新発症心房細動

カナダの心房細動登録（CARAF）データの分析は、男性と比較して、女性は提示時に高齢であり、症状のために医師の助言を求める可能性が高く、心房細動（AF）中に有意に高い心拍数を経験することを示している。 証明された効力にもかかわらず、ワルファリンはAFの患者、特に年配の女性にunderusedに残ります。 ただし、ワルファリンの女性はこの人口の抗凝固薬の強度の注意深い監視のための必要性を提案する主要な出血に特に敏感であるようです。

冠動脈疾患における性差はかなりの注目を集めているが、123不整脈の性差を扱った研究はほとんどない。4AFは、一般集団における最も一般的な持続性心臓不整脈であり、その発生率は年齢とともに増加する。5女性と比較して、男性はすべての年齢層でAFの発生率が高い。6しかし、AFの割合が最も高いグループでは、75歳以上の男性のほぼ倍の女性がいるため、AFを持つ男性と女性の絶対数は等しくなります。78

AFの提示、治療、または結果の性差についてはほとんど知られていません。 AFの間のより高い心拍数は、男性と比較して女性で報告されており、9だけでなく、成功したcardioversion後の発作性AFのより頻繁な再発が報告されています。10いくつかの研究では、AF、1112の存在下での脳卒中の危険因子として女性の性別を同定しているが、これはすべての研究で示されていない。13

提示および臨床経過における性差は、検出および管理に対する異なるアプローチを指示する可能性がある。 入手可能な限られた情報を考えると、我々はCARAFからのデータを使用してAFの性関連の違いを調べた。 CARAFはAFの彼らの最初ECG確認された診断の時に登録される主題の前向きの観察の調査である。

メソッド

患者

CARAFは、1990年にカナダの6都市（バンクーバー、カルガリー、ロンドン、ハミルトン、オタワ、モントリオール）で新たにAFと診断された患者の登録を開始した。 AFのECGの確認の合計1097人の患者は調査に登録されました;患者の90%は1994年の終わりの前に登録されました。 患者は、医師の事務所および救急部門から、および他の診断のための入院中に募集された。 登録者は、救急部門の患者と入院患者の日常的で一貫したスクリーニング、および一般開業医からの一貫した紹介によって得られた。

CARAF試験の適格性

包含基準

症状のために提示された、または日常的な身体検査中に診断されたECGによって確認されたAFまたは心房

除外基準

患者は、以下の理由で除外されました：AFの既往歴;電気生理学検査、血管造影、またはSwan Ganzまたはペースメーカーの挿入または除去の結果; <主要な生命を脅かす病気のために期待される生存期間の1年;インフォームドコンセントを与えることができないこと;およびフォローアップのために報告することができないこと。

データ収集

登録時に、詳細なベースラインデータフォームが完了し、症状（めまい、疲労、吐き気、不安、胸痛、動悸、呼吸困難、syncope、失神）、臨床および検査データ（チロキシンおよび甲状腺刺激ホルモンレベル、血圧、心拍数）、病歴（脳血管、心臓血管、内分泌、喫煙、アルコール歴）、心電図および心エコーデータ（心房および心室の寸法および弁の状態）が記録された。、薬歴、および治療的介入（薬理学的 介入および電気的除細動）。 フォローアップ訪問は3ヶ月、1年、そして毎年行われました。 AF再発、薬物使用、治療的介入、および臨床歴に関する詳細な情報は、各フォローアップ訪問で収集されました。 治療は各患者の介護者の裁量によるものであり、CARAF調査官によって指示されたものではなかった。

定義

各フォローアップ訪問におけるAFの再発は、発作性および慢性形態に分類された。 慢性AFは、2つの別々の訪問>7日離れて、ecg証拠と、疑われる連続AFとして定義されました。 発作性AFは、その後洞調律に戻ったAF持続<7日間のエピソードとして定義されました。 通常の洞調律への復帰は、主に誘導された（93％）。

大出血は、輸血または外科的介入を必要とするもの、またはヘモグロビンの>20-g/L減少をもたらしたものとして定義されました。>20-g/L減少させたものとして定義されました。

薬物使用の分析を容易にするために、以下のカテゴリが定義されました: β遮断薬は，これらが最も頻繁に使用されている抗不整脈薬であるため，これらが最も頻繁に使用されている抗不整脈薬であるため，ソタロール，プロパフェノン，アミオダロンであった。

