神経学におけるFrontiers

はじめに

三叉神経痛（TN）は、”tic douloureux”とも呼ばれ、一般集団における4あたり100,000の有病率を有する三叉神経の分布における突然の、通常は片側の、重度の、短時間の、刺すような、および再発性の痛みである（1）。 多くの処置の選択はTNの患者の苦痛救助をできるためにこれまでのところ開発されました。 これまで、薬物療法、三叉神経節（2）の経皮的無線周波数熱凝固（PRT）、グリセロール注射、バルーン圧縮、定位放射線手術、および微小血管減圧（MVD）は、TNを治療するために使 その中でも、最初のライン療法は、すぐに利用可能であり、通常はほとんどの場合有効であるため、薬理学的療法である。 病理学療法が悪い苦痛制御か耐え難い副作用が原因で失敗するとき、PRTおよびMVDのような他の技術は頻繁に考慮されます。さまざまな技術の有効性と安全性を比較するために、多くの研究が行われています（3-6）。

最新の出版物によると、MVDは、長期的に生活の質と痛みの軽減の改善の面で最良の結果を提供しています（7）。 PRTはよい効力を（90%に）、高い再発率（15-20%）と提供します（8-10）。 しかし、PRTは通常、MVDと比較して罹患率および死亡率が低いため、高齢患者にとってより良い選択であることに留意すべきである（11）。 また、PRTは、完全な痛みの軽減（の最高速度を提供しています12）。

PRTは、特に高齢の患者（13）のために、TNが再発したときに同じ患者で受けることができます。 いくつかの以前の研究では、再発性TN（13-16）の患者で反復PRTを使用できるかどうかを検討してきましたが、そのほとんどは、反復PRTの有効性と安全性を対照群、 再発性TNは臨床医にとって大きな課題であり、再発性TN患者、特に関連する罹患率または死亡率のためにMVD治療を受けることができない患者にとって、反復PRTが有効であるかどうかはまだ不明であるため、このような知識は非常に必要とされている。 さらに、反復PRTの有害事象の頻度および重症度はほとんど不明であり、本研究ではそれを探求することを目的とした。

方法

患者

この研究は、河北医科大学の第二病院の倫理委員会によって承認され、書面によるインフォームドコンセント（出版のための画像を含む）は、研究に関与する前にすべての患者から得られた。 すべての方法は、病院の関連するガイドラインおよび規制に従って行われた。 2013年から2013年にかけて、合計72人のTN患者が病院で3-D CTガイドPRTを受け、私たちの研究に登録されました。 その中で、以前にPRTを受けた31人の患者は繰り返しPRT（グループA）で治療され、手術を受けたことのない41人のTN患者は初期PRT（グループB）で治療された。 これらの患者はすべて2年間追跡された。

すべての患者は、以下の基準に基づいて選択されました: (1)国際頭痛学会分類に記載されている症状に基づく上顎および/または下顎部の一次TN、(2)複数の抗てんかん薬による薬理学的管理の失敗またはPRT後の再発、(3)疼痛視覚アナログスケール(VAS)スコアが7/10を超え、痛みのために生活の質が悪い、(4)全身麻酔の候補が悪い、後頭部下開頭術、MVDの開頭術を避けるための患者の好み、および(5)正常な脳磁気共鳴イメージング。

他の侵襲的または非侵襲的管理（バルーン圧縮、グリセロール根切り術、ガンマナイフ、MVD）を受けた患者およびTN以外の顔面痛を有する患者は、研究から除外

PRT手術

詳細な病歴が確認され、ルーチンの血液検査は、すべての患者で術前に行われました。 頭部のＣＴ／ＭＲＩ像についても検討した。

手術はct手術室で滅菌して行った。 手術前に患者に手術手順を説明し、3-D CTガイダンスの下で行った。 患者は手術前に少なくとも6時間絶食し、予防的抗生物質は手術前に1時間投与した。 手術中に心電図，血圧およびパルスオキシメトリーをモニターした。 低用量のフェンタニルおよびミダゾラムは、通常、鎮痛および鎮静のために投与された。 患者は手術中に目を覚ましていた。

