スリング手術
スリング手術は、最も古い反失禁手術の一部です。 それらは、尿道を支持する試みと、傷害または萎縮によって失われた尿道括約筋の緊張を再現または増強する試みから進化した。 Theseproceduresは尿道を狭くし、urethralsupportを提供し、urethral閉鎖圧力(UCP)のbyexternalの圧縮を高め、後部のurethrovesical角度を元通りにするように設計されています。7最近、ucpを増加させるという概念は、いくつかのフォローアップ研究が有意な増加を示さなかったため、疑問視されている。8,9尿失禁の治療に関しては典型的な患者はいないが、多くのurogynecologistsは以前に失敗した抗失禁処置を持っていたpatientswhoのためのスリング手順を予約している。 これらの患者はしばしば重度の失禁であり、腹腔内圧の上昇中に尿道の可動性をほとんど示さない。 そのUCPは一般的に低く（<20cm H2O）、バルサルバ漏れ点圧は低い（<60cmH2O）。 これらは、組み込みの一般的に受け入れられている診断基準です心臓欠乏症。
現代のスリング手順は、Giordanoin1907によって記述された手術から進化し、グラシリス筋フラップを尿道の近くに移植した。 1917年に、外科医Goebell、FrankenheimおよびStoeckelは接続された直筋筋膜が付いているpyramidalis筋肉を使用して吊り鎖のプロシージャを開発しました。 筋肉の腹をリンパのレベルまで自由に解剖した後、端部を恥骨の後ろに通過させ、尿道の下に縫合した。 ぼうこうの首も裂かれていた。 1930年代には筋膜スリングの減少と筋膜のみからなるスリングの出現が見られた。 1942年、Aldridgeは、今日でも行われているスリング手順の変種。 彼は筋肉の前部から直腸筋膜の両側ストリップを解剖し、内側部分を筋肉に付着させたままにした。 筋膜のストリップは筋肉をトンネルし，リンパ節の後ろを通過し，尿道の下に縫合した。 その後の年は吊り鎖のための合成物質のtheuseおよび縫合線のbridgesandパッチの吊り鎖の使用を持って来ました。10現在のスリングは、通常、手術時に患者自身から採取された死体のdonortissueまたは組織のいずれかの筋膜で構成されています。
スリング手順による治癒率は70％から95％であると報告されています。
11,12結果は使用される吊り鎖材料のタイプにもかかわらず類似している。 可変性は、技術、治癒の定義、およびフォローアップの長さの違いから生じる。 治癒率の報告は豊富であるが、早期および後期の合併症の文書化は貧弱である。 さらに、出血、感染、および局所臓器への傷害のリスクには、無効化に対する手順の効果を考慮する必要があります。 重度の排尿機能障害または保持の2％〜30％のリスクがある。13この推定は、主に観察に基づいており、さらなる研究が必要です。 排尿筋不安定性および頻度および緊急性などの様々な刺激性膀胱症状は、患者の2％から50％のどこにでも起こる。14残念ながら、どの患者がこれらの合併症を有するかを予測することは困難である。 これらの症状はしばしば時間とともに軽減され、通常は薬理学的に治療される。 より少なく共通の複雑化は吊り鎖材料のerosionof（総合的な吊り鎖と共通）、fistulaorの湾曲地域の形成、神経の傷害またはわなになることおよびabscessformationを含んでいます。 前に述べられたように、潜在的な複雑化の感知されたhigherrateのために、多くの骨盤の外科医は彼らの第一次反incontinencesurgeryとしてretropubic urethropexyをtoperform続けます。
恥骨後操作
このセクションで説明されている両方の操作は、小胞の首の近くの強い尿道周囲組織の同定と、恥骨に取り付けられた支持構造への これは、膀胱頸部を腹腔内に戻して、膀胱と同じ経壁圧を見るようにするのに役立つ。 尿道閉鎖圧力は、これらの手順の後に増加および減少することが示されており、したがって、自制を達成するメカニズムの役割を果たすとは考えられていない。15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
1949年、Marshallはvesicalneck切除後の医原性失禁患者を検査した後、尿道組織を恥骨に縫合することで尿ストレス失禁が軽減されるという経験的観察を報告した。17元の記述は数1クロム縫合線を求めたが、MMKおよびBurchのプロシージャの両方はpermanentsuturesと今普通行われる。 Retropubic空間へのアクセスは、記載されているように取得されます。 膣内に手を置き、人差し指と中指でFoley電球を触診することによって膀胱首が識別される。 膣指を持ち上げながら、キットナー解剖器を使用して、尿道周囲の上にある脂肪組織にcountertractionを配置する（図。 2Aインセット）。 穏やかで広範な動きは容易に脂肪、revealingtheの白い筋膜を次きれいにします。 この解剖は外科医が取ることを可能にします組織のよいかみ傷およびperiurethral tissuetoの付着を促進しますsymphysisの背部。 腟指の上昇はティッシュの図8、全厚さ（excludingtheの腟の上皮できれば）かみ傷を置くためにオペレータを可能にします（図のseeinset。 2B）。 単一の縫合糸が尿道接合部の両側に置かれるこの方法で。 次いで、各縫合糸は、小胞状頸部が恥骨結合とほとんど接触しないように、恥骨の骨膜または線維軟骨に固定される（図１ ０Ａ）。 3). ぼうこうおよび尿管への傷害は膀胱鏡検査法、suprapubictelescopy、または意図的なcystotomyと除外されます。 術後の排尿効率は予測不可能であるため，恥骨上カテーテルがぼうこうドレナージの好ましい方法である。