アウトカムイベントには、慢性AFへの進行、発作性AFの再発、心筋梗塞、脳卒中、大出血、および死亡が含まれていました。 AF分析の治療と再発は、フォローアップの3年に制限されていました。

統計分析

連続変数の平均は、Student t検定によって検討され、カテゴリ変数はσ2検定によって検討されました。 Ｃｏｘ比例ハザード法を用いてブリードのリスクを解析した。 すべての有意性検定は2面であり、p<0.05の値が統計的有意性のカットオフとして選択されました。

結果

研究人口

ベースラインに登録された1097人の被験者のうち、198人は心胸腔手術によってAFが沈殿したため除外された。 このサブグループは、別の研究で分析されます。 残りの899人の被験者のうち、9人（1％）がフォローアップに失われた。 三年間の訪問は、被験者の773（86％）で完了しました。

ベースライン特性

治療

心臓薬の使用は性別によって変化しなかった。 診断時およびベースライン評価および介入後の投薬使用量を表2に示す。 ジゴキシンは、このコホートにおける初期管理のための最も一般的に処方された薬物であった。 診断時のワルファリンの使用は非常に低かった（2.8％）が、ベースライン訪問（31.6％）の結論によって10倍以上に増加した。

抗血栓性使用の全体的な有病率は性別（63.8％）によって変化しなかったが、治療の選択はした。 75歳以上の女性（n=67）は、ワルファリンを受け取る可能性が54％低かったが、75歳以上の男性（n=81）よりもアセチルサリチル酸を受け取る可能性が倍であった。 我々は、抗血栓使用の予測因子として年齢と性別をモデル化し、性別と年齢≥75年（P=0.025）の間に有意な相互作用を示した。

高齢女性の使用量が少ないことが脳卒中の認知リスクが低いことによるものかどうかを判断するために、75歳以上のコホートにおけるワルファリンの使用を検討し、脳卒中危険因子は1歳以上であった。 脳卒中の危険因子には、脳卒中または一過性虚血発作、高血圧、糖尿病、またはうっ血性心不全の病歴が含まれていた。 脳卒中危険因子が1以上の高齢者のうち、男性（44.9％）は女性（24.5％）よりもワルファリンを服用している可能性が有意に高かった（P=0.034）。

ベースライン訪問では、コホートの69.9％が正常な洞調律を回復させるために急性薬理学的または電気的介入を受け、52.8％が薬理学的療法のみを受け、15.2％が薬理学的療法と電気的除細動の両方を受け、2％が電気的除細動のみを受けた。 男性(19.6％）は、女性（13.3％）よりも電気的除細動を受ける可能性が高かった（P=0.039）。 正常洞調律への変換は、女性（75.9％）と男性（79.3％）で同様に成功しました。

3年間のフォローアップでは、その後の治療介入率（電気的除細動17.1％、無線周波数アブレーション2.7％、ペースメーカー移植8.6％）は性別によって変化しなかった。

アウトカム

発作性AFの再発は、ECG（文書化）またはAFのエピソードと一致する症状の病歴（文書化されていない）のいずれかによって決定され、各 各フォローアップ訪問におけるAFの再発（文書化され、文書化されていない）を有する女性の割合は、そのような再発を有する男性の割合よりも有意に大きかった（図1）。発作性AFの負担が大きいにもかかわらず、3年間の訪問による慢性AFへの累積進行は男性と女性（18.9％）で同一であり、進行までの平均時間は女性（1092日）と男性（1138日）で類似していた（P=0.35）。総脳卒中（n=63）、心筋梗塞（n=32）、および大出血（n=36）は性別によって変化しなかった（図2）。

総脳卒中（n=63）、心筋梗塞（n=32）、および大出血（n=36）は、性別によっ ただし、主要な裁ち切り（P=0.006）の危険のための性とワルファリンの使用間に重要な相互作用がありました。 ワルファリンの女性は、ワルファリンの男性よりも大きな出血を経験する可能性が3.35倍高かった。 大きな出血を経験した10人の女性のうち、<75歳でした。 CARAFは、研究訪問時に国際正規化比（INR）データを収集しなかった;これらのデータは、患者が出血を経験した場合にのみ報告された。 出血したワルファリンの10人の女性の平均INRは4.02±2.96であったが、男性のINRは4.37±3.64であった（P=0.787）。 ワルファリンの女性の主要な出血のための年齢調節された相対的な危険はワルファリンの女性と比較されて5.49でした。 ワルファリンの使用は、男性の主要な出血の年齢調整リスクの予測因子ではなかった（表3）。

