管理されたケア実践の設定での有病率にもかかわらず、うつ病は、米国の医療 国立併存疾患調査の結果は、ある年に大うつ病性障害を有する患者の21.6％以下が適切な治療を受けていないと推定している。1不十分に扱われる患者で見られる激化の重大度とつながれる不況の慢性の性質はヘルスケア提供者および雇用者両方のための悪化の結果そし これらの悪化の結果および費用の上昇をさらに悪化させることは、不安、不眠症、および心血管疾患を含むうつ病に関連する頻繁な併存疾患である。 治療抵抗性うつ病（TRD）の患者では、継続的に薬を切り替え、繰り返しのエピソードを経験するだけで、状況はさらに憂慮すべきです。 特にこれらの患者では、治療が効果的に提供され、受け取られることを確実にするために、一連の抗うつ薬を介して証拠に基づく進行があり、特に抗うつ薬を投与するための論理的で段階的な方法論が不可欠である。
このようなアルゴリズムは、その後、患者のサポートや共同ケア介入などの新しい、より革新的な概念と相まって、寛解の十分に確立され、受け入れら このアルゴリズムは、公開された試験データと、重要な臨床経験を持つ尊敬される医療専門家のパネルからのコンセンサス声明を使用して開発され 抗うつ薬の選択における一連の滅菌ステップ編集ではなく、次のステップ療法アルゴリズムは、うつ病患者のための質の高いケアの管理に焦点を このようにして、徹底的に、転帰に常に焦点を当てて提供される治療は、TRDのサイクルを壊すことができる最も有望な方法です。 このレベルのケアは、管理されたケア患者の生活の質を向上させ、慢性うつ病に関連する医療費の上昇を抑制するために必要です。
一般的な治療上の考慮事項
うつ病の通常のケアは、その基本レベルで比較的簡単であり、通常、処方された抗うつ薬、心理療法、またはその両方 しかし、適切に治療されていないときに疾患のますます脅威的な性質を考慮すると、より徹底的で積極的な治療に向けた治療パラダイムのシフトが 過去数年間の一般的に受け入れられている概念は、うつ病性障害を有する患者は、抗うつ療法、寛解の特徴的なエンドポイントで最高潮に達する、抗うつ薬治療の3つの広く受け入れられているフェーズを介して導かれるべきであるということでした。4Kupferは最初に他の多くの慢性の条件の処置の範例をまねる薬物療法の完全で、連続的なコースを表す不況の処置の3段階モデルを導入しました。2
治療は、大うつ病エピソードと診断された患者の急性期から始まります（図1）。2,4急性期における治療の主な目標は、薬物療法または心理療法を通じて応答を達成し、最終的に寛解に至ることである。通常不況の処置で使用される2つの第一線の薬物は不利なでき事の適度な効力そして比較的低率がある選択的なセロトニンのreuptakeの抑制剤(Ssri)を含 このクラスには、ジェネリックとして利用可能な多数のエージェントがあります。 応答は一般に抑うつ症状の有意な改善として同定される（残存症状はまだ存在するかもしれないが）が、寛解は心理社会的および職業的機能の正常な能力の完全な回復によって特徴付けられる（残存症状はない）。2一般的なうつ病スクリーニング尺度は、同様の方法で残留症状のこの不在を定量化：うつ病のための17項目ハミルトン評価尺度（HAM-D17）は、寛解のしきい値; また、抑うつ症状の迅速なインベントリ、自己報告（QIDS-SR）も5のスコアを使用します。
急性期の治療は、一般的に最低6-12週間続くことが推奨されます。2患者の症状がこの段階で改善するが、正常な機能レベルに戻らない場合、治療の経過は、寛解を達成するために積極的な（すなわち、一次薬剤の最大投薬）に向かって修正されるべきであることに注意することが重要である。4これは、自殺リスクの増加、機能障害、作業生産性の障害、および再発リスクの増加を含むがこれらに限定されないいくつかの理由に当てはまる。5Paykelらは、残存症状を有する患者は、寛解に達する患者の25％の再発率と比較して76％の再発率を有することを見出した。6
寛解が達成され、身体的および感情的機能が回復した後、治療の継続段階が始まります。 治療プロセスのこの時点で、主な目標は、患者の状態を最適ではない身体的および心理的状態への退行、またはより単純に抑うつ症状の復帰と定義さ 再発は寛解が達成される前に起こるかもしれない;但し、継続段階は寛解が達成されるまで始まらない。2継続段階での治療の最小推奨期間は4-9ヶ月です。2
治療の維持段階は、本質的にうつ病性障害の長期管理である。 この段階では、抑うつエピソードの再発を予防する目的で治療を継続する。 再発と同様に、再発は、患者の状態の退行または抑うつ症状の復帰を特徴とする。 しかし、再発は回復が達成された後にのみ発生したと考えられている。 処置の維持段階は再発の個人の危険によって不明確に、続くかもしれませんが通常不況の最初のエピソードのための12か月間続くために推薦され
