目次

背景

投獄された子宮はまれな産科合併症であり、妊娠1で3000の発生率が報告されている。 これは、逆行性子宮が妊娠中期を超えて解決せず、子宮体が仙骨の中空に閉じ込められるときに発生します。 これにより頚部は恥骨のsymphysisの上でまたはに対して転置されるようになります。 子宮の逆行性は、妊娠の15％で起こり、正常な解剖学的変化と考えられ、通常、妊娠14-16週までに前転した位置に解決される。 子宮の投獄の場合には、逆行性の子宮が前向性になることができない。 これは、母体と胎児の罹患率と死亡率の両方につながる可能性があります。

ケースレポート

低リスクの助産師は、20代半ばにケアprimigravidaを導き、正常なBMIは22+4週間でルーチン解剖学スキャンのために出席しました。 検査技師は、胎児の位置のためにスキャンを完了することができず、子宮の異常な形状を指摘した。 胎児の頭部、顔、脳および胎盤は完全に評価することができなかった。 従ってコンサルタントの超音波スキャンは23+0週に整理され、行われました。

そのスキャンの所見は、子宮が骨盤に投獄されていたことを示唆している胎児の頭の上に子宮頸部を有する急性逆行性子宮のものであった。 ちつ検査では，後ちつ壁に膨満感が認められ，子宮はDouglasの袋にあり，恥骨結合の背後にある非常に高い前頚部が認められた。

MRIが要求され、母体の腰仙骨接合部のレベルで子宮腔の三分の一の屈曲点を有する後屈子宮が確認された。 子宮底はダグラスの袋の中にあり、胎児の頭部は母体の膣と直腸の間に位置していた。 胎児は両側のタリプを除いて正常な解剖学的構造を有し，胎盤は子宮腔内で高かった。 子宮筋腫は見られなかったか、または投獄のための他の原因はなかった。

広範なカウンセリングの後、患者は、胎児の肺成熟のためのコルチコステロイドの投与後、24週および1日の妊娠で子宮の手動置換を受けた。 患者は脊髄麻酔薬を挿入した後、左側の位置に置かれた。 その後、外科医が握り締めた手を膣に挿入し、眼底の下に3分間連続的な圧力をかけることによって手動変位を行った。 子宮は上昇するように感じられ、仙骨の中空は空になった。 超音波は、逆子提示、正常な胎児の心臓活動および子宮の正常な位置を確認するために行われました。 胎児枕装置および膣パックを膣内に挿入し、24時間その場にとどまった。 アトシバンは、手順全体を通してtocolysisのために使用され、手術後24時間継続しました。 患者は、胎児/母体の懸念なしで処置の3日後に家に退院した。

コンサルタント産科医によるフォローアップ超音波評価では、二角性子宮の形で子宮異常があったと考えられていました。 フォローアップMRIは、母体の右に空洞の三分の一と左に2三分の一と眼底を分割する6センチメートルの筋肉の中隔と弓状の子宮を示した要求されました。 胎児頭部は左眼底に，胎児体は右眼底に，四肢は右眼底に視覚化した。

患者は、すべての正常な液量と臍動脈dopplers上に存在する拡張期終了流とカスタマイズされた成長チャート上の正常centiles内の良好な成長速度を示した2週間の胎児評価超音波を持っていた。

逆子提示が持続したため、選択的な帝王切開は39+3週間で行われた。 帝王切開では子宮は両角であり，胎児の頭部は左角に伸びていた。 手術は複雑ではなく、患者は翌日退院した。

ディスカッション

この状態の患者は、私たちのケースのように無症状を含むいくつかの方法で提示することができます。 症状は、一般的に拡大子宮によって周囲の解剖学的構造への圧力に関連しています: 骨盤の膨満感、骨盤または背中の痛み、尿および胃腸の症状を含む。 尿の徴候は排尿障害、頻度および保持を含んでいます;胃腸徴候は直腸圧力、便秘およびより低い腹部の苦痛を含んでいます。 臨床検査では、妊娠期間の予想よりも低い底部の高さ、前方に変位した子宮頸部、ダグラスの袋を満たす滑らかな塊および膣の前方角度を含む、いくつかの古典的な徴候が誘発される可能性がある。 提示からの投獄された子宮の疑いは、超音波または磁気共鳴画像法によって確認することができる。

投獄された子宮の報告された母体の合併症には、まれに尿管閉塞および腎不全、関連する壊死および静脈血栓塞栓症を伴う腸閉塞が含まれる。 産科合併症には、子宮内の成長制限、流産、死産、水腫、期間前の労働および緊急帝王切開のリスクの増加が含まれる。 私たちの患者は、子宮の手動置換を受けることなく妊娠を継続するリスクと、早産、破裂、子宮破裂、ひいては子宮摘出術などの置換に関連するリスクにつ

投獄された子宮が特定されたら、自発的に解決しない場合、子宮を早期に正常な解剖学的位置に戻すことが重要です。 子宮を前方の位置に操作するためのいくつかのオプションがあります。 妊娠20週前の介入は、受動的な減少、手動の減少、大腸内視鏡的減少、腹腔鏡的減少および開腹術によって行うことができる。 理想的には、子宮を前方向の位置に再配置しようとする試みは、妊娠14-20週の間に行われるべきであり、これは最も成功と関連している。

