By:Christine M.Collins,Esq.
Wilke,Fleury,Hoffelt,Gould&Birney,LLP
Sacramento,California
修正された1975年のKnox-Keene Health Care Service Plan Act（以下”Knox-Keene Act”といいます）の下でライセンスされたヘルスケアサービスプランは、フルサービスまたは特 フルサービスライセンスは、最低でも六つの基本的なヘルスケアサービスを提供する事業体に発行されます。、医者サービス、入院患者の病院サービス、在宅医療サービス、等。). フルサービスの医療サービス計画の例には、KaiserとHealthNetが含まれます。 専門的なライセンスは、歯科、視力、または精神的健康などの単一の領域で医療サービスを提供するエンティティに発行されます。 そのような例の1つはVision Service Plan（Vsp）です
Knox-Keene ActまたはDepartment of Managed Health Care（「DMHC」）によって発行された規制からは明らかではありませんが、サブカテゴリが存在します：制限された（フルサービスまたは特殊な）Knox-Keeneライセンス。 制限されたライセンシーは、プロバイダー契約に”制限”されており、雇用主グループおよび個人と直接契約することは許可されていません。 これは、ライセンシーが独自の製品を作成したり、マーケティングに参加したりしないことを意味します。 代わりに、事業体は、他のヘルスケアサービス計画またはMedicare Centers for Medicare&Medicaid ServicesまたはCMSなどの政府支払者と直接契約を下請けします。
当然のことながら、アプリケーションへの特定の補足情報（”展示物”と呼ばれる）は、制限されたライセンシーには適用されず、ライセンシーの出願には必 これには、マーケティングおよびグループおよび個人契約に関連する展示が含まれます。 出展要件は、メディケア、メディカルメディケイド、または商業：提供される製品の種類に応じてさらに逸脱します。
一般的に、制限付きライセンスの申請プロセスには、ネットワークの妥当性、ケアプロセスの質、苦情手続きなどをかなり徹底的に検討する必要があ これは、Medi-Cal（メディケイド）および商業製品の規制が広く州に残されているため、Medi-Calおよび商業製品の両方に当てはまります。 メディケアの規制は連邦政府（CMS）の機能であるため、DMHCはメディケア製品のレビューに制限があります。 その結果、DMHCは、ネットワークの妥当性とケアプロセスの質を含むより包括的なレビューとは対照的に、申請者の財務的実行可能性を見直す時間のほとんもちろん、ある程度、DMHCが任意の出願で必要とする展示物は、法律の現在の状態に基づいて変更される可能性があります。
もちろん、DMHCが必要とする展示物 質問があるかもしれない範囲で、私自身か私の同僚、Michael G.Polisに連絡して自由に感じなさい。
Wilke,Fleury,Hoffelt,Gould&Birney,LLPの詳細については、International Society of Primerus Law Firmsをご覧ください。