双極性障害のための認知行動療法
Francisco Lotufo Neto
サンパウロ大学医学部精神科
対応
要約
双極性障害患者の治療のための認知行動療法の目的と主な技術が記載されている。キーワード：認知療法、双極性障害/療法;双極性障害/心理学;気分障害; 精神療法
はじめにと目的
双極性障害（BD）は、強力な生物学的成分を有し、主に気分安定剤で治療されています。 しかし、BDの治療における心理療法の役割はかなりのものであり、この治療の可能性はほとんど探求されていない。 私たちは、患者の生涯にわたって監視され、制御されなければならない慢性疾患に直面しています。 したがって、患者の協力が重要であり、治療が助けになる可能性があります。 この症候群は、ストレス要因の影響を受け、患者の生活の質に悪影響を及ぼすことに加えて、心理社会的および対人的な重大な結果をもたらす。 BD患者のかなりの割合は、彼らの治療レジメンに付着した場合でも、現在の治療にうまく反応しない、とそのような汚名、士気低下や家族の問題だけでな 心理療法による治療のための広い分野があります。1
bd患者のための認知行動療法（CBT）の目的：
1）BD、その治療と疾患に関連する困難について患者、家族や友人を教育する
2）患者が治療に多
4）治療の遵守を容易にするために
5）問題のある思考、感情および行動に対処するための非薬理学的選択肢を提供する。
6）薬を変更する必要なく、患者が軽度の症状を制御するのを助けるために。
7）患者が治療を妨げるか、躁病または抑うつエピソードを沈殿させる可能性のあるストレス要因に対処するのを助けるために。
8）病気を受け入れるように患者を奨励する
9）関連する外傷や汚名を減らすために。
10）家族の保護効果を高めるために。
11）問題、症状や困難に対処するための戦略を教えるために。
CBTと伝統的な心理療法との間には違いがあり、CBTでは患者は通常この疾患の急性期にはないという事実に最も関連している。 躁病の間に患者が治療を受けることは非常に困難である。 より有益な形式はCBTを通じて提示され、いくつかの技術は単に教えられ、各セッションのスケジュールはプロトコルによって決定されてもされてもされてもされてもされてもされてもされてもされてもされていない。 しかし、伝統的な治療法は決して無視されていません。
治療のフェーズ
BD患者の場合、CBTは常にいくつかのフェーズで構成されています。 BDは慢性疾患であるため、教育的要素は協力を促進する上で重要である。 患者は、障害、その原因およびその治療に関する質問をすることが奨励される。 すべてのタイプの認知療法と同様に、認知モデルが示され、患者は、うつ病および躁病で起こる認知変化、ならびに自動思考および思考歪みを特定し、 心理社会的および対人的な問題が議論され、そのような問題をよりよく扱うための技術が教えられます。 例については、Hawton&Kirkの”Problemas e Treino de Habilidades Sociais”(“問題と社会的スキルトレーニング”)を参照してください。2
治療同盟を作り、治療へのクライアントの積極的な参加を促進することが重要です。 したがって、確立された治療が基づいている哲学または論理を共有し、治療に関する懸念を議論し、治療計画を交渉し、患者が選択した治療を開始する
家族に与えられた注意は、治療同盟の重要な要素です。 セラピストは、家族と一緒に、症状や治療の形態、将来の期待について話し合うべきです。 家族も痛みや苦しみに対処する必要があることを考慮する必要があり、セラピストはそのために好都合な雰囲気を作り出すべきです。 さらに、危機に瀕している子供たちは忘れられ、怖がったり無視されたりする可能性があるため、小さな子供たちに注意を払う必要があります。
患者が誰が治療に関与すべきかを決定することが不可欠です。 これは、患者が最終的に入院した場合、またはクレジットカードや小切手帳を維持し、他の重要な詳細の世話をする必要があります誰を決定するために
個人が慢性疾患を有することを知らされた場合、この啓示の意義は個人によって異なる場合があります。
個人が慢性疾患を有することを
セラピストは、治療の開始時および治療の過程で、この問題について常に議論することを覚えておく必要があります。 患者は慢性の無能について心配するかもしれません; 新しいエピソード、薬物の寿命の使用、遺伝性問題(結婚し、子供を持つこと)、妊娠および母乳で育てることを誘発することの生命でき事そして圧力の役割。
患者は典型的には非協力的であるため、薬物治療への遵守は治療において議論されるべきである。 非遵守は、偏見、誤った概念、治療同盟の問題、副作用、間違った用量レベル、薬を服用することを忘れ、所定の用量以上を服用し、家族や友人のために処方された薬を服用し、薬のスケジュールを混乱させ、アルコールや薬物の使用、気分安定剤（利尿薬、抗炎症薬）を妨げる他の薬を服用したり、治療費を支払うためのリソースの不足によって引き起こされる可能性があります。 重度の精神病理学および人格障害は、治療への非適応を予測するものである。3
症状を監視するための技術
