はじめに
長期の肺空気漏れは一般的であり、高いレベルの罹患率、長期の入院、感染性およ1,2
空気漏れの定義には異なる著者の間でばらつきがあるが、最近の肺葉切除術の研究では、おおよその平均入院期間が5日であることが確3実際には、これは、持続的な空気漏れを指し、それが継続的な空気漏れのためではなかった場合、患者がそうでなければ排出されるときに典型的に存在するものとして、胸部外科医のデータベースの定義の社会と一致しています。
術後の空気漏れの大部分は肺胞空気漏れであり、これらの管理はしばしば即時の外科的介入を必要とする気管支胸膜瘻の管理とは非常に異な3
長期の空気漏れの最も一貫して同定された危険因子は、慢性閉塞性肺疾患であり、4第1秒間の強制呼気量が低く、最大自発換気率が低い。5,6
延長された空気漏出の処置の選択はthoracostomy管、6pleurodesis、外科的処置、2、またendoscopic技術の使用を通した連続的な排水との用心深い待っていることを含んでいます。
気管支内アプローチには、ゲルフォームの適用、フィブリン接着剤、コイルまたは気管支内弁の使用が含まれる。1,7一般に気球のカテーテルのインフレーションが空気漏出に責任がある区分的なか副区分的な航空路か航空路を識別するのに使用されています。8Schweigert et al.図9は、胸部チューブを介してメチレンブルーを使用する別の方法を報告した。 胸管を介してメチレンブルーを用いて同定されたセグメント内気管支内弁配置で処理された永続的な空気漏れのケースについて述べた。
ケースレポート
68歳の男性は、咳、体重減少、右中葉（ML）に肺の塊を提示しました。
彼は45パック年の喫煙歴を持つ元喫煙者であり、彼の職業生活の間に彼は長年にわたってアスベストにさらされていました。 彼の以前の病歴には、再発の証拠はなく、6年前の前立腺癌による前立腺切除術が含まれていた。
ML病変の経胸腔針吸引生検およびステージングのために行われた陽電子放出断層撮影–コンピュータ断層撮影（PET/CT）スキャンによって肺腺癌が診断され、ML塊（最大標準化取込値（SUVmax）-11）だけでなく、右胸膜にもフルオロデオキシグルコース（Fdg）取込が明らかになり、悪性細胞陰性であった複数の生検を伴うさらなる胸膜調査が行われた。 彼はt2N0M0を上演し、手術に提出されました
三角靭帯の部門に加え、体系的なリンパ節郭清を含む右中葉切除と開胸術を行い、手順中に胸膜プラーク病理学的にはpt1bn0r0腺癌が確認され、胸膜悪性の関与の証拠はなかったが、慢性線維性胸膜炎も診断された。
患者の抜管は手術後すぐに可能であり、術後の機械的換気の必要はなかった。 肺拡張を増強することを目的とした日常的で広く認識されている介入である運動療法をできるだけ早く開始した。
肺の拡張は2日以内に達成されたが、空気漏れが同定され、肺の拡張を維持するために必要な吸引は、通常の潮汐呼吸中に目に見える空気漏れがな この時点で、吸引を停止し、チューブを２日後にクランプした。 臨床的妥協はなく、気胸の悪化も皮下空気の増加もなかったので、胸部チューブを除去した（図１ ０Ａ）。 1）、患者は48時間以内に病院から退院しました。
右中葉切除後12日目に胸部X線、胸部チューブ再モーション後24時間。
退院後2週間–手術後1ヶ月–彼は胸部感染症の臨床症状で再入院しました。 胸部ＣＴで右大前胸腔，胸膜厚，皮下気腫を認めた。 膿胸と術後空気漏れと診断した。 大スペクトル抗生物質を開始し，直ちに胸部チューブを設置し，気管支線維鏡検査を用いて切り株の完全性と他の気管支内合併症の有無を評価した。 これらの措置にもかかわらず、患者は胸膜癒着を複雑にした胸膜-肺の脱皮を受けた。 手順の間に肺裂傷の縫合が行われ、Tissucol®スプレーは、空気漏れを制御するために使用されました。 臨床的健康状態と感染パラメータは当初改善したが，患者は水シール上の安定した無症候性気胸を伴う持続的な空気漏れを有し，負の吸引が中断され，胸部ドレインが自由ドレナージに残されるたびに増加した。
