要約
背景。 下下腹部神経叢は、下腹部および骨盤内臓の交感神経鎖を介して疼痛感覚を仲介し、多数の骨盤および会陰痛症候群および状態に関与する主要な構造であると考えられている。 目標。 本研究の目的は、経仙的アプローチを利用して下下腹神経叢封鎖によって影響される構造を実証することであった。 デザインを学ぶ。 これは、新鮮な死体の被験者の観察研究です。 設定。 死体の注射および解剖は、機関審査委員会の承認を得た後、ハンガリーのSemmelweis大学のDepartment of Forensic Sciences and Insurance Medicine、Budapestで行われた。 メソッド。 5新鮮な死体は、インジケータ色素の分布をローカライズするために骨盤と会陰構造の解剖に続いてシュルツによって記述された経仙骨透視技術によ 特定の組織面でのコントラスト広がりによる正しい針の局在を示すｘ線写真と死体解剖後の色素分布の写真は、各被験者について記録された。 結果。 すべての死体において、染料は直腸の後面および上下腹部神経叢に広がった。 染料はまた、S1、2、および3の前仙骨神経根に分布を示し、3死体で両側の広がりとそれらの2で同側の広がりを示した。 制限。 この研究における死体標本の数が少ないことは、その臨床的意義の結果および一般化を制限する。 結論。 経仙骨アプローチによる下下腹部神経叢の遮断は、新たに解剖された死体での染料の広がりによって示されるように、前仙骨神経根および上下腹部神経叢への染料の分布をもたらし、他の骨盤および会陰部内臓への局所麻酔薬の広がりによってではない。
1. 背景
下下腹神経叢（IHP）は、交感神経鎖の尾部成分であり、アドレナリン作動性およびコリン作動性神経線維の両方から構成される。 形態学的には、IHPは対称的で平らな長方形の矢状構造であり、その神経枝は骨盤内器官、直腸、膀胱および膣を取り囲む神経終末の網を形成する。 雌では，ｉｈｐはその基部が求心性仙骨神経根に対して前方に位置する三角形構造であり，その下縁は第四仙骨根から遠位尿管の広い靭帯への進入点まで前方に伸び，その頭蓋縁は下腹動脈の後縁の経過に平行である。 男性では、IHPは、末端尿管と精管との交差点で腹膜下線維脂肪面に位置し、精嚢の近傍で後側にコースします。 神経叢の枝またはその求心性および遠心性のいずれかを陰部神経と伝達することが観察されており、これはihpの遮断後の交感神経媒介骨盤痛の不完全な軽減と、ihpまたはその枝が骨盤手術中に切除された場合の機能の部分的な保存の両方を説明する可能性がある。 Ihpの交感神経成分は、骨盤内臓から仙骨求心性神経またはEckhardtの勃起神経としても知られている仙骨求心性神経を介して侵害受容感覚を媒介する。 遠心枝は三つの神経群を形成し、これらは上直腸叢、小胞叢、および下直腸叢である。 女性では、これらはFrankenhausenおよびvesicovaginal神経叢のuterovaginal神経叢として更に定義されます。 男性では、prostatovesical神経叢が記載され、同定されています。 仙骨根はIHPから求心性繊維を受け取る。 求心性線維は最も頻繁に仙骨神経根S3またはS4（60％）に由来し、いくつかはS2（40％）、時にはS5（20％）に由来し、S1については記載されていない。骨盤の内臓の痛みは、様々な原因から発生する可能性があります。
骨盤および会陰部、ならびに下腹部の内容物は、ihpの交感神経経路を介して仙骨求心性根に痛みの感覚を伝達し、この構造の神経遮断は、これらの内臓に由来する痛みの交感神経媒介成分を緩和する。 Anorectal、vesical、生殖、または会陰器官の癌性およびnoncancerous慢性の苦痛、sympathetically仲介された骨盤の苦痛、より低い骨盤の子宮内膜症、骨盤の敵意、vulvodynia、colorectal放射誘発のtenesmusおよび腸炎、proctalgia fugax、激しい帯状ヘルペス、および仙骨のdermatomesを含む帯状疱疹後神経痛は劣ったhypogastric神経叢の封鎖と扱うことができる条件のいくつかである。 慢性骨盤痛（CPP）は、少なくとも6ヶ月の期間の下腹部における再発性または一定の痛みとして定義される。 CPPおよび他の腹部の条件のための優秀なhypogastric封鎖からの十分な救助を受け取らなかったそれらの患者はIHPの封鎖から寄与しました。
