論争にもかかわらず、大動脈ホモ移植は、再感染に対する耐性のために、急性感染性心内膜炎（AIE）において最良の選択肢であると考えられている。 しかし、技術的な複雑さと時間の経過とともに構造劣化のリスクは、その利用が制限されています。 本研究の目的は、生存とホモ移植再手術の予測因子に特に注意を払って私たちの施設で感染性心内膜炎の治療のための大動脈ホモ移植の長期的な
コホートには、1990年から2014年の間にAIEの大動脈ホモ移植による大動脈弁置換を受けた112人の患者が含まれています。
15人の患者（13.4％）が手術後最初の30日間に死亡した。 二人の患者は、病院からの退院後のフォローアップに失われました; したがって、95人の患者が長期分析のために利用可能であった。 フォローアップ期間の中央値は7.8年（IQR4.7-17.6）であった。 五人の患者（5.3％）は、感染性心内膜炎（1再発と4新しいエピソード）の再発を受けました。 16人の患者（16.8％）は、構造弁変性（SVD;n=14、87.5％）または感染再発（n=2、12.5％）のために再手術された。 感染性心内膜炎または10と15年で構造ホモ移植変性のホモ移植再手術からの自由は、それぞれ86.3±5.5と47.3±11.0％であった。 同種移植片の再手術を必要とする患者では、再移植までの中央値間隔は11.6年（IQR8.3–14.5）であった。 長期生存率は、10年と15年でそれぞれ63.6％（95％CI52.4～72.8％）、53.8％（95％CI40.6～65.3％）であった。
急性大動脈弁心内膜炎における大動脈ホモ移植片の使用は、再発感染のリスクが著しく低く、非常に許容可能な長期生存と関連している。 SVDによる再手術のリスクは、特に若い患者では10年後に有意である。 大動脈同種移植片は，特に早期手術における感染過程によって損傷した大動脈弁および心臓構造の再建に理想的に適していると考えられる。
INTRODUCTION
大動脈同種移植片は、特に環状膿瘍の存在下で、感染に対する固有の抵抗性のために、大動脈弁の急性感染性心内膜炎（AIE）の設定において、大動脈弁置換術（AVR）の最良の弁代用品として提案されている。 それにもかかわらず、介入の複雑さ、可用性の低下、そして最後ではないが、時間の経過とともに構造的劣化の懸念は、その広範な利用を制限している。
本研究の目的は、長期生存と同種移植再手術の予測因子に特別な注意を払って急性大動脈内膜炎患者における大動脈同種移植移植と20年以上の経
材料と方法
1990年から2014年までの間に、363人の患者がブリュッセルのセントルック病院でAIEの大動脈弁手術を受けました: それらの290（79.9％）は、AVR（214生物学的弁、71機械的プロテーゼと5自家移植）と73（20.1％）大動脈弁修復を受けました。 大動脈同種移植片は、研究コホートを表す112（38.6％）患者に移植された。 外科的適応と大動脈弁置換術の選択について，外科チームによって一緒に議論された。 ほとんどの同種移植片は、研究期間中に二人の外科医（Gebrine El KhouryとJean Rubay）によって移植された。 私たちのグループの一般的なアプローチは次のように説明できます。 心内膜炎が正常なカスプに限局性病変を誘発した場合（例えば、 ｃｕｓｐ穿孔，石灰化変性はなかった），弁は一般的に心膜パッチで修復した。 生物学的および機械的弁は、一般に、患者の年齢の機能において、弁への限られた感染の場合、または大動脈同種移植片が利用できない膿瘍の場合に好ま 大動脈同種移植片は、感染が大動脈輪と周囲の心臓構造に向かって弁を越えて拡張し、ほとんどのネイティブと人工心内膜炎で好まれました。
患者の特徴および手術データ
研究患者の人口統計学的特徴を表1に要約する。 四十から六患者（41.1％）は、人工弁心内膜炎（PVE）とネイティブ大動脈弁心内膜炎（NVE）に66（58.9％）に感染していました。 PVE患者はNVE患者よりも高齢であり（64.6±1.5vs54.2±1.7、P<0.001）、膿瘍の発生率が高く（65.2vs43.9％、P=0.03）、付随処置の有病率が高かった（40.9vs20.0％、P=0）。02）、および同種移植移植の最も一般的な技術は、自立根であった（86.9対50.8％、P<0.001）。 術前の心臓エコー評価では、45人の患者（40.1％）が膿瘍の診断を受けた。 しかし、手術時には、59人（62.7％）の患者、PVEの65.2％（n=30）およびNVEの43.9％（n=29）に膿瘍が発見された。 表1：