心理療法のもう一つの重要な要素は、介入によって効果的に制御し、問題や入院を防ぐことができるように、相 これは、障害の症状を識別し、監視するために患者や家族を教えることによって行われます。 このプロセスでは、多くの技術が役立つ可能性があります。3
ライフマッピングは、心理療法で広く使用されている技術です。 この技術では、患者は紙の上に線を描き、人生と病気の経過を浮き沈みと色で識別します。 患者は、うつ病および躁病期の数、配列、強度および持続時間、治療の影響および重要な事象を書き留めてもよい。 これにより、患者は、疾患の経過、ストレス要因および治療の影響のより広い視野を提供する。
症状を特定することは、人と家族がうつ病と躁病の特定の症状を特定し、正常と病理学的気分状態を区別し、臨床状況を認識し、問題がしばしば患者の病気に起因する家族の葛藤に対処するのを助けることを意図しています。 さらに、セラピストは、うつ病や躁病の間に期待される人生の変化や、自分自身、他人、未来の見方がどのように変化するかを患者が理解するのに役立ち 他の人は何が起こっているかに気づくか、実現しますか？ 人々は何を言うのだろうか？ 躁病および抑うつ症状をレビューし、相の開始時に発生したものを同定する。 最後に、セラピストは家族に援助を求めます（患者が正常な状態にあるときと彼または彼女が病気に感じ始めるときの違いを説明します）。
正常な行動の指標には、退屈を感じることなく長時間座って本や新聞を読むこと、社会的な会話の中で良い聞き手であること、社会的境界をテストしたり、リスクを取ったりしないこと、気を散らさずにタスクを完了することなどの能力が含まれる。; 過度に心配したり、毎日の要求（責任、金融義務など）について心配になっていない;静けさと静けさの瞬間に喜びを取る;夜によく眠って、イライラすること躁病または軽躁病の典型的な初期症状は次のとおりです。
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1）睡眠の必要性の減少
2）不安の急激な減少
3）楽観主義の高いレベル、少し計画で
4）人々に関連する衝動が、聞く能力がほとんどない
5）濃度の減少
6）合理性と恥ずかしさのための能力が低下した性欲の増加
7）より野心的な目標が、タスクの体系化が低い
別の楽器は、気分グラフ。 それは患者が気分、思考および行動の毎日の変更を監視することを可能にし、また気分または活動の変動およびsubsyndromal徴候の同一証明を助け、適切なとき助 グラフは、患者の臨床プロファイルの特異性に適合させるべきである。
躁病期に発生した問題
いくつかの問題は、躁病期に共通しており、患者はそれらをよりよく対処するためにいくつかの技術を学ぶことから利益を得ることができる。3-4例えば、関心を高め、アイデアや活動を改善するために、気分グラフを使用して、フェーズの開始を特定し、まだ制御することができますが、成功する可能性のある活動を選択する際に人を導くことができます（目的は活動を制限することでもあります）、活動のスケジュールを確立する（睡眠や食事を含む）、優先順位を決定し、エネルギー消費を評価することができます。 重大な重要性のもう一つの問題は睡眠の損失である。 眠れない夜は躁病期を開始することが知られている。 この問題は、過度の刺激（運動、カフェインなど）を避け、適切な習慣を奨励する睡眠衛生プログラムの作成を必要とする。）そして弛緩と心配を取扱うための技術そして作戦を含んで（例えば:リストおよびスケジュールを作り、それらを見直すこと）。
もう一つの問題は過敏性であり、攻撃性に変わる可能性があります。 セラピストは、過敏症を躁病または抑うつ症状として認識し、反応ではなく代替反応を開発するのを助けるように患者に教えるべきである。 例えば、セラピストは、潜在的に刺激的な状況に直面したとき、患者はそれが増加する前に過敏性を認識しようとすると、何も言わず、しばらくの間場所を追加の問題は、拒絶反応および批判に対する過敏症である。
追加の問題は、拒絶反応および批判に対する過敏症である。 家族は、患者がイライラしているときに気づくべきであり、患者の視点を考慮して反応するべきである。 贅沢な支出がある場合は、そのような行為の性質と患者がそれを制御できるかどうかを調査し、患者に他の躁病症状をチェックする必要があります。躁病の間に一連の認知変化が起こる。
これらには、誇張された楽観主義、壮大さの妄想、妄想的思考、話す圧力、レースと混乱した思考、知覚の量的変化、セラピストと家族が患者の幸福に本当の関 他の否定的な歪みは一般的であり、不適切な行動につながります:
1）性的欲求の増加と性的関心が他の人によって往復されるという考え
2）他の人が遅すぎると信じている
3）途中でコマンドのチェーンの上に移動する
4）皮肉な態度を持ち、不適切なコメントをする
5）他の人が彼または彼女のアイデアに対して持っている感謝を過大評価する
6）彼または彼女のアイデアを愚かまたは無関心として受け入れていない人を考える
7）彼または彼女はよく感じるために薬を必要としないことを考える
8）彼または彼女は常に正しいと考えて、意見を取らない 9）”明日はさらに良くなる”ので、現在に住んでいる