寛解の考慮事項: アウトカム
うつ病の慢性および進行性の性質を考慮すると、寛解を達成することは、疾患の重症度または新しいうつ病エピソードの出現における 現在のデータは、うつ病の1エピソードを持っていた個人が5年以内に第二のエピソードを経験することを50％以上の確率を予測しています。 うつ病の第二のエピソードの後、再発の可能性は約70％に増加する。 再発の危険は患者が不況の第3エピソードを持っていた後90%より大きいです。7-9具体的には、寛解を達成せず持続するリスクには、再発または再発のリスクが高く、慢性および治療抵抗性の抑うつエピソードがより多く、抑うつエピソード間の期間が短いことが含まれる。4 2年間の研究では、Spijkerらは、以前の抑うつエピソードの長い期間（>12週間）が回復の可能性を37％減少させることを観察した。10プライマリケアサンプルからの縦断データの分析は、長期予後（すなわち、6ヶ月以降の寛解の確率）が3ヶ月の寛解状態と強く関連しており、短期寛解が長期寛解の予測因子であることを示した。11
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うつ病の転帰を予測する際の寛解の意義は、非入院患者における残存症状の存在の観点からも実証可能である。 国立精神衛生研究所の共同うつ病研究では、回復中の残存しきい値以下の抑うつ症状を有する患者（すなわち、非寛解）は、残存症状のない患者（すなわち、寛解）よりも有意に重篤で慢性的な将来の疾患経過を有していた。 同様に、残存症状を有するものは、3倍以上速く再発を経験した（<。0001）および無症候性患者よりも多くの再発、短い井戸間隔、およびフォローアップ中の無症状週が少なかった。8Juddらによる同様の分析では、回復中に残存症状を示した患者は、無症候性の患者よりも3倍以上早く再発を経験したと研究者らは報告した。12
うつ病の重症度の違いは、併存疾患における可変的な転帰とも関連している。 例えば、penninxらによるうつ病を有する心臓患者の研究では、その後の心臓死亡率の相対リスクは、軽度のうつ病を有する被験者の1.6（95％信頼区間、1.0-2.7）であり、3.0（95％信頼区間、1）であったと報告されている。1-7.8）大うつ病とのそれらのために。13
寛解の考慮事項：経済
再発性うつ病を持つ個人は、より多くの医療資源を利用する傾向があります。 Greenbergらの分析では、TRDの可能性が高い従業員は、TRDの可能性が低い従業員の2倍以上の医療サービスを使用していました。14人の研究者は、TRD可能性の高い従業員の平均年間コストは従業員あたり$14 490であったが、うつ病の診断が確認されていない患者の無作為サンプルからの従業員あたり6 6665のコストと比較して、TRD可能性の高い従業員のコストは従業員あたり6 4043であったと報告した。 Simonらは同様の結果を報告し、持続性うつ病の患者は寛解を達成した患者の年間医療費のほぼ2倍であることを示しています（図2）。15
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寛解が達成されないときに観察されるうつ病のますます頻繁で重度のエピソードは、職場での機能低下につながり、最終的には経済的 Simonらは、臨床的改善がより大きい患者（寛解対改善されたが、寛解または持続しない）は、病気による欠勤日数が少ないことを報告した（<。001）と有給雇用を維持する可能性が高かった（=。007).同様に、Drussらは、健康上の問題による仕事の逃しの確率が、うつ病症状のない従業員よりも2年間にわたってうつ病症状のある従業員の2倍高いことを観察しました。 同様に、職場での有効性の低下の確率は、抑うつ症状を示していない患者と比較して、抑うつ症状を示している患者の間で7倍高かった。16 2000年の米国におけるうつ病の推定コストは年間83億ドルであった。 そのうち、62％が仕事の生産性の喪失によるものであったのに対し、31％のみが直接医療費によるものであった。17
抗うつ療法の切り替え
TRDは、患者および臨床医にとって同様に重大な問題を提示する慢性および進行性の疾患状態である。 TRDは、治療に対する非応答または抑うつ症状が重症度を軽減するが、依然として残る治療に対する部分的な応答を特徴とする。 言い換えれば、TRDは、治療にもかかわらず、抑うつ症状における寛解の欠如を特徴とする。 ＴＲＤの臨床経過は、ｔｈａｓｅらによって提案されているように、治療歴に従って段階化することができる。18 5段システムは次のように順番に順序付けられています: 段階I、1つの主要なクラスの抗鬱剤の少なくとも1つの十分な試験の失敗;段階II、少なくとも2つの明確に異なったクラスの抗鬱剤の少なくとも2つの十分な試験の失敗;段階III、段階IIの抵抗と三環系抗鬱剤またはモノアミンオキシダーゼ阻害剤の十分な試験の失敗;段階IV、段階IIIの抵抗とモノアミンオキシダーゼ阻害剤および三環系抗鬱剤の十分な試験の失敗;および段階V、段階IVの抵抗と両側のある電気けいれん療法のコースの失敗。 抵抗のこれらの段階はまた段階的な方法で広げて置かれて異なった処置の選択の試験が段階的な療法のアルゴリズムが造ることができるフレームワークとして使用することができます。
