Steven L.Cohn,MD,FACP,quizzed Internal Medicine2014経口抗凝固剤の周術期管理に関する出席者は、聴衆応答システムは、3つの異なる回答を選択する医師の偶数を示した。
わずか1正しい応答があったが、博士コーン、医学の教授とマイアミ大学のUHealth術前評価センターの医療ディレクターは、結果に驚いていませんでした。 “誰もが混乱しているようだ”と彼は言った、新しい経口抗凝固剤が数年前から市場に出回っているという事実にもかかわらず。
“これはあなたがグリップに来る必要があるものです。 あなたはますますそれらを見るつもりだ”と彼は言った。 出席者に新しい口頭抗凝固剤の速いプライマーを与えることに加えて、先生。 コーンのセッション”Perioperative Medicine”では、ワルファリンの管理（ブリッジを含む）とステロイド、心臓、糖尿病、肺薬との考察をレビューしました。
“これらの薬を管理する方法についての思考の2つの学校があります。 最初は、患者の通常のレジメンに可能な限り最小限の中断で、すべてを続けることです。.. 思考の反対の学校は、”彼らがそれを必要としない場合は、それらに何も与えないようにしましょう。’ … いずれかが許容されます。 それはあなた次第です”とコーン博士は言いました。
抗凝固を元に戻す
自分の哲学に加えて、手術の出血リスクと新しい経口抗凝固剤の薬物動態は、周術期管理において考慮されるべきで
Dabigatran、rivaroxaban、およびapixabanはすべて速効性の薬です。 「ピルを服用してから数時間以内に、患者は抗凝固されます」とコーン博士は言いました。 “半減期は似ています,リバロキサバンのために多分少し短いです,しかし、彼らの代謝と腎クリアランスに違いがあります.”
3のうち、dabigatranは腎機能の影響を最も受け、アピキサバンは最も少ない。 Dabigatranは、他のものとは異なり、透析可能です。 しかし、「真の逆転剤や解毒剤は本当にありません。 彼らは4因子PCCを研究し、特定の抗体に取り組んでいますが、ほとんどの場合、これらの薬をすぐに逆転させるつもりはありません」とコーン博士は言いま
薬物の違いにもかかわらず、それらの周術期管理は類似している。 “一般的に。.. あなたは、低出血リスクと正常な腎機能のために少なくとも一日前にそれらを停止し、腎機能障害のために余分な日を追加し、出血効果が少ないか、出血効果がない場合は余分な日を追加します”とコーン博士は述べています。
出血が特に大きな懸念であれば、薬は別の日前に停止することができる、と彼は言いました。 したがって、例えば、50mL/分以下のクレアチニンクリアランスを有する患者では、脳神経外科的処置を受けている場合、経口抗凝固剤は手術の3-4日前
薬からそれほど時間が経っても、ヘパリン架橋の必要はありません。 「私は誰もがこれらの薬に橋を架けるべきではないと信じています」とコーン博士は言いました。 “あなたがその余分な日または2前にそれを停止している場合、それはあなたが薬がまだ周りになるだろうと心配しているので、患者を橋渡しする理”
ワルファリン
一方、外科的患者がワルファリンを服用しており、血栓のリスクが高い場合は、コーン博士が議論したAmerican College of Chest Physicians guidelinesによると、ブリッ 高リスクには、僧帽弁、古い大動脈弁、または過去6ヶ月の脳卒中を有する機械弁患者が含まれる; 心房細動過去3ヶ月の脳卒中またはCHADS2スコア5または6の患者;および静脈血栓塞栓症が最近（3ヶ月以内）または重度の血栓症に起因する患者。
中程度のリスクを有する患者は、コーン博士とガイドラインによると、”ケースバイケースで”ブリッジされるかどうかを判断する必要があります。
あなたが橋をかけるならば、「低分子量のヘパリンは、費用対効果の高い理由から、未分画ヘパリンよりも好まれます-患者は病院にいる必要はありません」と彼は言いました。 手術後、患者をすぐにワルファリンに戻すことができます。
手術後、患者をすぐにワルファリンに戻すことができます。