上下腹神経叢の遮断にはいくつかの技術があります。 伝統的なアプローチは、L5の椎体の前方に斜め傍椎方向に針を挿入することである。 より安全で容易であると報告されている別の技術は、L5-S1椎間板を通る経椎間板アプローチである。 IHPの封鎖のためのtranssacralアプローチはfluoroscopic指導の下で後部の仙骨孔を通して22ゲージの背骨の針を置き、対応する前の仙骨孔を通して導き、診断か治療上の目的のた 透視下で最も容易に見える仙骨孔は、この技術のために選択され、S2背孔のレベルが最も一般的にアクセスされる点である。 横尾骨IHPブロック技術が記載されており、一過性の感覚異常、神経損傷、血管浸透、直腸穿刺、血腫、および感染の発生率が低いことが報告されている。
2. 目的
シュルツによって記述された経仙骨透視ガイド技術を用いて下下腹部ブロックの影響を受けた解剖学的構造を同定し、下下腹部ブロックに起因する鎮痛は、下下腹部神経叢を介して交感神経媒介性疼痛を排除するのではなく、s1、2および3位の前仙骨神経根の麻酔によるものであるという仮説をテストする。
3. 方法
これは、下下腹部神経叢および骨盤の隣接する解剖学的領域の注射および解剖のための新鮮な非骨化死体を用いた観察研究である。 この研究には五つの新鮮な非骨化死体が含まれていた。 死体は、センメルヴァイス大学法医学および保険医学部門で調達、注入、および解剖された。 Semmelweis大学からこの研究のための機関審査委員会の承認を得た。
下下腹神経叢遮断は、Schultzによって記載された経仙骨透視ガイダンス技術を用いて、各死体に対して行われた。 死体は透視テーブルの上になりやすい配置され、わずかな頭の傾きと横回転と前後のビューは、S2レベルで仙骨孔を視覚化するために使用されました。 22ゲージの脊髄針は、S2孔を通してpostero-anteriorly導入され、透視モニタリングと仙骨の前/腹側表面に導かれました（図1）。 正しい針の位置は、Omnipaque溶液の5mLの注入によって仙骨前面に沿って頭尾方向に広がる造影剤の検証によって確認された。 次いで、下下腹部神経叢遮断を、仙骨前位置に位置する針を介して1:50希釈で10mLのメチレンブルーを注射することによってシミュレートした（図2）。 仙骨のforaminaを通した横の方向角度を使用して針の挿入は前仙骨の地域の内に残っている間正中線に近い方の針先を置きます。 その後、死体を解剖して骨盤内内容物を露出させ、その領域における色素溶液の広がりの領域を地図化し、記録した。
s2孔を通る針の仙骨配置（APビュー）。
仙骨前平面（側面図）に沿って広がるコントラスト色素による配置の針の確認。
4. 結果
すべての5つの死体において、メチレンブルー染料の分布は直腸の後面に存在していた（図4）。 直腸の前方および外側領域または他の骨盤内臓のいずれかへの指示薬色素の拡散は、研究されたすべての標本において存在しなかった（図5）。
三つの死体では、針は正中線点に近位に位置し、メチレンブルー染料の広がりは、針の位置から1-2cmの距離内の両側分布で起こることが判明した。
s1からS3の前仙骨神経根は、すべての死体におけるこれらの領域へのメチレンブルーの広がりによって示されるように、常に影響を受けた。 三つの死体は、注射の同側とs2、s3対側にs1の前神経根に沿ってメチレンブルーの両側拡散を示した。 残りの二つの死体は、S-3前神経根の同側染色を持っていたし、これは透視イメージング上の正中線位置からより側に現れる針先と相関していた。 すべての死体は、L5-S1円板腔および仙骨岬の前面に位置する上下腹部神経叢の青色染色を有していた（図3）。
メチレンブルー染料は、l5-S1レベルで仙骨岬を染色しました。
後直腸壁のメチレンブルー染色。
後直腸壁以外の構造へのメチレンブルー染料の分布の欠如。
5. 議論
下下腹神経叢遮断は、交感神経媒介性疼痛が主な寄与因子であると考えられる状態に対する鎮痛を提供する。 これらの死体の注入および解剖はtranssacral技術がsacrumの前面、直腸の後部の表面およびレベルS1、S2およびS3で前のsacral神経根にローカル麻酔の配分を引き起こ
死体標本の数が少なく、同じ結果を再現するために生きている人間の被験者に同じ注入技術を実行している間のイメージングの欠如は、これらの観察にサンプリング誤差を導入し、臨床結果への一般化または相関を制限する可能性がある。 限られた数の死体標本は、正中線からの正確な針の局在化、注入された体積の範囲、針のベベルの向き、およびこれらの要因のいずれかが両側コントラスト分布に影響を及ぼすかどうかに関連して、染料の広がりに関する観察を許さなかった。