結果。
抗うつ療法で観察される正の用量反応関係は、寛解を達成し、再発を予防するために最大許容用量を使用すべきであることを指示する。 患者が最初の線量の療法の4から6週後にまたは最高の線量の2から4の付加的な週後に特定の抗鬱剤との十分な応答を示さなければ、療法は別の抗鬱剤を使用して処置の取り替え、現在の療法に別の抗鬱剤を加えるか、または増加のための療法に別の混合物を加えることによって調節されるべきです。19別の抗うつ薬を使用した治療代替を検討する場合、クラス内の代替（例えば、あるSSRIから別のSSRIへ）が別の抗うつ薬クラスから薬剤を選択するのと同 代わりに、失敗した治療法とは異なる作用機序を有する抗うつ薬を選択することが最も成功した選択肢である可能性が高い（例えば、SSRIからセロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害剤への）ように見える。 この点を支持して、Thaseらは、セルトラリンまたはイミプラミン療法のいずれかの12週間に応答しなかった慢性大うつ病患者における二重盲検スイッチ研究を実施した。20人の患者に代替薬剤（すなわち、セルトラリンまたはイミプラミン）が与えられ、>非応答者の50％は、その状態の慢性性にもかかわらず、スイッチ
経済学。
抗うつ薬のクラスを切り替えることは、同様に、最初の行の治療が失敗したときに考慮すべき経済的影響を持っています。 Kruzikasらによって提示された主張の分析は、失敗した抗うつ薬から異なる作用機序を有する別の薬剤への切り替え（すなわち、SSRIからSNRIへ、またはその逆）は、どの薬剤クラスが最初に試みられたかにかかわらず、総医療費の削減をもたらしたことを明らかにした。しかし、SSRIからSNRIに切り替えた患者は、SNRIからSSRIに切り替えた患者（月額663ドルから月額631ドル、または〜5％）よりも、総コストの平均的な削減が月額682ドルか21
これらのデータを考慮に入れて、二重作用Snriは、一般的にfirstline処方SsriがTRDで失敗した場合、実績のある有効性と忍容性を備えたユニークな代替治療オプシ Snriの行為の別のメカニズムは主に1つの神経伝達物質だけに影響を与える代理店が失敗するとき応答を引き出し、患者の寛解を達成することで有
ステップ療法アルゴリズム
アルゴリズムが治療を提供する実用的な手段として機能するためには、いくつかの重要な特性を持っている必 アルゴリズムは、柔軟性があり、適応性があり、実用的で、証拠に基づいており、コストと結果に基づいており、単純で、自動化されている必要があります（例、ケアを妨げる事前の承認はありません）。 ここで提案されたモデルの2つの主要な構成要素は、スクリーニングと介入（例えば、薬物療法、心理療法）である。 提案されたステップ療法アルゴリズムを通して、投薬の遵守を改善するために、そして最終的には結果も同様にするために、共同ケアモデルで使用されたものと同様の介入があるべきである。
図4は、うつ病の治療のためにここに提示されている投薬ステップ治療アルゴリズムの概略図を提供しています。 図に示すように、うつ病が診断され、患者が第一選択薬（すなわち、SSRI、ブプロピオン、またはミルタザピン）を処方された後、この4-6週間の急性期の治療中に抑うつ症状の改善が観察される。 特定の薬剤による治療の観察された結果（すなわち、寛解、応答><>>50％のみの応答にもかかわらず、うつ病の治療を受けたすべての患者、現在の投薬を継続して監視されている患者であっても、治療の目標である。
応答を達成した患者では<><50％、ま 前述したように、寛解は、このアルゴリズムにおける治療の所望の最終結果のままであり、寛解が達成された後に起こる治療の観察および継続を伴う。 この観察と治療の継続は、継続期の間に寛解が達成される点から、治療の維持期である9ヶ月から1年の間のどこかにまで及ぶ。 アルゴリズムの個々のステップの詳細な説明を以下に示します。
スクリーニング。