「これらの患者では、全用量の抗凝固療法との橋渡しが関係している限り、術後側に後退しています。 あなたは、彼らが手術を受けた夜または次の夜のいずれかのワルファリンを開始します。 患者が治療レベルに達するまでに少なくとも3日以上かかるため、数日待つ理由はありません」とコーン博士は述べています。 患者の国際正規化比（INR）は、2に戻るまで毎日チェックする必要があります。 しかし、ワルファリン患者が緊急手術を必要とする場合は、新鮮な凍結血漿および静脈内ビタミンKが選択肢である。
しかし、ワルファリン患者が緊急手術を必要とする場合は、新鮮な凍結血漿および静脈 あるいは、「3因子または4因子PCCのいずれかを使用することができ、まれに生命を脅かす出血の場合にのみ、活性化因子7の使用を検討します」とCohn博士
緊急の症例、例えば股関節骨折患者は、手術前に抗凝固を逆転させるためにもう少し時間がかかるかもしれない。 「ここでできることは、低用量の経口ビタミンK、通常は1〜2mgを与えることです。 ほとんどの患者、少なくとも肝疾患のない患者にとって、INRを治療範囲（2〜2.5）から24時間で1.5未満に落とすことができるはずです」と彼は言いました。
患者がワルファリンまたは新規抗凝固剤を服用しているかどうか、手術が緊急であるか選択科目であるかどうかにかかわらず、コミュニケーションは周術期の投薬管理にとって重要である。 “あなたは外科医と麻酔科医に伝える必要があります：これは私がやることを計画していることです、これは私がそれを行うことを計画している方法 麻酔科医は、アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤など、手術前に停止するかどうかを議論している他の薬のいくつかについて強い意見を持っている
“これらの薬は1980年代から出回っており、私がニューヨークにいた25年の間に、私はほとんど誰にもACE阻害剤を止めたことはなく、難治性低血圧を持っていた誰も知らず、麻酔科医は心配していなかった”とコーン博士は語った。 “しかし、マイアミに来て以来、麻酔科医の間で現在の感情は、彼らがチャンスを取るしたくないということです、彼らは心不全や冠動脈疾患を持ってい”ACE阻害剤を継続することが心臓発作または死亡率に悪影響を及ぼすという証拠はないが、多くの臨床医がそれらを止めており、手術の日は安全であ 利尿薬はどちらの方法でも行くことができますが、手術の日を継続または停止しても違いがないことを示す限られた証拠があります。
利尿薬は 「患者が少なくとも数週間以上慢性的に服用していれば、定常状態を達成し、もう1回服用すれば、突然乾くことはなく、血液量減少および低カリウム血症になるだろう」と彼は言った。
糖尿病治療の周術期管理は、あまりにも、異なります。 多くの医師は手術当日に基礎インスリンを減少させるが、それは必要ではないかもしれない。 「患者が適切な用量の基礎インスリンを摂取している場合、彼らが食べるか食べないかにかかわらず、彼らは翌朝低血糖になるべきではありません。 彼らは長い時間のために食べるつもりはない場合にのみ、彼らは午後に手術を持っているつもりなら、彼らは重度の腎疾患を持っているか、透析にあ
メトホルミンは、伝統的に手術の48時間前に停止していたが、それを停止するだけでなく、他の経口糖尿病薬、手術の朝、博士コーンをお勧めします。 このすべての不確実性の中で、明確な推奨事項を持ついくつかの薬があります。
Essential meds
この不確実性の中で、明確な推奨事項を持ついくつかの薬 「不可欠であり、常に継続する必要があると考えられている特定の薬があります。 これらには、心臓薬、肺薬、およびステロイドが含まれます」とコーン博士は述べています。
患者が視床下部-下垂体-副腎軸を抑制している場合、ステロイドは継続されるだけでなく、潜在的に増加するべきである。 これは、多くの場合、プレドニゾンの現在の用量によって判断することができます。 「1日あたり5mg未満の場合、代替日療法を10mg以下、または3週間未満の用量を服用した場合、おそらく全く抑制されません。 あなたが20mg以上の3週間以上にしている場合、軸はおそらく抑制されている、”博士コーンは言いました。 前の部門の患者は後者のそれらはおそらくするが、小手術のための圧力線量のステロイドを必要としません。