すべての患者は、手術バイアスの異質性を避けるために、単一の外科医によってPRT（初期または反復）を受けた。 甘い技術によると、患者はテーブル上の仰臥位に嘘をつき、頭と首は正常な位置にあった。 ハーテルのマーキングはマーキング鉛筆で顔の上に描かれており、針の入り口は通常口の角度に対して3cmであった。 他の二つのポイントは、（1）瞳孔の内側マージンと（2）ポイント2.5センチメートル卵円孔（17）に針を転用するための平面として機能する頬骨弓上の耳珠に前

皮膚および皮下組織上のカニューレの軌道に沿って0.5％リドカイン（10ml）の局所浸潤後、22ゲージ、10cmの無線周波数カニューレを5mmの活性先端で使用した。 カニューレは、正面から見たときに瞳孔に向けられた直線に従い、側面から見たときに外耳道に3cm前を通過し、患者の不快感なしに卵円孔の周りに滑らかに設定された。 針が頭蓋骨基部に到達したら、３−Ｄ画像を達成し、針先の局在化と卵円孔との間の関係を確認するために、頭蓋骨基部ＣＴのスクリーニングを（２−ｍｍ間隔、１ ２ ０ｋＶ、５ ０ ０ｍＡＳ、Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｂｌｉｌｌｉａｎｃｅ Ｃ Ｔ、 3-D画像に基づいて、針を卵円孔に入るように調整した。 卵円孔へのＴ進入はほとんどの症例で容易であったが，いくつかの症例は到達が困難であり，いくつかの試みが必要であった。 CTスキャンを行い、卵円孔内へのカニューレ先端の正確な局在と深さを確認しました(図1)。

三叉神経節に求心性の異なる三叉神経根について、各根は異なる顔面領域からの感覚入力を受けた。 50Hzでの刺激、0–1-0。刺激に応答して感覚の患者の主観的なレポートを入隊している間電極の先端が位置に達することを確かめるために神経部を識別するのに2Vが使 その後、スタイレットをカニューレから除去し、脳脊髄液（CSF）または血液がないことを確実にするために吸引を行った。 ＣＳＦが吸引された場合、カニューレ先端の局在化が調整される。 三叉神経節への2％リドカイン（0.2ml）の注入は、熱凝固の痛みを軽減するのに役立った。 75°CでのPRTの損傷は90sのために遂行されました。 効果的な痛みの軽減を達成するために、通常、カニューレ先端を再配置し、追加の熱病変を行った。 この後、カニューレを除去し、患者を病棟に運び、48時間後に退院させた。48時間後に満足のいく痛みの軽減が達成されなかった場合、手術を繰り返した。

有効性

“痛みがない”と”想像できる最も激しい痛み”とラベル付けされた10cmのラインからなる視覚アナログスケール（VAS）を用いて、痛みの強さを評価した。 VASスコアは、術前および48時間の対面インタビューを介して術後に得られた。 最終的な結果は、優れた、良い、悪いの三つのカテゴリに分かれていました。 “優秀”は苦痛自由だったそれらの患者のために使用されました;苦痛にしかしvasのスコア≥2と48hで薬物なしであった人のために使用される”よい”;vasのスコア≥3の苦痛にあった人のために使用される”悪い”薬物の有無にかかわらずvasのスコア≥3と使用される。

再発率

再発は、三叉神経痛の復帰として定義され、手術前と同じ特性を有し、VASスコア≥3、疼痛頻度≥3回、投薬を使用せずに日。 すべての患者が追跡され、6ヶ月、1および2年で検査された。 2年間のフォローアップ後のVASスコアは、研究に関与していなかった独立した医師による電話インタビューを介して得られ、再発時間も記録された。

手術中の合併症

吐き気、嘔吐、心拍数変化（徐脈または頻脈性不整脈）、血圧変化（高血圧または低血圧）および手術中の他の合併症（他の脳神経麻痺、脳脊髄液瘻、頭蓋内出血）を記録した。 長期転帰に関しては，ｐｒｔ後のそしゃく性衰弱，知覚異常，角膜しびれについて全患者にインタビューした。SPSSバージョン13(SPSS Inc.)