術前の患者の特性
| 。 N=112(30.9%)。 | |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
Preoperative patient’s characteristics
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9％）は陰性の血液培養を有していた。
感染性心内膜炎の診断は、改訂されたDukeの基準に従って、臨床的、エコー学的および生物学的所見に基づいていた。 手術は、心臓または敗血症性ショック、重度の弁逆流、大規模および可動性の植生、眼周囲膿瘍、進行性心不全、全身塞栓症または抗生物質治療に対する抵抗 操作のためのさまざまな徴候の割合は表1で示されている。
バルブ感染の再発は、2015年の欧州心臓病学会（ESC）感染性心内膜炎の管理に関するガイドラインに従って分類されている（再発は同じ微生物によっ
手術技術
手術のほとんどは、胸骨正中切開、標準的な心肺バイパスおよび温血心麻痺によって行われた; 冷たい心麻痺は、23人の患者（20.5％）、特に研究の最初の期間（1999年末まで）に使用されました。
手術の主な目的は、感染した組織をすべて完全に除去し、損傷した心臓構造を再構築することでした。 冠動脈下移植と円柱封入術は主に研究の最初の期間に使用され、膿ようが手術を複雑にしない場合に使用された。
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
右心房および心室中隔を含む膿瘍切除（A）、心膜パッチによる再建（B）および大動脈同種移植片による大動脈弁置換（C）の手術画像。 ＲＡ：右心房；ＬＶＯＴ：左心室流出路；ＴＶ：三尖弁；ＲＣＡ：右冠状動脈；ＬＣＡ：左冠状動脈；ｈ Ｇ：大動脈同種移植片。
右心房および心室中隔を含む膿瘍切除（A）、心膜パッチによる再建（B）および大動脈同種移植片による大動脈弁置換（C）の手術画像。 ＲＡ：右心房；ＬＶＯＴ：左心室流出路；ＴＶ：三尖弁；ＲＣＡ：右冠状動脈；ＬＣＡ：左冠状動脈；ｈ Ｇ：大動脈同種移植片。
同種移植片はすべて凍結保存され、欧州同種移植片バンク（EHB、ブリュッセル、ベルギー）によって提供された。
フォローアップ
臨床フォローアップデータは、すべての患者に送信されたアンケートによって収集されました。 アンケートが返されなかったか、不完全な場合は、患者または参照医師との電話連絡が行われました。 その後の入院および定期的な訪問データは、病院の記録および心臓専門医の報告書から収集された。 フォローアップ時間は、死亡または患者との最後の確認された接触のいずれかに計算された。 バルブ関連事象のフォローアップ時間は、これらの合併症の最後の有効な評価まで計算され、患者は死亡時に検閲された。 追跡の完全性は、Ｃｌａｒｋ ｅ ｔ ａ ｌ． 93.5％となった。 このシリーズの追跡期間の中央値は7.8年（IQR4.7-17.6）であり、累積追跡期間は782.5患者年である。 罹患率および死亡率は、2008年の胸部外科学会/胸部外科学会/心臓胸部外科ガイドラインのための欧州協会に従って報告された。 早期死亡率は、入院中または手術後最初の30日間に発生する死亡と定義され、他の死亡は後期死亡とみなされた。 関心の臨床転帰は、早期および後期死亡、弁再手術、再発性感染性心内膜炎および弁関連血栓塞栓および出血事象であった。
統計分析
すべての連続変数は、Shapiro–Wilk検定で検証した後に正規分布し、平均±SDとして報告されました。 カテゴリ変数は比率として報告されました。 生存率はＫａｐｌａｎ–Ｍｅｉｅｒ推定器で推定した。 比例ハザードモデル（Cox回帰）は、早期および後期の死亡の重要な予測因子を同定するために構築されました。 単変量解析で有意であった変数は、臨床的に意味のある変数（単変量テストで有意であったかどうかにかかわらず、年齢や性別など）とともに多変量モデ スチューデントのt検定は、連続変数のグループ間の有意差を検出するために使用され、σ2またはFishersの正確な検定（セルの一つ以上が5以下の期待数を有