問題は患者の間にあります。 「あなたは彼らに経験的なステロイドを与えるか、ACTH刺激テストをすることができます」とコーン博士は言いました。 しかし、テスト結果にどのように作用するかについての決定的な証拠はありません。 “それはすべて理論的なものなので、私は1984年以来テストをしていません。 私は経験的なステロイドを与えるだけです”と彼は言った。
心臓薬
心臓薬については、手術中にβ遮断薬療法を継続すべきであることが研究で示されています。 「突然停止した場合、リバウンド虚血とリバウンド高血圧の証拠があります」とコーン博士は言いました。 推奨事項はスタチンを継続することも求めていますが、現在、手術前にβ遮断薬またはスタチンを予防的に開始するかどうかについての議論があ
アスピリンを停止するかどうか、いつ停止するかは別のトリッキーな問題です。 “これは表示に依存します。 なぜ患者はアスピリンにいるのですか？ 彼らはどのような種類の手術のために行くのですか？”博士は言いました。 コーン 最近の心臓イベントがあった患者、および白内障手術などの出血リスクの少ない処置を受けている患者は、アスピリンを続けるべきである。
“最近の出来事や冠状動脈ステントがない場合、私はそれを止めることができると言うでしょう”と彼は言いました。 “ポイズ2試験は、周術期の心筋梗塞または死亡を減少させるという点でアスピリンを継続することに利益がないことを示したが、主要な出血のリスクが増加したため、おそらく停止すべきである。”
しかし、あなたはあなたが考えるように限り事前にアスピリンを停止する必要はないかもしれません、博士。 」コーンは言いました。 「アスピリンは不可逆的な血小板阻害剤であり、血小板のプール全体を補充する必要がある時間枠であるため、推奨事項は5〜7または5〜10日前に停止す しかし、患者は通常、手術のためにその多くの血小板を必要としません。 3日以内に、彼または彼女はほとんどの操作のために十分であるべきである少なくとも50,000の血小板を有する。
“あなたがそれを止めるつもりなら、3日前はおそらく大丈夫です、特にあなたがリスクが高いと思う人では、”コーン博士は言いました。 「あなたが2週間以上前にあまりにも遠くにそれを止めるならば、その撤退によって引き起こされた過凝固状態の証拠があるので、それをしないで”
薬物溶出ステントを有する患者は、ほとんどの推奨事項によれば、少なくとも最初の12ヶ月間、抗血小板療法を継続すべきである。 それらを取らなければならなかったらアスピリンを続け、外科の5日前にclopidogrelかticagrelorを停止して下さい。 「クロピドグレルは不可逆的な血小板阻害剤であり、チカグレロールは可逆的であるにもかかわらず、これらは推奨事項である」とDr.Cohnは指摘する。 Prasugrelは7日前に停止する必要があります。
手術前に少なくとも一週間は、あなたがチャンスを持っている場合は、任意のハーブ薬を停止することをお勧めします時間です。 「時にはあなたも尋ねていない、時には患者がそれをボランティアしない、時には彼らも薬としてそれについて考えていない、」博士コーンは言いました。
この問題については、一般的に、周術期の投薬管理は良好なコミュニケーションに依存しています。 “あなたは何を取るべきかについて患者に明示的な指示を与える必要があります。 理想的には、それを書き留めておく必要があります—薬の和解のような彼らの薬のリストを、その後、”取る””取ることはありません。'”
患者が入院している場合、それらの明確な指示は看護師に行く必要があります。 “それは”を除いて真夜中の後のNPOでなければなりません。..”あなたが与えたい薬。 そうでなければ、看護師は患者がNPOであり、患者がORに行く前に必要な薬を手に入れないと言うかもしれません」とコーン博士は言いました。 “そして、朝の薬が原因である前に手術が予定されている場合、彼らはORへの呼び出しでそれらを受け取る必要があります。”