このコホートでは149人の死亡があり、57.7％が心血管の原因によるものであった。 死亡の主な心血管の原因は不整脈（45％）でした。 女性は男性と同じくらい心血管の原因で死亡する可能性が高かったが、心血管の死亡のタイプに関して性差があった（図3）。 死亡した男性のうち、17.5％がうっ血性心不全で死亡したのに対し、5％がうっ血性心不全で死亡した。女性の8％（P=0.045）。 心筋梗塞の発生率は性別によって変化しなかったが、5つの致命的な心筋梗塞のうち、4つは女性であった（7.7％）（Fisher exact test、P=0.05）。 年齢の調整は協会を変えなかった。 “その他”のカテゴリーには、末梢血管疾患および心臓手術後の周術期死亡に起因する合併症が含まれていた。

ディスカッション

新規発症AFを持つ成人のコホートでは、≥75歳の女性は、高齢の男性よりもワルファリンを受け取る可能性が半分 しかし、ワルファリンの女性、主に高齢者<75歳の女性は、ワルファリンの男性よりも大きな出血を経験する可能性が3.35倍高かった。 女性はまた、男性よりもフォローアップ訪問時に発作性AFの文書化されていないエピソードを報告する可能性が有意に高かったが、ECG文書化されたAFの発

AFでの最初の提示時に女性が高齢であるという発見は、虚血性心疾患の発生率と一致しており、女性は提示時に男性より平均して10歳年上である。14AF中の女性の心拍数がより速いという観察は、薬物療法を必要とする症候性発作性AF患者における制御無作為化心房細動試験CRAFT研究の結果と一致している。9このコホートの女性の高齢を考えると、心拍数の増加は迷走神経の緊張の低下によるものである可能性があると推測するかもしれません。 しかし、年齢の調整は協会を変えなかった。 このコホートにおける甲状腺機能障害のより大きな有病率は、一般集団におけるこの障害の女性の優位性を反映している。15男性における虚血性疾患のより大きな負担は、この集団の比較的若い年齢分布を反映している可能性があり、その中で、男性における虚血性疾患の より古いコホートでは、この相違は持続しないかもしれません。 女性のベースラインでの無症候性提示の発生率が低いことは、予期しないことではありませんが、興味深い発見である。 健康調査と身体症状報告の研究では、女性は男性よりも頻繁に症状を報告しました。1617

AF患者の脳卒中予防のためのワルファリンの利点を実証する試験のほとんどは、CARAFが最初の患者を募集した頃の1990年代初頭に発表されました。 CARAFコホートのベースライン訪問は1990年から1996年初頭の間に行われ、>90%は1994年末までに完了しました。 これはこのコホートのワルファリンの低い使用法を説明するかもしれません。 証拠に基づく調査結果の採用の遅れは、ワルファリンの全体的な使用量が低いことを説明するかもしれませんが、高齢女性が高齢男性よりもワルファリンを受けにくい理由を説明するものではありません。 最近発表された心房細動IIIにおける脳卒中予防（SPAF-III）データは、高リスク群として75歳の女性を特異的に識別する。18性差はまた打撃の危険の相違と関連していないようではないです。 75歳以上の被験者のサブグループでは、脳卒中危険因子が1以上であり、抗凝固剤の使用は女性では依然として有意に低かった。 我々の結果は、ノーサンバーランド、英国のコミュニティベースのコホートでの抗凝固剤の使用を検討した最近の研究で報告されたものと一致しています。19その研究では、抗凝固剤は高齢の女性でも使用されていないことが判明しました。 我々の結果は、perezらの所見とは対照的であります,20人は≥75歳の患者の間でワルファリンの有意な使用不足を報告しました(8.1％）は、性別にかかわらず、若年患者（42.2％）と比較した。 CARAFでは、ワルファリンの使用量は低いものの、75歳以上（29.1％）と75歳以上（32.4％）の間で有意差はなかった。