結果は、両側P値≤0.05で統計的に有意であると考えられた。 ２（Ｓｔａｔａｃｏｒｐ ＬＰ，Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｓｔａｔｉｏｎ，Ｔ Ｘ，ＵＳＡ）を用いて実施した。
結果
早期罹患率および死亡率
11人の患者（9。8%)即時のpostoperative期間の出血のための箱の再調査を要求したが、1人の患者(0.9%)は冠状虚血の複雑化のための緊急なバイパス接木を要求した。 術前の完全な房室（A-V）ブロックを持っていた2人の患者に加えて、11人の患者（9.8％）は完全なA-Vブロックの術後診断を受け、30日以内に永久的なペースメーカー
コホート全体の30日死亡率は13.4%であった（95%CI7.7-21.1%、n=15）。 膿瘍を有する59人の患者のうち、膿瘍の存在下で13.6％（95％CI6.0-24.9％）の30日間の死亡リスクを占め、手術後早期に死亡した。 一方、膿瘍のない53人の患者のうち7人が早期に死亡し、死亡リスクは13.2％（95％CI5.4–25.3％）であった。 これら二つのグループ間の30日死亡率の差は統計的に有意ではなかった（P=0.9）。 同様に、PVEの46人の患者の9人はPVEの存在下で17.4%の死の30日の危険を占める外科の後で早く死にました。 NVEのグループでは、6人の66人の患者の30日の死の危険のために9.1%早く死にました。 同様に、これら二つの群間の早期死亡率の差は統計的に有意ではなかった（P=0.15）。 単変量Ｃｏｘ回帰分析では，年齢，性別，ｐｖｅ，膿瘍の存在，同種移植移植の技術，関連する手順および原因病原体のいずれも早期死亡の有意な予測因子ではなかった。
後期死亡率
二人の患者は、フォローアップに失われた;したがって、95人の患者（84.8％）は、長期分析のために利用可能であった。
コホート全体の後期死亡率は28.4％（n=27）であり、11人の患者（40.7％）で”心臓”死と診断された。 したがって、全体的な長期生存率は80.1％（95％CI）であった。71.3–86.4%), 73.9% (95% CI64.5–81.3%), 63.6% (95% 1歳、5歳、10歳、15歳でそれぞれ53.8％（95％CI40.6–65.3％）。
手術時に存在するバルブの種類に応じた長期生存。 PVE群の生存率は91.2+4.9％、77.6+7.6％および64.7+13であった。4％、それぞれ、1、5、10年で。 NVE群では、生存率はそれぞれ93.2+3.3、89.7+4.0および72.9+6.7％であり、1年、5年および10年であった。 PVE：人工弁心内膜炎;NVE：ネイティブ大動脈弁心内膜炎。コホート全体の単変量Cox回帰分析では、年齢のみが後期死亡の有意な予測因子であった（HR1.04、95％CI1.02–1.07、P=0.01）が、膿瘍、女性の性別、原因病原体および補
しかし、周術期を生き延びた患者のみを考慮すると、膿瘍は後期死亡の有意な危険因子であった。 それにもかかわらず、膿瘍群では、膿瘍群と比較して女性と人工弁の割合が高かった（それぞれ29.4対7％、P=0.004および47.1対28.2％、P=0.05）。 したがって、年齢、性別、人工弁を調整した後、膿瘍は後期死亡の3.2のHRと関連していた（95％CI1.3–8.1、P=0.01）。
大動脈ホモ移植再手術
後期再手術は16人の患者（16。8%)の中央値時間で11.6年(IQR8.3–14.5)最初の操作後. 再手術は、構造弁変性（SVD;3狭窄と11逆流）のための14例（87.5％）で必要とされ、2例（12.5％）で心内膜炎の新しいエピソードのために必要でした。 再手術時に死亡した患者はいなかった。
任意の原因のための同種移植再手術からの自由。 10年と15年では、再手術からの自由は86.3±5.5と47であった。3±11.0%
任意の原因に対する同種移植再手術からの自由。 10年と15年では、再手術からの自由はそれぞれ86.3±5.5と47.3±11.0％であった。
Cox回帰分析では、若年は再移植の有意な危険因子であった（HR0.96、95％CI0.92–0.99、P=0.02）が、膿瘍、PVE、同種移植片の移植技術、関連する手順、性別、心内膜炎の再発
