障りのない分析とAltman分析の回帰）を強調することにより、低い（≤32ポイント）を過大評価し、: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). オーバーと過小評価の間のカットオフポイントは、32SAPS IIゴールドスタンダードポイントでした。

“> Variable Mean difference (gold standard − nurse value) Overall Low SAPS II (6–31 points) Medium SAPS II (32–47 points) High SAPS II (48–111 points) Heart rate 2.0 0.6 1.5 4 Systolic blood pressure 2.8 0.6 2 5.8 Temperature 0.1 0 −0.1 0.2 Oxygenation −0.2 −0.7 −0.3 0.45 Urinary output −1.3 −1.5 −0.9 −1.5 Urea −0.1 −2.6 1.2 1.2 Leucocytes 0.1 0.1 −0.2 0.4 Potassium 0.4 0.0 0.5 0.5 Sodium 0.0 0.0 0.0 0 Bicarbonate 0 −0.8 0.2 0.5 Bilirubin −0.6 −1 −0.5 −0.3 Glasgow Coma Scale 1.2 0.0 0.2 3.6 Age 0.0 0.0 −0.1 0 Chronic diseases −0.1 −0.2 0.3 −0.4 Type of admission −0.4 −0.4 −0.4 −0.3.8 -5.9 3.3 14.0 表5 saps iiスコアを構成するさまざまな項目の値に関する金基準と看護師評価saps iiスコアの平均差、全体、およびtertiles。 図1 saps II sum-scoreの差（金本位-看護師値）と金本位SAPS II sum-scoreの差（金本位-看護師値）との間の線形回帰。 SAPS II tertilesが図示されている。 平均看護師予測死亡率は、金本位制（）の％対％であった。 ゴールドスタンダードによる予測死亡率と看護師による予測死亡率の平均差は6.28％（CI-32.9～45.5％、範囲-50.7～56.9％）であり、平均絶対差は13であった。8%（CI0.0～30.6%、範囲0～56.9%）。 図2(a)(散布図)および2(b)(暫定モデル化)は、SAPS II(ゴールデンスタンダード)の合計スコア値に応じた予測死亡率の過剰および過小評価を示しています。 差のバイアスとバイアス分散（差のSD）と、異なる中心間の最小差と最大差にはかなりの違いが見られました（表4）。 (a) (b) (a) (a) (a) (b) 図2 (a):予測された死亡率の差を伴う散布図、(b):予測された死亡率の差のモデル化両方の図では、saps ii tertilesが示されています。 表5は、より低いSAPSスコア（酸素化、尿量、尿素、重炭酸塩、およびビリルビン）の過大評価と、最も高いSAPS IIスコア（心拍数、収縮期血圧、尿素、およびグラスゴー 合計78人の看護師が120SAPS IIスコアを登録しました。 看護師の特性（経験、認定、性別、およびセンター）と総SAPS IIスコアまたはその変数の誤ったスコアリングとの間の一変量および多変量分析によって関連は見 4. 議論 私たちの研究は、看護師が登録したSAPS IIの合計スコアが非常に不正確であることを示しています。 全体として、低いSAPS IIスコアの明確な過大評価と、中心傾向の傾向を持つ高いSAPS IIスコアの過小評価がありました（一つはすべての傾向に適合します）。 より大きな絶対誤差はより高いスコアで行われた。 全体的な血液力学は、最もエラーが発生しやすい変数であり、誤った評価は看護師の特性とは無関係であった。 しかし，高いＳＡＰＳＩＩ ｔｅｒｔｉｌｅｓでは，血液力学，尿素およびグラスゴー昏睡スケールが過小評価に寄与したが，低いｓａｐｓｉｉ ｔｅｒｔｉｌｅｓでは酸素化状態，尿出力，尿素，重炭酸塩およびビリルビン濃度の誤差がＳＡＰＳＩＩ合計スコアの過大評価に寄与した。 驚くべきことに、血液力学的変数の一致は、明らかに単純ではあるが、不十分であった。 本発明者らの結果は、Ｓｔｒａｎｄらの結果と同等である。 、Whoは、心拍数と収縮期血圧を評価する上でノルウェーのジュニア医師のための同様の困難を報告しました。 この問題の数学的説明は、収縮期血圧（心拍数）のスコアリングに5つ（4つ）の選択肢が与えられるのに対し、他の生理学的変数の評価は一般的に要求が 別の説明は、偏差の量（通常の値から）を選択するだけでなく、最高の熟考の方向（最低値と最高値）も選択することである可能性があります。 この遡及的監査では、看護師がSAPS IIスコアを評価する際にどのメカニズムによってミスを犯したかを開示することはできませんでした。 しかし、専門的な経験と認定はエラーの発生に影響を与えず、一般的なセンター効果もなかったことを示すことができました。 金本位制の定義における三つの査読者の最も頻繁な問題の原因の分析は、いくつかの洞察を与えるかもしれない（表2）。 この意味で、過失は誤った評価の最も一般的な原因でした。 変数の定義やデータの誤った計算（酸素化比、尿量、年齢）、スコアリングへの関心の欠如に関連する問題も考慮する必要があります。 私たちの看護師が登録したSAPS IIスコアは、データの手動取得に基づいていることを強調することが重要です。 看護師は、毎日の患者調査チャートから以前に登録された生理学的データと医師チャートからの管理データに依存しています。 彼らは最終的に自動的に最終的なスコアを計算する電子医療記録システムに手動で変数を挿入します。 SAPS II ICU入院後の最初の24時間に関する重症度スコアであるため、いくつかの介護者が異なる変数の収集に関与しており、それぞれがエラーを起こしやすい。 レビュアーと看護師の両方が、世界的にSAPS IIのスコアを過小評価しています。 