治療アルゴリズムのスクリーニング方法を開発する際には、特定の考慮事項を考慮する必要があります。 このステップの第一次目的は経済的な方法の目標とされた患者の最大数を見つけ、診断することである。 スクリーニングするためのいくつかの異なる基準は、うつ病治療アルゴリズムのために実行可能である可能性があります：病気の歴史に基づいてスクリー 次に、適切なスクリーニングツールを選択する必要があります。 理想的には、スクリーニングに使用されるのと同じツールを結果の追跡に使用する必要があります。 うつ病を緩和するための配列決定された治療アルゴリズム（STAR*D）試験では、HAM-D17およびQIDS-SRは、ベースライン、治療全体、および研究終了時に使用された。22しかし、HAM-D17は、研究以外の臨床環境では面倒で実用的ではないと考えられることが多いことを考慮する必要があります。 また、これらの尺度は、しばしば欠勤の原因となる腰痛、四肢の痛み、頭痛などの身体的症状を適切に評価しないことが多い。 他の潜在的なスクリーニングツールには、PHQ-9、グローバルヘルスアンケート、ベックうつ病インベントリ、Zung、疫学研究うつ病評価尺度のためのセンター、および二問23一つの追加のツール–PHQ-2は、PHQ-9から開発された–簡潔さと特異性の両方を特徴とする別のオプションを提供します。24
介入。
うつ病と診断された患者の集団を治療することは、単に薬を投与し、処方箋がなくなったときにフォローアップすることを超えて行くべきです。 STAR*D試験では、症状と副作用を評価するために、患者は2、4、6、9、および12週間の訪問を推奨されました。22これらのように頻繁なフォローアップ間隔は、応答を評価するために必要ではないかもしれないが、4週間は、成人患者のためのフォローアップなしで通過するための最大の長さでなければなりません。 電話やインターネット（電子メールやWebサイトなど）による調査など、この重要な情報を収集するために代替手段を使用することもできます。 前述したように、同じスクリーニングツールと評価ツールを使用することが理想的であり、QIDS-SR（情報は以下で入手可能です: http://www.ids-qids.org）は、自己投与であり、オフィス訪問が実行可能な選択肢ではないときに患者が電話または電子メールで進捗状況を報告できるため、論理的な選択 与えられた治療または特定の投与量が効果的で許容可能であるかどうかを判断するためには、徹底的なフォローアップが必要であり、臨床医は必要に応じて薬物療法を調整または切り替えることができます。 マニュアルは、QIDS-C（臨床医評価）調査に対する患者の反応に基づいて薬物療法をどのように調整すべきかについての推奨事項を提供するために、STAR*D22
患者の介入の薬物療法成分の最初のステップは、三環系抗うつ薬と比較してSsriの有効性と比較的許容可能な副作用プロファイルのためにSSRIから始 前述のように、クラス内スイッチの利点を示すデータがないため、異なる作用メカニズムのエージェントが主な選択であるため、階層化を使用して第二19,20
有効性の面で別の治療法に切り替える前に、適切な試験と失敗と考えることができる時間の長さについて多くの議論があります。 明らかに、有害事象が耐えられなくなると、スイッチは正当化されるが、望ましい結果の欠如はより曖昧である。 意見は6週から6か月までどこでも及ぶ療法への十分な応答を待つ時間の長さで変わります。 前述したように、Paykelらによる研究で持続的な症状を有する患者は、残存症状のない完全寛解を達成した患者に対して76％対25％の再発率を経験した。 高再発群の94％は、持続的な身体症状を有していた。6Grecoらは、SSRI療法では、痛みを伴う身体症状の改善が4.25週までに最大に達することを見出したため、再発のリスクが高いことを避けるためには、気分症状 従って、強い場合は準の苦痛な徴候とのそれらのための十分な試験4週を考慮するために作ることができます。
遵守のためのインセンティブは、患者の介入の薬物療法部分のもう一つの重要な要素であり、可能であれば、copaysまたはその他のコスト削減のため
結論
うつ病を寛解に治療することは、うつ病エピソードにおける再発および再発の否定的な意味のために、適切なケアの重要な要素である。 この適切なケアを提供するために、管理されたケアの意思決定者は、論理的かつ証拠に基づく方法でケアを管理する必要があります。 ステップ療法アルゴリズムは、患者の転帰を改善し、医療費の高騰を抑制するためにうつ病の治療を提供することができるような方法を提供する。 このアルゴリズムは、スクリーニングと評価の両方のための同じ臨床ツールを備えている必要があります治療プロセス全体で統一された尺度を保 進行状況と忍容性を評価するための頻繁なフォローアップ訪問または呼び出しと相まって、これは臨床医が正確に患者の転帰をマップし、適切に薬物療法を調整することができます。 Ssriは効力、忍容性および一般的な状態による複雑でない不況の処置のための受諾可能な第一選択の代理店ですが処置が失敗したとき、抗鬱剤の別のク