要約
我々は、最終的に選択的腹腔鏡下右半結腸切除術を受けた再発症候性上行結腸憩室炎 以下は、右結腸憩室疾患に関する症例報告および文献レビューである。
1. ケースレポート
52歳の女性は、最近、より急性かつ頻繁になっていた右側の腹痛の数年を訴えて救急部に提示しました。 プレゼンテーションでは，右中-下象限に放射する右上象限の痛みについて述べた。 痛みは吐き気と食欲減退と関連していたが、彼女は怒っている出来事を特定しなかった。 彼女は発熱、悪寒、胸痛、息切れ、または腸機能の変化を否定した。 前年に右上腹部痛の複数の自己限定発作を経験した。 これらの症状は胆石症を示した精査を促し，腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。 当初、彼女の痛みは寛解したが、数ヶ月後に戻った。 胃食道逆流症，虫垂切除術，帝王切開，腹部形成術，卵巣捻転に続発する右卵巣摘出術では過去の病歴が有意であった。
検査では、患者は無熱性で血液力学的に安定していた。 腹部検査では，ガードやリバウンド圧痛を伴わずに触診に対する中等度の右上，中，下象限圧痛が顕著であった。 腸音は正常であり，ヘルニアは認められなかった。 彼女の身体検査の残りの部分は目立たなかった。 彼女の白血球数は、彼女の実験室の値の残りの部分と同様に、正常であった。
コンピュータ断層撮影（CT）スキャンを行い、右結腸憩室炎と一致する、結腸周囲座礁および結腸壁肥厚を伴う多発性上行結腸憩室を示した（図1および2）。 患者は病院に入院し、腸の休息に置かれ、静脈内抗生物質療法に開始されました。 入院中に症状は徐々に解消し，退院した。 患者は外来患者として追跡され、その時点で彼女は罹患した結腸の切除を選択した。
入院から六週間後、合併症のない腹腔鏡下右半結腸切除術と回腸吻合を行った。 術後経過は目立たず，術後四日目に退院した。 病理組織学的には多発性上行結腸憩室を認めた。 現在，右腹部痛の再発はなく無症候性のままである。
2. 文献レビュー
憩室は、結腸壁のvasa rectaによって作成された開口部を通って突出する粘膜ヘルニアである。 西側諸国では、右側憩室症は人口の約5％に影響を及ぼし、憩室炎を呈する患者の1.5％を占める。 右憩室症が憩室疾患の患者の20％および憩室炎の症例の75％を占めるアジア諸国では、疾患の有病率が有意に高い。 この不一致は、食事および遺伝的要因に二次的であると仮定される。 左側憩室疾患の患者と比較して、右結腸憩室疾患の患者は、提示時に若く、平均35-45歳であり、性別分布が等しい。
右側の憩室は孤立しているか多数であり、虫垂、盲腸、または上行結腸全体に見られることがある。 右側憩室が孤立している場合、それらは通常、先天性および真の憩室であり、複数の場合、それらは典型的には後天性および偽の憩室である。 後天性憩室では，管腔内圧の上昇と異常な上行結腸運動性が疾患の病因において重要な役割を果たす。 患者の提示は、画像検査で偶然に見つかった無症候性疾患から胃腸出血または炎症過程までの範囲である。 大腸憩室症の患者の約3％から15％が胃腸出血を呈する。 出血は頻繁にvasa rectiから憩室の首で発生します。 憩室性消化管出血の大部分は自発的に停止するが、研究では10年までに10％、50年までに10％で有意な再発率が示されている。 右側の憩室は憩室のGIの出血の50%以上に責任があります。
炎症過程が起こると、右側憩室炎はしばしば虫垂炎を模倣する。 右憩室炎と虫垂炎を示唆する有意な臨床所見には，腹痛に伴う悪心，嘔吐，食欲不振の発生率が低いこと，腹部検査時の触診に対する最大圧痛の可変点が含まれる。 右側憩室炎が模倣する可能性のある他の病因には、胆嚢炎、胃炎、および消化性潰瘍疾患が含まれる。 放射線画像の日常的な使用の前に、患者の大部分は開腹時に診断された。 複数の出版されたシリーズは正しい術前の臨床診断がケースの4%to16%に起こることを示します。 推定された虫垂切除中に憩室炎を発見する報告された発生率は、1で300例で引用されている。
右結腸憩室炎の治療の主力は手術管理ではなく医学的であるため、診断の正確さが不可欠です。 歴史的に，造影注腸は右結腸憩室の診断のための選択された手順であった。 正確ではあるが，この技術は急性疾患発赤時の穿孔の危険性に続発する無症候性患者に限定される。 現在、CTスキャン、超音波（US）、および磁気共鳴（MR）イメージングは、すべての術前に他の腹腔内病理から右側憩室炎を区別するための有効なモダリティとし
多くの機関におけるCTスキャンは、右側の腹痛の病因を描写するための選択の診断様式となっている。 右結腸憩室炎の診断と一致するＣ Ｔスキャンの所見は、左側の疾患で認められたものと同様である。 所見には、結腸壁の肥厚、管腔外腫瘤の存在、隣接する周皮脂肪の曇りおよび座礁、および近くの筋膜面の肥厚が含まれる。 CTスキャンに90%から95%の文書化された診断精度率があるけれども、右側の憩室炎はまだ膿瘍、クローン病、大網の梗塞形成、または結腸癌を伴う虫垂炎と右腹部の痛みを評価するためのもう一つの広く使用されているモダリティはUSです。