年齢別に階層化された任意の原因に対する同種移植再手術からの自由(§40vs>40)。
年齢別に階層化された任意の原因に対する同種移植再手術からの自由(§40vs>40)。
心内膜炎の再発
新しい心内膜炎のエピソードが5人の患者（5.3％）で発生した: 僧帽弁に1つ、大動脈弁に3つ、両方に1つ。 ４例は再感染であり，１例は再発（ＭＲＳＡ感染）であった。 5人の患者のうち、1人は医学的に治療され、1人は手術なしで敗血症性ショックで死亡した。新しい心内膜炎エピソードからの自由度は、それぞれ97.8±1.6、96.3±2.1および85.2±7.7％であり、1年、10年および20年であった（図1）。
ホモ移植片を使用した大動脈弁の再発性心内膜炎からの自由度。 10と15年で、再発感染からの自由は、それぞれ96.3±2.1と91.2±5.3％であった。図6：ホモ移植片を使用した大動脈弁の再発性心内膜炎からの自由度。 10と15年で、再発感染からの自由は、それぞれ96.3±2.1と91.2±5.3％であった。フォローアップ中に、7人の患者（7.3％）が虚血性脳卒中を経験したのに対し、2人（2.1％）は一過性虚血性発作を経験した。 さらに、2人の患者（2.1％）は出血性脳卒中を有し、2人の患者（2.1％）は末梢出血を有していた。 動脈塞栓症と主要な出血を組み合わせた率は、患者年あたり1.7％であった。
DISCUSSION
治療の進歩にもかかわらず、大動脈弁のAIEは、特に感染プロセスによる血管外浸潤の場合には、外科的アプローチを必要とすることが多い。 この文脈における外科的治療は、特に人工弁感染症を有する患者において、高い死亡率および罹患率によって依然として影響される。 さらに、再発の危険は2と6%の間で変わる心配な複雑化に残ります。 感染に対する自然な抵抗性のために、同種移植片は、様々な著者によって、最適な弁代替物と考えられているが、他の人は、異種移植片または機械的弁かどうか、補綴弁が同種移植片よりも同等または良好な結果を提供すると信じている。 しかし、今まで、文献はホモ移植、生物学的および機械的プロテーゼの間に有意な差を示すことができず、ESC2015ガイドラインでさえ普遍的なアプローチを示唆していない。
我々の研究は、介入の複雑さが高く、眼周囲膿瘍の発生率が高いにもかかわらず、急性感染性大動脈心内膜炎（AIAE）におけるホモ移植によるAVR後の早期死亡率は、他のシリーズで報告されているように、生物学的または機械的プロテーゼの死亡率と類似していることを示している。 Klieverik et al. より低い30日の死亡率を見つけたが、コホートはperivalvular膿瘍のより低い発生とより若かったし、人工弁の心内膜炎を含んでいなかった。 興味深いことに、我々はNVEとPVEの間に30日死亡率に有意差を見いだせなかった。 したがって、PVEは通常、早期死亡のリスクが高いと考えられているが、我々の経験における同種移植片の使用は、両方のグループで同様の周術期リスクと関連していた。
さらに、我々のシリーズの主な術後合併症は、Perrottaらの結果と同様に、出血のための胸部再探索および完全なA-Vブロックのための永久的なペースメーカー植 PVEとNVEの間に違いはありません。
私たちのシリーズでは、最初の30日間に感染性再発を経験した患者はおらず、フォローアップ中に感染再発を示した患者は5人であり、そのうち1人だけが再発していたことも興味深い。 95%上の10年の再発からの自由によって、私達は機械語頭音添加およびstented異種移植片の流行する使用を用いるシリーズより再発のかなり低い率を観察し これらの結果は，急性大動脈内膜炎の管理における我々の現在の戦略を確認した。 手術の一般的な適応は変更しませんでしたが、タイミングが不可欠であると考えています。 実際、手術の適応が確認されると、手術をさらに遅らせるべきではありません。 早期手術の理由は、主に感染による合併症（血液力学的不安定化、膿瘍の発生率が高いことによる敗血症性ショック、完了したA-Vブロックによる突然死）を軽減することである。 明らかに、この急性期では、組織の脆弱性（まだ感染している）および血管外および心外の局在を考慮すると、手術は非常に困難である。 このような状況では、周術期汚染および術後播種のリスクは重要である。 この設定では、最も重要なステップは根治的デブリードマンと感染組織の完全切除であり、プロテーゼの選択はより小さな役割を果たすことがいくつかの著者によって認められている。 ＡＩＥはしばしば末梢性敗血症塞栓術と関連しており，持続性菌血症を引き起こし，外科的介入後の早期感染再発を引き起こす可能性があると考えると，同種移植片において持続感染と戦うための良い味方を論理的に見つけることができる。
