“理由もなく行うこと”シリーズは、病院のケアの一般的な部分となっているが、私たちの患者にはほとんど価値を提供しないかもしれないプラクティスをレビューしています。 TWDFNRシリーズでレビューされた実践は、”白黒”の結論や臨床実践基準を表すものではなく、病院や患者の間で研究や積極的な議論の出発点として意図されてい 私たちは、その議論の一部であることを勧めます。 https://www.choosingwisely.org/
ケースプレゼンテーション
12ヶ月の女性は、呼吸の仕事の増加と経口摂取の減少を伴う急性細気管支炎 彼女は139mEq/Lのナトリウムレベルで試験時に軽度に脱水され、20mL/kgのボーラス0.9％生理食塩水が与えられる。 患者の経口摂取が不十分であることを考えると、入院インターンは維持静脈内（IV）流体を注文し、IV流体を使用すべきである彼女の高齢者に尋ねます。 チームの医学生は、同様のプレゼンテーションで2週齢のために異なるIV流体が選択されるかどうか疑問に思います。
はじめに
メンテナンスIV流体は、経口摂取できない場合に細胞外容積と電解質バランスを維持するために継続的に注入されます。 対照的に、蘇生IV液は、細胞外容積を回復させるために低灌流状態の患者にボーラスとして与えられる。 所与のＩＶ流体濃度は、血漿ナトリウム濃度にほぼ等しい（等張）またはそれ未満（低張）として分類することができる。 一般的に使用されるIV流体の電解質組成については、表1を参照してください。 右旋糖は注入に急速に新陳代謝し、等張性に影響を与えません。
低張性メンテナンスIV流体が正しい選択であると思う理由
HollidayとSegarによる1957年の出版物は、小児のメンテナンスIV流体と電解質の要件の基礎を築き、低張性メンテナンスIV流体の使用のための最初の触媒であった。この原稿の1つは、低張IV流体が維持食の必要条件を満たすために必要な水とナトリウムを供給できると主張した。 この主張は、小児における低張性維持IV流体の優勢な使用につながった。 対照的に、等張IV流体は、メンテナンスの必要性を超える電解質に対する懸念を与えられて回避されています。
流体過負荷の意図しない結果についての懸念–浮腫、高ナトリウム血症、およびナトリウム負荷の増加に続発する高血圧–は、等張IV流体を避けるた2過剰な抗利尿ホルモン（ADH;アルギニンバソプレッシンとしても知られている）のリスクがある患者の一般的な臨床シナリオを提示した場合、小児居住者は低張性（等張性ではなく）IV液を78％選択した。3
なぜ等張性維持IV流体は、通常、子供のための正しい選択である
低張性IV流体の一般的な推奨事項は、主に健康な個人の流体および電解質の要件からの理論計算に基づいており、研究では、臨床診療における低張性IV流体の使用を検証していません。1急性疾患の患者は、多くの原因からADHの過剰なレベルのリスクがある（表2参照）。2その結果、ほぼすべての入院患者は、過剰なADH放出の危険性があり、低ナトリウム血症の発症に対して脆弱である。 ADH（SIADH）の不適切な分泌の症候群は、非浸透性/非血行力学的刺激がADH放出を誘発し、過剰な自由水保持および結果として生じる低ナトリウム血症を引き起こ SchwartzとBartterは、気管支原性癌の設定で低ナトリウム血症が発症した1957年にSIADHの最初の二つの症例を報告した。4HollidayとSegerによる出版物は水中毒の可能性を認めていましたが、この報告書の前に書かれており、入院患者のナトリウムレベルに対するADHの影響が明2SIADHは現在、入院患者における低ナトリウム血症の最も一般的な原因の一つとして認識されています。5,6
多くの研究は、低張IV液を受ける患者は、等張IV液を受ける患者よりも低ナトリウム血症を発症するリスクが有意に高いことを示している。7,8医原性低ナトリウム血症のまれでありながら重篤な合併症は、低ナトリウム血症脳症であり、罹患率または死亡率が高い。9低ナトリウム血症の予防は、低ナトリウム血症脳症の初期症状が非特異的であり、容易に見逃される可能性があるため、不可欠である。2
15以上の前向きランダム化比較試験（RCTs）は、2,000人以上の子供を対象としており、等張IV液は低張IV液よりも病院後天性低ナトリウム血症の予防に有効であり、流体過負荷または高ナトリウム血症の発症に関連していないことが実証されている。 2014年のメタアナリシスでは、10個のRctを含み、800人以上の子供が含まれており、等張IV流体と比較すると、低張IV流体はナトリウムレベルが2.37を135mEq/L以下に低下させ、6.1を130Meq/L以下に低下させる相対リスクを示すことが分かった。 各グループの低ナトリウム血症を予防するために等張IV流体で（NNT）を治療するために必要な数は、それぞれ6と17であった。7 2014年に発表されたコクランレビューでは、低張IV液が低ナトリウム血症を引き起こすリスクが34%であったことが示され、比較すると、等張IV液は低ナトリウム血症を引き起こすリスクが17%であり、低ナトリウム血症を予防するためにnntが六つであった。8で実施された大規模なRCTで2015 676小児患者,McNabb et al. 等張IV液を受けている患者と比較して、低張IV液を受けている患者は、等張液を使用して低ナトリウム血症を予防するために、NNTが15の低ナトリウム血症（10.9％対3.8％）を発症する発生率が高かったことが分かった。発表された10件の試験は、発作と死亡率のまれな有害な低ナトリウム血症の結果の違いを検出するために力不足である可能性が高い。
これらのデータに基づいて、患者の安全性アラートは、英国（英国）とオーストラリアで低張IV液の回避を推奨しており、2015年の英国の子供のためのガイ11前述の研究の多くは、主に重症または外科的小児患者を含んでいたが、低張IV液による低ナトリウム血症のリスクは、非外科的および非重症小児患者でも同様に増加しているようである。10