米国は、電離放射線を使用せず、ほぼすべての病院で容易に利用可能であり、費用対効果が高いため、CTスキャンよりも多くの利点を提供します。 右側憩室炎の診断におけるＵ ｓの使用は大きく調査されている。 私たちでは、ガス、糞便または石を表す強いエコーの有無にかかわらず、肥厚した腸壁から突出する丸みを帯びた低または無響構造の存在は、右結腸憩室炎の診断と一致している。 経験豊富なオペレータによって行われた場合、右側憩室炎のための米国は、91.3％の感度と99を引用しています。正しい診断のための8％の特異性。
CTとUSの両方が右結腸憩室炎の診断に高い感度と特異性を持っていますが、彼らは限界を持っています。 いくつかの報告では、右結腸憩室炎が糞便を伴う虫垂炎と誤診され、不必要な手術介入が生じた症例が記載されている。 CTスキャンは妊娠のそして若い患者のための相対的な禁忌である電離放射線を利用します。 これらの理由から、MRは診断オプションとしても検討されています。 オランダからの最近の研究では、MRが右結腸憩室炎の患者を正確に診断することが実証されました。 ＭＲの利用可能性と使用はいくつかの病院では限られているが，ＵＳが診断不能であるＣＴスキャンに対する禁忌を有する選択患者においては貴重な代替法である可能性がある。
右側憩室の治療は、提示の重症度および診断の様式に依存する。 無症候性憩室は、画像上で偶然に見られる介入を必要としない。 GIの裁ち切りとして示す憩室はエピソードの75%が自己限られているので血行力学サポートと最初に保存的に管理されます。 出血が持続する場合は、内視鏡的介入を試みるべきである。 内視鏡的管理が失敗した場合、右半結腸切除術が必要な場合があります。 多発性輸血または入院を必要とする右結腸憩室からの再発性消化管出血を有する患者に対して、著者らは選択的右半結腸切除術の検討を推奨する。
単離された盲腸憩室炎を除いて、手術時に偶然に発見された右側結腸憩室炎の患者の最適な治療についてのコンセンサスは現在存在しない。 いくつかの外科医は介入を提唱していないが、炎症が最小限であれば、他の人は最小限の虫垂切除または憩室切除を推奨する。 右半結腸切除術は、広範な炎症、穿孔、または癌腫の疑いのある腫瘤のために予約されている。 孤立した盲腸憩室炎の場合、切除が強く推奨される。
合併症のない憩室炎の術前診断が行われた場合、患者管理は腸安静と静脈内抗生物質で構成されるべきである。 右側憩室炎は、より無痛な経過を有するので、左結腸憩室炎とは異なる。 いくつかの出版されたシリーズは、医学療法のみで長期的な寛解と疾患の制御を示しています。 Komutaら。 合併症のない右結腸憩室炎と術前に診断された患者の99％が腸の休息と抗生物質で正常に治療されたことを示す研究を発表した。 平均3年間で、20％が合併症のない憩室炎の再発発作を経験し、そのすべてが医学療法で解決した。 再発した20％のうち、15％が第三の攻撃を経験した。 再び、三回再発したすべての患者は、合併症のないプレゼンテーションを持っていたし、正常に手術介入なしで治療されました。 別の最近発表された研究では、10年以上にわたって右結腸憩室炎を有する113人の患者の管理および結果を検討した。 この論文では、再び20％の合併症のない再発率を示した。 左結腸疾患の推奨とは対照的に、緊急介入を必要とする再発はまれであるため、発作の年齢および頻度は選択的結腸切除を促すべきではない。 しかし，日常生活の活動を妨げる再発が多発した場合は，選択的切除を考慮すべきである。
継続的な医学療法の例外は、単離された盲腸憩室炎である。 盲腸憩室炎はまれに術前に診断されるまれな発生です。 外科的治療は、炎症の程度に応じて、盲腸切除術の有無にかかわらず憩室切除術から右半結腸切除術までの範囲である。 盲腸憩室炎はまれに医学療法で解決し、複雑な再発率が高いため、ほとんどの外科医は積極的な切除を提唱しています。
複雑な右結腸憩室炎を呈する患者の場合、初期治療は左結腸憩室炎の患者と同様である。 膿瘍を呈するが、それ以外の場合は血行力学的に安定である患者は、経皮的膿瘍ドレナージ、腸安静、および静脈内抗生物質で治療すべきである。 まれではあるが、明白な穿孔を有する患者または臨床的に不安定な患者は、即時の手術介入のために取られるべきである。
3. 結論
右結腸憩室炎は、多くの場合、他の疾患のプロセス、最も一般的に虫垂炎と誤解されている西洋ではまれなエンティティです。 治療の主力は手術管理ではなく医療であるため、CTスキャンまたはUSのいずれかを用いたx線イメージングは、適切な診断に不可欠です。 画像検査は不必要な手術介入を大幅に減少させたが，右結腸憩室炎は手術時に偶然に遭遇し，治療は疾患過程の程度に合わせて調整すべきである。 正常な虫垂が発見され、結腸炎症が最小限である偶発的な手術発見の場合、我々の推奨は介入を行わないことである。 手術介入前に正確に診断された合併症のない憩室炎の症例では、再発の場合であっても、初期療法は静脈内抗生物質による腸安静からなるべきである。 選択的切除は、患者の好みに基づいて、または悪性腫瘍が疑われる場合に考慮されるべきである。 膿ようとして提示する複雑な憩室炎は、経皮的膿瘍ドレナージまたは患者の不安定性の場合には手術介入のいずれかによって治療されるべきである。 血行力学的不安定性または穿孔を呈する患者は、緊急手術介入を受けるべきである。