ホモ移植片の使用に対する主な関心事は、時間の経過とともに弁変性のリスクである。 実際、私たちのコホートでは、再介入の主な原因は構造的変性であり、10年以上の中央値の時間で手術を必要としました。 さらに、すべての原因に対する同種移植片の再手術からの自由度は、Takkenbergらによって報告されたものと同様である。 、彼らのシリーズの患者のわずか32％が手術時に心内膜炎を有していたが。 手術時の若い年齢は、明らかにホモ移植変性および再移植のリスクが高い若い患者の平均余命が長いため、私たちのシリーズの再移植の唯一の予測因子であった。 それにもかかわらず、我々の経験における再手術の安全性と機械的プロテーゼの長期的なリスクを考慮すると、我々はまだホモ移植は、特に膿瘍の存在下で、 Rossのプロシージャはhomograftおよびよりよい耐久性より再発へのおそらくより多くの抵抗を提供するので大動脈弁に限られる心内膜炎のそのような患者 しかし、この解剖学的支持がないと、心室–大動脈接合部の早期拡張が起こり、時間の経過とともに自家移植が失敗する可能性があるため、環状破壊の場
長期的な結果については、ホモ移植片の再移植を必要とする患者を含む10年および15年の生存率は、文献で報告されている生存率と同様であり、最初の30術後日後に生存した患者を考慮すると、歯周膿瘍の存在によって悪影響を受ける（68.5±7.1％対79。2±8.0%at10年,P値=0.04),以前の報告にも示されているように. それにもかかわらず、介入時の膿瘍の存在は、早期死亡の有意な予測因子ではなかった。 これは私達を、もう一度、極度で、落胆させる心内膜炎の患者の外科に進むことを躊躇しないように励ますかもしれません。 さらに、以前のAVR患者と手術時のネイティブバルブ患者との生存率に有意差はなかった（5年77.6±7.6対89.7±4.0％、10年64.7±13.4対72.9±6.7％、P=0.8）。
最後に、文献に記載されているように、AIAE中の膿瘍の検出における術前エコー評価の感度は80.5％と低いことを忘れることはできません。 エコーは、プロテーゼ自体の影によって画質が制限される人工弁を有する患者、膿瘍がまだ空洞のエコー証拠のない炎症組織で作られている非常に急性の感染、および前セプト筋膿瘍の患者のような状態では失敗する可能性がある。 診断されていない膿瘍の存在を伴うこのような場合、外科医は、同種移植片が単純な人工弁よりも有用であり得る予期せぬ困難な手術状態に直面する 確かに、ホモ移植は、ステントプロテーゼと比較して、より簡単に高度に炎症を起こし、脆弱な組織に収まることができ、通常、ホモ移植に付属して僧帽弁の前
制限
これは、いくつかの選択バイアスが避けられない長い期間をカバーするレトロスペクティブ研究です。 さらに、特定の術前データが利用できないことに続いて、医療とアプローチは、それらの二十年半の間に進化してきました。 同じ行では、長期的な治療は、主に彼らの参照医師によって管理されていたので、個々の治療の違いや標準化の欠如は、長期的な成果に影響を与える可
結論
本研究では、急性大動脈弁心内膜炎における大動脈ホモ移植片の使用は、再発感染の非常に低いリスクと非常に許容可能な長期生存 SVDによる再手術のリスクは、特に若い患者では10年後に有意である。 大動脈ホモ移植は感染過程によって損傷した大動脈弁と心臓構造の再建に理想的であり，術前評価が膜周囲膿ようの検出に失敗する可能性があるこの状態では手術室で利用できるべきであると考えた。
謝辞
著者は、データマネージャの彼女の優れた仕事のためのCorinne Coulonに感謝します。利益相反：宣言されていません。
利益相反：宣言されていません。///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////div>ら。 .