空気漏れが解決され、患者がドレインがクランプされて許容できるようになるまで、胸部チューブを介した連続排水による注意深い待機は、2ヶ月間
空気漏れを管理するために内視鏡的アプローチを試みた。 気管支鏡を通して導入されたバルーンカテーテルを異なるセグメントに膨張させ，胸部ドレナージシステムの観察により空気漏れを評価した。 空気漏れの減少は、右下葉のB7とB8セグメントが閉塞され、バルブ（ゼファー EBV）がこれらのセグメントに配置されたときに達成されるように見えた。 気管支内弁は可撓性カテーテルを用いて所定の位置に置いた。 弁はシステムと供給される弁の積込み機を使用して配達カテーテルの遠位先端に圧縮された。 その後、送達カテーテルを標準的な成人気管支鏡の作動チャネル（＜ｄｉｖ ｉｄ＝”ＥＢ５ ４ｆ４ １ ０ ４ ４”＞＜／ｄｉｖ＞内径２.８ｍｍ）を通過させ、標的気道に誘導した。 一度所定の位置にバルブが展開されました。 しかし、これは空気漏れの減少を達成しただけである。
三週間後（最初の手術の4ヶ月後）胸膜腔を閉塞するために腹直筋フラップを用いた胸筋形成術を行い、気管支内弁を除去した。 この後の手術の三週間後、臨床的または放射線学的に悪化することなく、胸部チューブをクランプして除去することが可能であった。
残念ながら、二週間後、患者は呼吸窮迫と気胸で再入院したので、胸部チューブを戻して吸引下に置いた（図。 2). 患者は臨床的に手術に適合していなかったので、再び内視鏡的アプローチを試みた。
胸部CTスキャンでは、胸腔内に胸管があり、胸膜が肥厚していることが示されています。(0.12MB)。
今回は、胸部チューブを介したメチレンブルー（1アンプルを1リットルの生理食塩水で希釈）の点眼を用いて、瘻孔につながる気管支 青い解決が点眼されていた間、別の臨床医はbronchoscopeを通して見、瘻孔に導く区分で現われる青い解決を見た。 セグメントＢ６およびＢ７を視覚的に同定した（図１ ０Ｂ）。 3)および気管支内弁を上記のように所定の位置に置いた。
胸部チューブを介して点眼した後、右下葉のセグメントB7（パネルA）およびB6（パネルB）上のメチレンブルー。(0.11MB)。
手順の後、空気漏れのサイズが小さくなったように見え、クランプが試みられました。 気胸の悪化，進行性皮下空気の発達または呼吸困難の証拠はなかったため，胸部チューブを除去した。
患者の健康状態はゆっくりと改善し、彼は病院から退院しました。 フォローアップでは、両肺に転移が発見され、患者は8ヶ月後に死亡した。
Discussion
著者らは、肺切除後の持続的な空気漏れの症例について述べている。 空気漏れは、しばしば長期の入院、感染性および心肺合併症に関連する一般的な問題であり、時には再手術3および/または気管支鏡技術を必要とする。
提示された患者は、慢性閉塞性肺疾患を有していたため、空気漏れの発症のためのいくつかの危険因子を有しており、この場合には特に関連性があ5,11胸膜癒着は、成人期の彼の既知のアスベスト曝露に関連していた可能性が最も高い。
空気漏れの治療選択肢には、注意深い待機、外科的処置、pleurodesisのような医学療法、特に接着剤、コイル、シーラントなどの異なる気管支鏡検査技術の使用が含 成功は可変的であり、最適な治療法はないようです。 現在の可能な介入は補完的であるように見え、治療は個別化されるべきである。7異なるアプローチを比較する制御された研究はありません。