最も興味深いことに、金本位制と比較して、看護師登録合計スコアの高さとその信頼性との間に負の関係があることがわかりました。 ICU前の重要なデータの除外（例： いくつかの病理学的データが未決定になるほど、SAPS IIスコアおよび予測死亡率に深刻な影響を与える可能性がある（心拍数は11ポイント、収縮期血圧およびグラスゴー昏睡スケールは13ポイントおよび26ポイント、resp。). ICU入院の直前に得られた病理学的検査所見の誤った省略（例えば、緊急治療室、病棟）については、より少ない程度であるが、同じことが適用される可能性が 看護師が評価したSAPS IIスコアとicu前のデータを考慮せずに計算したゴールドスタンダードとの相関と一致の分析は、わずかに良い結果を示した（図示せず）。 得点の違い（過少評価と過小評価）の影響が重要になる可能性があります。 確かに、我々は懸念の少なくとも3つの領域を識別することができます。 第一に、定期的に（看護師-）評価されたSAPS IIスコア（特に異なるシステムのサポートを受けた多施設研究で）に基づく研究目的の層別化または調整は誤解を招く可能性がある。 第二に、Icu全体のベンチマークは大きく偏っている可能性があります。 最後に、ドイツやスイスのように、主にまたは二次的にSAPS IIスコアに基づく払い戻しは、特に高いSAPS IIスコアの過小評価によって、saps評価の不正確さに 確かに、欧州の研究では、回答者の10％（12％）は、彼らの償還は、重大度スコアに主に（二次的に）依存していることを報告しました。 変数の自動検索は、より高いサンプリングレートによってスコアを増加させる可能性があることが示されています。 このようなアプローチは、おそらく、そうでなければ合計スコアと予測される死亡率の過小評価につながる可能性のある欠落した成分の数を減少させ 適切に検証された場合、適切なデータの正しい送信も信頼性を向上させる可能性があります。 この意味で、我々は自動的に検査結果と年齢でSAPS IIのスコアを事前に入力するために、私たちの電子医療記録システムを適応させています。 さらに，データ管理システムにより，血液力学的および呼吸変数の達成を自動化することができた。 このシステムは、しかし、また、異なる問題になりやすいです。 第一に、情報が手動で検証されていない場合、インコヒーレントなデータのインポートが発生する可能性があります。 第二に、重大度スコアが開発され、手動で取得したデータで校正されたように、データのコンピュータ支援抽出は、結果の予測を変更することができます。 関連データの正確な取得と正確な送信は間違いなく不可欠ですが、定義とその正確なアプリケーションの十分な知識がなければ、SAPS IIスコアはほとん このように、理解とモチベーションを高めるために、私たちの部門で構造化された研修プログラムが実施されます。 さらに、変数の最高値と最低値を詳細に尋ねる対話型プログラムの導入（おそらく正確なデータも必要とする）は、SAPS II評価を最適化し、”過失”と呼ばれるエラー” 私たちの研究は、いくつかの強みおよび/または制限を提示します：（1）スコアリングは、特別に訓練されたレビュアーにとっても困難な作業です。 結果として、一つは私たちの金本位制を疑問視するかもしれません。 実際には、この点は強さを表していると考えています。 私たちがこの監査を行った方法（セクション2を参照）は、実際には、専門的背景、SAPS IIの特定のトレーニング、および評価の実践に関する偏見を除外しました。 最終的には、合計スコアに関するレビュアーの間で優れた一致がありました。 異なるサブスコアの分析は、変数のほとんどのためのほぼ完全な一致と収縮期血圧、尿出力とグラスゴー昏睡スケールのためのまだ実質的な一致を明ら さらに，本研究の多中心設計は，結果のある一般化を可能にする。 (2)血液力学的不安定性に関する適応された定義の導入（セクション2を参照）は、我々の結果に影響を与えた可能性がある。 しかし、可変収縮期血圧の正確な分析は、症例の約30％においてのみ、連続昇圧療法を無視することによる強調があったことを明らかにした。 さらに、この変数の定義を変更する必要があると考えています。 死亡率のリスクの増加を検出するためには、膨大な量の昇圧剤の下で正常な収縮期血圧を有する患者を”定期的”として採点することは適切ではな”（3）看護師がSAPS IIスコアの評価を行う現実の状況を批判するかもしれません。 しかし、私たちの方法を混乱させることができる文献には明確なデータはありません。 住民と看護師を直接比較したユニークな研究では、平均APACHE IIスコアまたは平均予測死亡率の間に有意差はなかった。 一方，医師間のスコアリングの精度は，プロの経験よりも指導に依存することが報告された。 (4)最後に、我々の結果の一般化は、SAPS IIを参照する限り、さらに制限される可能性がありますが、世界的に最も頻繁に使用されるICU重症度スコアは、急性生理学 しかし，二つの重症度スコアは，主に臓器機能不全の程度の異なる点の帰属において発散し，要求された項目の選択においてははるかに少ないことを強調したい（例えば，年齢およびほとんどの生理学的変数は重畳可能である）。結論として、我々の研究は、訓練されていないクリティカルケア看護師が実際の生活の中でSAPS IIスコアを不十分に評価し、信頼性は異なる背景、訓練のレベ より高いSAPS II sumスコアは過小評価され、より低いスコアは過大評価される。 これらの違いは、ベンチマーク、研究結果、およびICUの償還に深刻な影響を与える可能性があります。 ほとんどの生理学的データの自動（コンピュータベース）検索と構造化されたトレーニングプログラムの実装に基づく多面的な改善介入が保証されています。 これらの観察が他の重症度スコアや他の医療従事者にも適用されるかどうかは、答えられる興味深い質問のままです。 Disclosure この作業は、スイス南部の四つの地域の教育病院で行われました：Bellinzona、Locarno、Lugano、Mendrisio。