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付録。 会議ディスカッション
M.Musci博士（ベルリン、ドイツ）: 本研究で報告されている低早期再感染率と優れた再感染からの長期的な自由は、特に環状膿瘍形成の存在下で感染性心内膜炎の外科的治療における; そして第二に、特に若い患者における同種移植片の構造弁劣化の発生率が高い。最初のポイント。
最初のポイント。
感染の外科的治療における最も重要なステップは、すべての感染組織の根本的かつ積極的なデブリードマンおよび血流からの心筋膿瘍の排除である。 文献では、プロテーゼの役割はより小さな役割を果たしているようです。 多くの研究では、同種移植片を使用するか、機械的または生物学的補綴物を使用して補綴根置換術を使用するかにかかわらず、生存率および再感染率は独立していることが示されています。 だから私の質問はあなたにあります：290人の置換患者からのあなたの研究では、62％は生物学的または機械的な補綴物のいずれかを作った同種移植片を では、あなたの病院でのあなたの哲学は何ですか？ あなたはホモ移植の30％と他の70％を持っています。
ソラーリ博士：当時、手術における私たちの戦略は、心内膜炎が大動脈小葉に限定され、弁を修復することができれば可能であれば、弁を修復することです。 それが不可能で、バルブを交換する必要がある場合は、確かに同種移植片を選択します。
ドクター-ムッシ: だから、ホモ移植は、最初の著者が報告したように、機械的なプロテーゼよりもはるかに優れていると思いますか？ソラーリ博士：いいえ、私たちは早期手術を信じているからです。
私達が徴候、外科徴候を提起するとき、私達は出席しません、私達はORに行きます。 したがって、この場合、末梢塞栓形成の末梢汚染のリスクが高く、この場合、同種移植片は再感染に対してより耐性があると考えられる。 それが最初のポイントです。 第二の点は、非常に急性の心内膜炎の場合、心内膜炎の非常に急性の手術では、組織はより脆弱であり、同種移植片は心臓構造に適していると考えてい
博士Musci：第二のポイントは、構造的なバルブの劣化です。 たとえば、65歳の患者では23年、25歳の患者では約12年です。 だからあなたへの私の質問は：あなたは膿瘍形成を持つ40歳の女性患者に何をお勧めしますか？
ソラーリ博士
ソラーリ博士: まあ、この場合、我々は多分別のオプションを持っている、それはロス手順です。Musci博士:まあ、あなたはあなたの研究でRossについて報告していませんでした。 私はあなたが修理の多くをしたことを見ました。
G.El Khoury博士（ベルギー、ブリュッセル）：はい–申し訳ありません、シルビア。 私が意味する、ロス手順の表示は、最初に、あなたが膿瘍を持っている場合でも、我々はロス手順のために行ってきましたが、問題は、あなたが輪を破壊してい だから我々はロスの手順を行うために膿瘍の存在下で放棄しました。 私たちは、若い患者のリーフレットの限られた破壊の場合にのみロス手順を行います。 だから膿瘍を持つ患者は、私は私の経験では、線維骨格が破壊され、これ以上のサポートされていないので、ロスの手順には理想的ではないと思います。ムッシ博士：だから私はあなたに同意します。
しかし、あなたは今、40歳の女性患者と何をしていますか？
エル-コーリー博士：ホモ移植、必要であれば、はい。 ロスを行う方法がない場合、私たちはホモ移植のために行く、はい。
著者ノート
第29回欧州心臓胸部外科学会年次総会、アムステルダム、オランダ、3-7October2015で発表されました。p>