手動減少は後部のfornixにデジタル圧力を適用することによって行われます; 一般的なanaesthesiaは骨盤および腹部筋肉でflaccidityそして弛緩をもたらすことによって子宮の位置の訂正を助けるがこの場合のレポートは手動減少が複雑化なしで 妊娠15週後に投獄された子宮を正常な解剖学的位置に矯正しようとする試みは、失敗の増加と関連しており、妊娠20週から手動での減少はまれに成功 このケースレポートは手動減少がよい胎児および母性的な結果の24週に巧妙に遂行することができることを示しますしかし注意深い計画および十分

MDTアプローチは、劇場で子宮を手動で交換する準備をするときに使用されました。 手動置換に関連する既知の合併症のために、劇場チームは、コンサルタントの麻酔医、コンサルタントの大腸外科医、大腸専門看護師、5コンサルタントの産科医および婦人科医（超音波スキャンの高度なスキルを持つ1人、胎児母体医学専門家1人、尿路婦人科医2人を含む）で構成されていた。 妊娠20週後にs状結腸鏡検査を用いた子宮放出の三つの成功例が報告されており、手動置換が失敗していたこれは、この場合に計画されていた治療のための第二のラインオプションであった。 第三のライン管理には、開腹術と外科的矯正が含まれていたであろう。

手術による骨盤癒着、子宮内膜症、子宮筋腫および先天性子宮奇形を含むいくつかの障害では、投獄された子宮の発生率の増加が見られる。 本症例は両角性子宮からのかん頓子宮であり，帝王切開時に正式に診断されたのみであった。

投獄が期間に向かって持続する場合、通常の膣分娩は禁忌であり、妊娠36週目に帝王切開が推奨される。 帝王切開は正常な解剖学の重要なゆがみが非常に複雑な原因である場合もあり、考察は正中線の腹部の切り傷の使用に与えられるべきです。 尿路損傷の可能性があるため、泌尿器科の外科医を含む学際的なチームが関与する必要があります。 妊娠の残りの部分は、子宮内胎児成長制限などの胎児および産科合併症について注意深く監視されるべきである（表1）。

結論

投獄された子宮はまれな産科合併症であり、検出されず管理されなければ、有意な母体および胎児の罹患率および死亡率につ 広範な計画はすべての複雑化が前もってのために予想され、準備されることを保障する投獄された子宮の手動取り替えを行う前に必要です。 放射線科医、麻酔科医、新生児科医、大腸外科医など、他の専門分野を含む学際的なアプローチが推奨されています。 このケースのレポートは投獄された子宮の手動取り替えがよいobstetric結果の背骨の麻酔薬の下で24週にわたる安全行うことができることを示します。

1. Dierickx I,Meylaerts LJ,Van Holsbeke CD,de Jonge ET,Martens I,et al. (2014)gravid子宮の投獄：磁気共鳴画像法による診断と術前評価。 179:191-197.
2. Gibbons Jm Jr,Paley WB(1969)投獄された重力子宮。 産科婦人科33:842-845.
3. Gardner CS,Jaffe TA,Hertzberg BS,Javan R,Ho LM(2013)the incarcerated wire:A review of MRI and ultrasound imaging appearings. AJR Am J Roentgenol201:223-229.
4. Dierickx I,Delens F,Backaert T,Pauwels W,Gyselaers W(2014)ケースレポート:重力子宮の投獄:放射線学的および産科的課題. JラジオケースRep8:28-36.
5. Grossenburg NJ、Delaney AA、Berg TG（2011）超音波ガイド付き手動削減を使用した後期第二期投獄子宮の治療。 118:436-439.
6. Jacobbson B,Wide-Swensson D(1999)retroverted gravid子宮の投獄。 Acta Obstet Gynecol Scand78:665-668.
7. Fernandes DD,Sadow CA,Economy KE,Benson CB(2012)子宮拘縮における超音波および磁気共鳴イメージング所見。 J超音波Med31:645-650.
8. Al Wadi K、Helewa M、Sebeski L（2011）無症候性子宮拘留：妊娠のまれな合併症。 33:729-732.
9. Sweigart AN,Matteucci MJ(2008)発熱、仙骨の痛みと妊娠：投獄された子宮。 西J Emerg Med9:232-234.
10. Ramli R,Abdullah MNT,Yusoff WNW,Tasref S,Naim NM(2015)全身麻酔後の投獄されたgravid子宮の自発的な再配置：症例報告と文献のレビュー。 4:2041-2043.
11. Sadath H、Carpenter R、Adam K（2016）原始的な逆行性二角型子宮における子宮投獄。 BMJ Case Rep.
12. Policiano C,Arañjo C,Santo S,Centeno M,Pinto L(2014)収監された重力子宮：早期手動減少対後期自発的解決。 ユーロJ産婦人科Reprod Biol180:201-202.
13. Dierickx I,Van Holsbeke C,Mesens T,Gevers A,Meylaerts L,et al. (2011)Colonoscopy-assisted reposition of the incarcerated wire in mid-pregnancy:a report of four cases and a literature review. 158:153-158.

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