AFの初期管理のための心臓薬の使用は、男女間で異ならなかった。 ジゴキシンは、心室速度を制御するための急性介入後、ベースライン訪問時に最も一般的に処方された薬物であった。 抗不整脈薬は、ソタロール（21.7％）、プロパフェノン（8.3％）、アミオダロン（2.1％）の二番目に一般的に処方された薬であった。

女性における発作性AFの再発の発生率が高かったのは、報告されているが文書化されていないAFの割合が高かったためであった。 女性の発作性AFのECG文書化エピソードの発生率が高い傾向があったが、これは有意ではなかった。 慢性Ａ ｆへの進行も性別とは無関係であった。 報告されたが文書化されていないAFの発生率が高いことは、男性よりも頻繁に症状を報告する女性の傾向を反映している可能性があります。 明確ではないのは、文書化されていないエピソードが本当にAFであるかどうか、または女性がリズミカルな障害を感じる可能性が高いかどうかです。 女性における発作性Ａ Ｆのより頻繁な再発もまた、ＳＵＴＴＯＲＰらにより報告された１ ０人は、ＥＣＧ文書化されたＡ Ｆおよび文書化されていないＡ Ｆの集合体と同等であ

脳卒中、心筋梗塞、および大出血の全体的な発生率は性別によって変化しなかったが、ワルファリンの女性は3であった。大きな出血を経験する可能性が35倍高く、9の10出血は75歳の女性で発生します。<75歳の女性で発生します。 予想されるように、出血時のINRsは上昇していたが、レベルは男性と女性で同様であった。 この発見は、主要なAF試験のいずれにおいても以前に報告されていない。21本研究の結果は、臨床試験の設定と実際の実践におけるモニタリングの強度の違いを反映している可能性があります。 興味深いことに、深部静脈血栓症の入院後の集団における経口抗凝固薬の使用と出血リスクに関する最近の研究では、女性の性別に関連する出血リスクの増加も報告されています（相対ハザード1.7、95％CI1.3～2.2）。血栓溶解レジメンの22の臨床試験はまた、女性の間で出血のリスクの増加を示しています。32324

CARAFは、観察研究に固有の制限の多くの対象となります。 選択と紹介バイアスは、本研究における2つの重要な考慮事項です。 患者の大部分は、起源が主に心血管であった救急部門（41％）または他の診断のための入院（30％）から募集された。 潜在的に我々の調査結果の一般化可能性を制限するが、CARAFはそれにもかかわらず、この集団における現在の実践パターンへの洞察を提供する。 女性（64.9％）は、男性（64.9％）と同様に、入院または救急部門から募集される可能性が高かった。 選択および紹介バイアスは、存在する場合、性別とは独立しているように見え、これは本研究における比較の焦点である。

ベースライン併存疾患の誤分類およびAFの再発も可能である。 私たちは、病歴を得るために、訓練された看護師による患者の面接者に頼っていました。 したがって、併存疾患情報の正確さは、患者のリコールに大きく依存しますが、いくつかの併存疾患（高血圧や糖尿病など）の存在は投薬の使用によって確証される可能性があります。 それにもかかわらず、誤分類は性別に関して非差別的である可能性が高い。 AFの再発は毎年の訪問で監視され、したがって、前年のイベントに関する患者のリコールの対象となった。 研究は、女性が男性よりも症状を報告する可能性が高いことを示唆しており、これは女性の間で文書化されていない発作性AFの発生率が高いこと1617研究デザインの限界のために、我々が報告する関連のいくつかは、測定されていない交絡因子によるものである可能性もある。

新規発症AFを有する被験者のプロスペクティブコホート研究では、男性と比較して、女性は高齢であり、より症候性であり、AF中に高い心拍数を経験した。 このコホートでのワルファリンの使用は低かった。 特に、高齢の女性は、脳卒中の危険因子の調整後でさえ、高齢の男性よりもワルファリン療法を受ける可能性が有意に低かった。 抗凝固療法が女性で使用された場合、主に75歳の女性では、年齢調整された主要な出血の相対リスクは>5倍増加しました。 この知見はさらなる調査を必要とし、女性の抗凝固強度を慎重に監視する必要があることを意味する。