統計情報

SPSSバージョン13(SPSS Inc.) Ｃｈｉｃａｇｏ，ＩＬ，ＵＳＡ）を統計分析のために使用した。 手術の有効性，とう痛の再発，合併症についてデータを解析した。 ノンパラメトリックデータは、Ｍａｎｎ Ｗｈｉｔｎｅｙ検定を用いて分析した。 他のデータは、２つの群間のＳｔｕｄｅｎｔのｔ検定を用いて分析した。 カテゴリデータは、Ｆｉｓｈｅｒの正確検定を用いて分析した。 結果を平均（Ｓ Ｄ）として提示した。 P<0.05の場合、差は統計的に有意であると考えられました。

結果

2013年から2013年にかけて、合計72人のTn患者が河北医科大学の第二病院で3-D CTガイド付きPRTを受け、私たちの研究に登録されました。 その中で、再発TN患者31人は反復PRT（グループA）で治療され、41人のTN患者は初期PRT（グループB）で治療された。患者のベースライン特性を表1に要約する。 女性は両方のグループで男性を上回った。 平均±SD年齢は、それぞれグループAで68.52±11.61年、グループBで67.15±11.57年であった。 これらの患者のほとんどは、グループAで61.3％、グループBで61.0％と右側に関与していた下顎神経は、グループAで58.1％、グループBで48.8％に関与していたが、上顎と下顎神経の両方がグループAで41.9％、グループBで51.2％に関与していた。神経痛の平均±SD期間は、それぞれグループaとグループBで9.94±5.69年と10.12±5.73年であった。….. 顔面知覚低下は、a群の10（32.3％）患者に存在し、それらのどれも術前にB群に認められなかった。 10人の患者のすべては穏やかな顔のhypoesthesiaを感じました。テーブル1

A群とB群のベースラインにおける人口統計学的および臨床的特徴の比較

有効性

我々の研究では技術的な失敗はなく、卵円孔への入 PRTを繰り返した後、完全な痛みの軽減（優れた）の率は、グループAで96.8％（30/31）であったのに対し、グループBで最初のPRTを受けた患者の間で97.6％（40/41）であった。

手術中の合併症

手術中の合併症を記録した（表2）、両群の間に差はなかった。 顔面感覚低下は、手術直後にすべての患者（A群で100％、B群で100％）で発生した。 術後，全員が中等度の顔面感覚低下を感じた。 悪心および嘔吐は、手術中にグループAの4（12.9％）患者、およびグループBの5（12.2％）で発生した。 心拍数の変化（徐脈または頻脈性不整脈）は、グループAの22（71.0％）患者で発生し、30（73。2%)操作の間のグループBの。 高血圧は、グループAの20（64.5％）患者、およびグループBの29（70.7％）で発生した低血圧は認められなかった。表2

A群とB群の間の手術中の合併症の比較

そしゃく筋衰弱は、A群の3人（9.7％）の患者、およびB群の4人（9.8％）の患者で起こった。 角膜無感覚，角膜炎，その他の脳神経麻ひ，脳脊髄液ろう孔，麻酔下ドロロサ，頭蓋内出血はなく，死亡は報告されなかった。

TNの再発

6、12、および24ヶ月での再発TNの割合は、グループAで3.2、9.7、および19.4％であったのに対し、グループBで2.4、9.8、および17％であった（表3）。 有意差はなかった。表3

グループAとグループBの間の痛みの再発の比較。

議論

TNは、三叉神経の障害であり、激しい一時的な痛みをもたらし、生活の質を低下させる。 治療戦略の広い範囲が利用可能であり、PRTは、十分に確立された治療モダリティ（であることが示されている18、19）。 三叉神経痛の治療のための経皮的三叉神経病変は、1914年にHartel（20）によって最初に記述された。 白と甘いは、短時間作用性麻酔薬、電気刺激（の使用と手順を洗練21、22）。 CTや蛍光透視などの卵円孔の画像ガイド付きカニューレの助けを借りて、手順は、近年でははるかに簡単かつ安全になります。 ＴＮに対するＰＲＴの理論的根拠は、末梢刺激を中断して中枢神経系に到達させることである（２ ３）。 必要に応じて同じ患者で複数回行うことができますが、その有効性と安全性は、特に本研究で探求しようとしている中国の患者にとってはまだ不明で