過剰なADH放出のリスクがある患者については、理論的には低ナトリウム血症のリスクを低下させるために、維持率よりも低い低張IV液の使用を支持しているが、この練習は低ナトリウム血症の予防には有効ではなかった。2,12患者がうっ血性心不全、肝硬変、または腎不全などの流体過負荷状態にある場合を除き、等張維持IV流体は流体過負荷をもたらすべきではない。3指導の維持のための利用できる証拠新生児または若い幼児のIV流動選択は限られています。 それにもかかわらず、前述の理由を考えると、我々は一般的にこの集団のほとんどのために等張IV流体の処方をお勧めします。どの等張IV流体を使用する必要がありますか？
等張IV流体である0.9％生理食塩水のナトリウム濃度（154mmol/L）は、血漿の水相の張度にほぼ等しい。 維持IVの液体とのhyponatremiaの危険を評価する調査の大半は調査された等張IVの液体として0.9%の塩を使用しました。 血漿溶解物およびリンガー乳酸塩は、低塩化物、緩衝/平衡溶液である。 血漿リート（=140mmol/L）は、低ナトリウム血症の予防に有効であることが実証されている。 リンガーの乳酸塩はわずかに低張性（=130mmol/L）であり、その投与は血清ナトリウムの減少と関連している。13結果として生じる希釈性および高塩素血性代謝性アシドーシスは、バランスの取れた溶液を使用するよりも、蘇生に大量の0.9％生理食塩水を使用する2 0.9%の塩の維持IVの液体の延長された使用がこの同じ副作用をもたらすことができるかどうか未知に与えられた不十分な証拠に残ります。平衡溶液を用いた2回のレトロスペクティブ研究では、0.9％の生理食塩水と比較して、急性腎損傷（AKI）および死亡率の低下との関連が示されている。 しかし、2,000人以上の成人ICU患者を有するRCTは、0.9％の生理食塩水を受けた人と比較して、血漿溶解物を受けた人のAKIの率に変化を示さなかった。14
二つの最近の、単一センター、前向き研究は、蘇生のためのリンガー乳酸塩または血漿溶解物の使用を0.9％生理食塩水のそれと比較した。 1つの研究は15,802重症成人で構成され、もう1つは13,347非重症成人で構成されていました。 両方の研究は、バランスの取れた溶液が30日以内に主要な有害な腎臓事象（任意の原因、新しい腎置換療法、または持続的な腎損傷による死亡の複合体と15,16利用できる出版された小児科の調査は0.9%の塩がhypernatremiaか流動積み過ぎと関連付けられないhyponatremiaの防止のための有効な維持IV液体であることを示 さらに小児研究は0を比較しています。バランスの取れた溶液を含む9％の生理食塩水が必要である。
低張IV流体はいつ使用する必要がありますか？
高ナトリウム血症および遊離水欠損または進行中の尿遊離水欠損を伴う腎濃縮欠損の患者には、低張IV液が必要となることがある。2これらのグループがいくつかの研究から除外されていることを考えると、腎疾患、肝疾患、または心不全の患者のための維持IV液を選択する際には、特12これらの患者は、任意のIV液による塩分および体液貯留の増加の危険性があり、体液量を制限する必要がある。 SIADHに二次hyponatremiaの患者の流動取入口は近い管理を必要とします;これらの患者は標準的な維持IV流動率の代りに総流動制限から寄与します。2
代わりに何をすべきですか？
メンテナンスIV流体は、必要なときにのみ使用し、特に0.9％の生理食塩水の最近の不足を考慮して、もはや必要とされなくなったらすぐに停止す17すべての薬物と同じように、維持IVの液体はIV液体および患者の併存疾患のための徴候に基づいて患者の必要性に個性化されるべきです。2低ナトリウム血症の危険が最も高い入院の最初の24時間の間にIV液体への応答を、特に監視するために患者の電解物のレベルの点検に考察は 5%の右旋糖が付いている等張IV液体は入院させた子供の大半で維持IV液体として病院得られたhyponatremiaの率の減少の証明された利点を与えられて使用さ7,8低張IV流体は、デフォルトのメンテナンスIV流体として避けるべきであり、特定の状況下でのみ利用すべきである。
推奨事項
- 必要に応じて、メンテナンスIV液は常に個々の患者に合わせて調整する必要があります。
- ほとんどの急性入院した子供のために、等張IV流体は選択のメンテナンスIV流体でなければなりません。
- メンテナンスIV流体の影響を決定するために電解質の監視を検討してください。
結論
経腸維持液は、可能であれば最初の行を使用する必要があります。 Hypotonic IV液体が歴史的に選択の維持IV液体であったが、IV液体のこのクラスは厳しく、破局的な複雑化がある場合もある医原性hyponatremiaの重要な危険を減らすた 必要なとき、等張IV液体は入院させた子供の大半にこれらの液体がhyponatremiaを引き起こすためのかなり減らされた危険を示すことを与えられる使用される 私たちのケースのプレゼンテーションに戻って、低ナトリウム血症のリスクを減らすために、高齢者は、経口摂取が維持されるまで、12ヶ月と理論的な2週齢で等張性IV液を開始することを推奨すべきである。あなたはこれが低価値の練習だと思いますか？
あなたはこれが低価値の練習だと思いますか？
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開示
著者は、報告すべき関連する利益相反を持っていません。 この提出された作品のいかなる側面についても、第3者からの支払いやサービスは受け取られませんでした。 著者らは、この提出された作品に書かれたものに影響を与えると認識される可能性のある生物医学分野の実体との財政的関係を持たない。