この封鎖で達成された患者の鎮痛は、S1、2、および3前仙骨神経根および上下胃神経叢を麻酔した結果である可能性が最も高いが、下下胃神経叢は麻酔した結果ではない。 メチレンブルー染料がこれらの特定の仙骨神経根に広がるという事実は、s2およびS3レベルでihpへの仙骨求心性の解剖学的分布を確認する。 注射の同側のS1レベルへのメチレンブルー染料の広がりは、針先の近接とこの神経根の近くの注射液の量に関連している可能性が高く、IHP遮断を受けている患者における注射側の一過性仙骨神経遮断のより高いレベルを説明するであろう。 経仙骨注入法は，すべての被験者において仙骨岬への色素の均一な分布によって示されるように，一貫して上下腹部神経叢を関与させた。 これはtranssacralアプローチに代わりをするが針が前仙平面に達するために置かれなければならない狭く、斜めに斜めの骨の多い窓のために上のhypogastric神経叢の神経の封鎖を行うために技術的により挑戦的な方法がする。 注射の対側への色素拡散の欠如または二つの死体のs3の上または下の根に広がることは、IHP神経ブロックを受けている患者における鎮痛を達成す IHP神経遮断の成功率は、針先を正中線点に近づけることによって、より水平なアプローチ角度を使用して、それがforaminaを介して前方に進むにつれて増加させ 正中線が針先と達することができないか、または注入される治療上の代理店の容積を高めるそれらの場合の両側のあるプロシージャを行うことはまた
優れた下腹神経叢の遮断は、現在、技術的に実行することが困難な様々な技術によって行われている。 従来のPlancarteのアプローチは2つのposteriorly置かれた針を使用するが、これは腸骨の頂上の骨の多い差益およびL5の横断プロセスによって針の道の可能な妨害のために行うために技術的に挑戦を証明するかもしれません。 上下腹神経叢の遮断のための他の技術には、Ｗａｌｄｍａｎらによって記載されたコンピュータ断層ガイド単一針後方アプローチが含まれる。 kanaziらによって提案された蛍光透視的に誘導された前方アプローチ。 Ｅｒｄｉｎｅらによって言及されたような、パラメディウス経軸法（ｐａｒａｍｅｄｉａｎ ｔｒａｎｓｄｉｓｃａｌ）アプローチ。 およびＴｕｒｋｅｒらによって報告された変異体後体経椎間板アプローチ。 . 本研究で記載されているihpへの経仙的アプローチは、小腸、膀胱、および総腸骨動脈などの前方構造への損傷のリスクを低減し、また、前方アプローチから腸を通過することに関連する感染のリスクを低減する。 Transsacral技術はまた後部およびparamedian transdiscalアプローチからの優秀なhypogastric神経叢に患者の2%までに起こることができるdiscitisの危険を避ける。 経仙骨アプローチは、骨盤底構造の感覚および運動神経支配を担う患者の5％において一過性の仙骨神経感覚異常を引き起こし、フェノールなどの神経分解剤の注射にこの技術を使用する場合は注意が必要であるが、持続的な感覚異常または神経損傷は報告されていない。 これらは頻繁に報告されていないが、transdiscalアプローチを使用して上下動神経叢ブロックの設定で椎間板炎、馬尾神経損傷、および硬膜後穿刺頭痛の有意なリ
6. 結論
本研究では、死体の注入と解剖後の染料分布によってシミュレートされた経仙骨アプローチによるIHPの遮断は、すべての被験者および他の骨盤内臓への広がりの欠如における背側直腸壁と前仙骨表面に沿って色素拡散を示した。 色素はすべての死体で上下腹部神経叢に広がった。 S1、2、および3で同側前仙骨神経根に沿って染料の分布と染料の両側拡散は、針先がイメージング上の正中線に近い位置していた3の5被験者に存在 臨床的相関針先が正中線から横方向にあまりにも遠くに配置されているために治療薬の対側広がりの欠如のいずれかによる一部の患者におけるIHP遮断の失敗に関しては、針ベベルが正しく配向されていないか、または注入された局所麻酔薬の不十分な量は、これらの変数に対するさらなる死体研究によって達成することができた。 仙骨神経の一時的な感覚異常が患者の5％で観察されているが、優れた下腹部神経叢遮断のための代替技術としての経仙骨アプローチの使用が提案さ これらの2つの観測に関するさらなる研究は、この技術をさらに検証するのに役立つでしょう。