マニアのこれらの認知歪みは、リスクを過小評価するだけでなく、利益の可能性を誇張し、物事を右 さらに、患者は、彼が幸運であると信じ、能力を過大評価し、人生の問題を最小限に抑え、即時の満足を評価する可能性が高い。
ストレス要因に対処する
もう一つの重要な側面は、ストレスの多い生活のイベントによく対処するために患者を教えることです。 これらの問題のいくつかは、対人療法によく記載されています。 このタイプの治療法は、誰かの死を悼む、親しい知人との葛藤、実存的役割の変化、社会的能力の赤字、彼または彼女が健康な個人であるという概念の喪失、
これらの問題は、うつ病の悪化および維持に寄与する可能性があり、通常、躁病期の発症に存在するか、または躁病期の発症によって悪化する。
患者は、優先順位を定義し評価し、過去の問題がどのように解決されたかを考えることを学ぶべきである。 セラピストは、以前に試みられていない介入を提案し、患者の知性と機知を尊重し、変化に対する障害を分析する必要があります。 問題解決の技術は非常に有用であり、また教えられるべきである。 社会的能力の訓練は必要な器械であり、厳しいプロフィールおよび非常に妥協された社会生活の患者に自己肯定および基本的な行動の作戦を教える。
抑うつ期の問題
特徴的な問題は、抑うつ期にも提示されています。4-5慣性と嗜眠行動と組み合わせた罪悪感の場合、慣性のための個人的な歪んだ説明を分析し、それを症状ではなく性格の欠陥として見て、利用可能な患者のエネルギーを可能で最も重要なものに向けることが重要です。
ここにある有用な技術はある:活動のスケジュールを作ること;必要な仕事に焦点を合わせること(手形の支払うこと、housecleaning、重要な電話を作ること、等。); より小さいステップに仕事を裂き、成功して本当らしいそれらから始まる;現実的な目的を置くこと;楽しい活動のリストを作り、それらの活動で従事いくつかの抑うつ患者は非現実的な目標を設定します。
これらの患者は、自分の自己確立されたパターンを評価し、与えられたタスクを完了するのに必要な時間を決定し、現実的なタスクを計画し、完璧主義と無能に対処するための認知スキームを分析することから利益を得ることができる。
多くの患者は喜びを経験する能力を失い、余暇活動に従事しない。 このような活動は、修復の可能性を高める。 したがって、娯楽を処方すべきであり、患者は楽しい活動のリストを作成し、肯定的な側面の認識を妨げる否定的な考えに対処することを学び、拒絶、不安、失敗を管理することを学ぶよう奨励されるべきである。
多くの患者は集中や意思決定が困難です。 そのような患者は、通常、知覚される豊富な選択肢を整理する精神的能力の欠如を提示する; アイデアを生成することができない（空白を描く）と結論に達することなく、各オプションの利点と結果を計量する習慣。 より重篤な症例では、患者は他の誰かに彼らのために決定を下すか、または事前に決定を下すように頼むことが有用であると感じるかもしれない。 そのような患者は環境の気晴らしを緩め、減らすことから、また仕事の部分だけをし、長所と短所を分析することを学び、そして彼らの選択の破局的な結果の彼らの予想を分析することから寄与するかもしれません。
抑うつ患者は、自動思考だけでなく、無力感や自殺念慮につながる歪んだルールや信念を提示します。 以下はいくつかの例です：4
1）私の問題は膨大であり、それらを解決する唯一の方法は私の人生を終わらせることです。私は離れて移動した場合、それは良いだろう。
2）私はすべての人に負担です。3）私は自分自身を憎む;私は死ぬに値します。
4）死だけが私の痛みを軽減することができます。
5）私は皆にとても怒っているので、私は彼らに教訓を教えるために自分自身を殺すつもりです。自殺念慮は常に治療の優先事項です。
これは議論され、致死性が評価されるべきである。 セラピストは、患者が根本的に否定的な方法ではなく、特定の方法でオプションを評価する際に患者を支援し、患者が自分の考えを再構築するのを助
双極性障害を持つ個人は、様々な通信の問題を提示することができます。 これらのうちの1つは、患者の感情が傷つきやすく、批判と拒絶が予想される過敏症によって引き起こされます。 そのような患者が拒絶反応を感じたり期待したりすると、彼らの反応（悲しみ、怒り、罪悪感または恥ずかしさ）は不均衡です。 セラピストは、怒りに対処し、考えの妥当性と患者によってなされた仮定を評価するための戦略を教えるべきである。 それに反応するのではなく、患者の視点から問題を理解するように家族に教えることも重要です。
患者に聞く方法、理解されたことを繰り返す方法、確認を求め、明確かつ具体的に話す方法を教えるなどの簡単な方法は、非常に価値があるかもし
1. ジュルエナMF. Terapia cognitiva:abordagem para o transtorno afetivo bipolar. ポジションはディフェンダー（センターバック）。 2001;28(6):322-30.
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