CTイメージング-ガイド付きローカライゼーションモダリティは、はるかに最も優れた戦略です。 三次元（3-D）イメージング再構成の追加は、二次元イメージング（24）よりも効果的かつ安全な結果を生成しています。 三次元再建は外科医が各患者の別の形の卵円孔の明確な固体を持つために助けることができます。 我々の研究では、卵円孔の大きさと形状の解剖学的変化がしばしば観察され、卵円孔とスピノサム孔の統合を含む。 時には、一部の患者では卵円孔の前外側の側面に頭蓋骨の欠損があり、予防措置なしに壊滅的な合併症を引き起こす可能性があります。 頭蓋骨基部の三次元イメージング再構成は、解剖学的変化を見つけ、周囲の神経血管構造への不注意な損傷を避けるのに役立つ手術の前に得られるべ 卵円孔への位置およびカニューレの浸透の深さは外科医の信任を与え、患者の安全を非常に改善する視覚である。 さらに、慣習的な技術の間に巧妙なcannulationを妨げることができる卵円孔のまわりの骨の多い隆起の患者のために三次元再構成のイメージは他の技術より有効、 一般的な予防措置として、針は卵円孔の前外側の側面に向けられ、孔（25）に”歩いた”べきであることが推奨されます。 これは、頸動脈および中髄膜動脈の近接の可能性を減少させる。 さらに、患者は、テーブル上の仰臥位に横たわり、頭部および頸部を通常の位置に三次元イメージングによって案内することができる。 そのような技術は首の延長を必要とし、時々それはこれらの患者のために不可能である二次元イメージ投射によって導かれるそれらよりrachiocyphosisの患者およ

PRTによって治療された154人の患者の前向き研究によると、15年間続いた(9, 25), 153 (99%) それらのうち、PRT後の初期の痛みの軽減を得、痛みは1％の患者でのみ持続した。 1561人の患者に基づく別の研究では、初期疼痛緩和の97.6％の割合が報告されました（12）。 我々の研究では、48時間での即時の痛みの軽減と痛みの軽減の速度は、繰り返しPRTで治療された患者と初期PRTで治療された患者で大きく類似していたことが分った、繰り返しPRTが再発TN患者のための良い選択肢であったことを示唆している。 また、再発率は、フォローアップの2年後に二つのグループの間で同等であった、と彼らはいくつかの以前の報告（と一致していた8、9）。 我々のデータは、反復ＰＲＴの有効性が初期ＰＲＴに匹敵することを示唆した。

PRTの広範な使用を妨げる主な問題は副作用です。 初期PRTと比較して、繰り返しPRTの安全性をさらにテストしました。 術後合併症は両群間で差がなく，反復ＰＲＴは再発性Ｔ ｎ患者にとって安全な手術法であることを示唆した。 我々の研究で観察された合併症は、以前の報告と主に一致していた。 そしゃくの弱さは29％と高く、これは本研究のデータよりも高かったと報告された。 我々は、そしゃく筋衰弱は、（1）3-D CTによる改善されたイメージングと針の局在と（2）病変前の正確なマッピングに起因する可能性があり、両方のグループの約10％の患者で発生したことがわかった。

治療後の再発率は、TNの治療におけるもう一つの重要な問題である。 2つの研究では、再発率はそれぞれ11.6年と14年で7.8から25％であったことが報告された（8、9）。 初期ＰＲＴを受けた患者の再発率は，反復ＰＲＴを受けた患者と同程度であり，反復ＰＲＴは初期ＰＲＴと比較して同等の再発率を有することを示唆した。データを解釈する際には、いくつかの制限を念頭に置く必要があります。

まず、V1またはV1+V2TNの患者を除外した。 角膜反射を保存するために単離された第1部TNに対して眼窩上神経のPRTを行い、第1部および第2部TNに対して眼窩上神経および上顎神経のPRTを行った。 別の制限は、研究サンプルのサイズが小さく、フォローアップの持続時間が比較的短いことであった。 しかし、これらの患者のすべてが継続的に監視され、さらなる報告は、再発性TN上の繰り返しPRTのさえ明確な画像を与えることができます。結論

結論

一般に、反復PRTは再発性TN患者にとって安全で効果的な治療法である。 さらに、反復PRTの有害事象の頻度および重症度は、初期PRTと比較して類似していた。

著者の貢献

リストされているすべての著者は、仕事に実質的な、直接的かつ知的な貢献をし、出版のためにそれを承認しました。

利益相反に関する声明

著者らは、この研究は、利益相反の可能性と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言している。