本症例では、抗生物質に反応しない感染を制御し、胸管を介してドレナージするために開胸が必要であったため、最初の選択肢は外科的処置であった。 手術中に空気漏れの部位を閉鎖しようとし、Tissucol®スプレーを使用しましたが、数週間の待機期間の後でも持続しました。
その後、化学的pleurodesisを試みた。 胸腔吻合管を介して胸膜腔に硬化剤を点眼すると、胸膜結合が促進され、漏れ閉鎖につながる可能性があります12が、文献に示されているように、あまり
切除が失敗した術後膿胸の存在および気管支瘻の存在は、現在、胸筋形成術の適応と考えられている。13それはthoracoplastyの組合せおよび近隣筋肉折り返し（前方latissimusのdorsi、serratus、pectoralis、rectus abdominis、等の使用によって感染させた胸膜スペースの完全で、限定的な抹消を可能にする。).
これはこの場合に起こったが、最近の出版物は90％の全体的な成功率を示しているが、迅速かつ決定的な治癒では、瘻孔ではなく感染を制御するのに
肺空気漏れの管理に対する気管支鏡的アプローチは、診断ツールとしてだけでなく、治療的なものとしてもより一般的になってきている。
気管支鏡検査法で瘻孔を正常に管理するためには、瘻孔を直接視覚化する必要があり（近位瘻孔）、閉塞が有意に減少したか、空気漏れが停止したという証拠がなければならない。 遠位瘻孔に至る気管支セグメントを見つけるために最も一般的に使用される技術は、Swan-Ganzカテーテルのような風船を使用して、気管支セグメント8を体系的に閉塞し、胸部ドレナージシステムを同時に観察して空気漏れを評価することである。 この方法は、通常の一回換気量呼吸中ではなく、咳をするときにのみ存在する小さな空気漏れを有する患者では困難であることを証明するかもしれ
メチレンブルーは長年にわたり瘻孔の存在を診断するために使用されてきましたが、切り株を介して点眼し、胸部チューブで検出された場合はbrochopleural fistulaを確; メチレンブルーはろう孔に至る気管支セグメント上の気管支鏡医によって見ることができた。
私たちの患者では、メチレンブルーの使用は、空気漏れに関与する二つの気管支セグメントの同定を可能にしました。
気管支セグメントの同定後、ゲルフォームの適用、フィブリン接着剤の使用、コイル配置、ステントおよび気管支内弁を含む複数のアプローチが考慮され7これらのうちのどれが最も効果的または最も安全であるかを決定するための制御された研究はない。 トラヴァリン他図1は、気管支内一方向弁（ゼファー EBV）の移植が長期の空気漏れを有する多数の患者に有効であることを示した。 空気漏出の完全な停止は患者の48%および45%の大きさの減少で達成されました。
この場合、胸膜治癒および肥厚に関連して、セグメントB6およびB7にゼファー弁を移植すると、胸部チューブが除去されるのに十分な空気漏れの大きさが減少した。 これらの非外科的アプローチは有望であり、一部の患者にとっては唯一の治療選択肢である可能性がある。 著者らは、持続的な空気漏れのセグメントを識別し、気管支内弁の配置を導くために胸管を介してメチレンブルーの使用を強調したいと思います。
倫理的開示
人間および動物の対象の保護。 著者らは、この研究のためにヒトまたは動物に対して実験は行われなかったと宣言している。
データの機密性。 著者らは、患者データの公開に関するワークセンターの議定書に従っており、研究に含まれるすべての患者が十分な情報を受け取り、研究に参加するための書面によるインフォームドコンセントを与えたことを宣言している。