図。 2. A.Burch colposuspension. 膀胱は、スポンジスティックを使用して反対側に静かに動員される。 前膣壁は、外科医の非支配的な手の真ん中の指。 縫合糸の位置は近位urethraandのぼうこうの首に少なくとも2cmの側面べきです。 XsはBurchのcolposuspensionsuturesの理想的な配置を示す。 はめ込み:右側の前の腟の壁は腟指によってbeingelevatedです。 Kittner dissectorが上に渡される脂肪を内側に動員する指の。 B.Burch colposuspension. 縫合糸はそれぞれに適切に置かれている近位尿道およびぼうこうの首の側。 図8ビット膣を通って撮影されます。 従って各縫合線の端がipsilateralCooperの靭帯を通して育てることができるように二重武装させた縫合線は使用され、縫合線がabovetheの靭帯結ばれるようにします。 インセット: 外科医の上に置かれている縫合糸の詳細膣の指。 縫合糸は、完全な厚さを含むべきである上皮を除く膣壁。 （Baggish MS,Karram MM,:Atlasof骨盤解剖学と婦人科手術。 ニューヨーク、ハーコート、2001年。）
図。 3. マーシャル-マルケッティ-クランツ手順。 一つの縫合糸は、膀胱頸部のレベルに両側に配置され、次に恥骨結合の骨膜に配置される。 （Baggish MS、Karram MM、:骨盤の解剖学および婦人科の外科の地図書。 ニューヨーク、ハーコート、2001年。)
BURCH COLPOSUSPENSION
burch手順は、1962年に、手順の創始者がMMK手順を実行しようとしていた高齢患者に適切な骨膜を見つけることができなかった後に記載されました。18retropubicスペースはMMKprocedureのために記述されているように入り、準備されます。 二つの永久的な図-八縫合は、いずれかに配置されています膀胱首の側。 近位縫合糸は、膀胱頸部に２ｃｍ横に配置され、遠位縫合糸は、尿道の近位３分の１に２ｃｍ横に配置される（図１ ０参照）。 2A）。 各縫合糸の端は曲げられたメイヨーの針の使用または二重armedsutureの使用によってたる製造人のligamenteitherを通してそれから渡される。 すべての縫合糸が置かれれば、外科医は助手がたる人の靭帯の結び目のonopと縫合線を結ぶ間、膣を持ち上げます（図を見て下さい。 2B）。 遠位縫合糸は最初に結ばれます。 完了すると、外科医は恥骨と尿道の間に二本の指を容易に通過させることができる。 縫合橋は問題がなく、一般的に存在しています。 膀胱尿管損傷が発生していないことを確認するために、静脈内評価が推奨される。
Burch手技に対する腹腔鏡的アプローチも記載されている。 Retrospectiveandの観察調査は治癒率がsimilartoの開いたプロシージャであることを提案します。19これら二つの技術を比較する三つの前向き試験が公開されています。 1997年のBurtonin1994およびSuは、オープンアプローチが優れていることを見出した（それぞれ97％対73％および96％対80％）。20,21Fatthyとアソシエイツは、オープンプロシージャの同様の治癒率を報告しました変更された腹腔鏡アプローチに比べてフォローアップ-18ヶ月まで（85％対 88%）およびより少ないmorbidityandを見つけましたlaparoscopicグループのより短い病院の滞在。22残念ながら、比較は従来のプロシージャからの多数の技術的な変化（asidefromの実際のアプローチ）に二次開いたandlaparoscopicアプローチの間で作りにくいです。
恥骨後処置の治癒率は、65％から90％で、1年から10年で類似している。23,24実際、BurchとMMK手順を比較した単一の無作為化前向き試験では、治癒率に有意差は認められなかった。23これらの手順は、時間のテストを立っている、と長期的な成功率データがあります。 これは、Burch手順に特に当てはまります。 時間外では、後恥骨懸濁液の治癒率は90％から1年で約70％に10年後に着実に低下し、65％から70％のプラトーを得る前に20年以上経過していると思われる。24恥骨後処置の合併症は、スリング処置に類似している発生率にいくつかの違いがある。 より多くの解剖が吊り鎖のプロシージャと比較されるretropubicプロシージャのために必要とされるので、1つは伝染性および出血性の複雑化のより高い発生、びらんおよび湾曲管の形成についてのbutless心配を予想します。 デノボ排尿筋不安定性の危険性は5％から27％に報告されているが、Alcalayand associatesは10年のフォローアップを有する患者について14％の発生率を報告している。 彼らはまた、22％の機能不全を報告している。25恥骨後懸濁液に特有の合併症の一つは、恥骨炎の発生であり、これは最大2で起こる。患者の5％がMMK処置を受けている。 Burch手順の長期研究脱出形成の有意な発生率を示した。 直腸瘤は11％から25％、腸瘤は4％から10％の患者が10年から20年のフォローアップをしていることが指摘されている。24
傍膣修復
傍膣修復の議論は、恥骨処置であるため、ここに含まれています。 それは一次抗失禁とはみなされるべきではない手術。 この操作の目的は、特定の原子欠陥を修復することです: 通常、骨盤側壁の腱板筋膜（白線）に挿入される内骨盤筋膜ハンモックの片側または両側の分離。 過去には、それはストレス失禁を治療するための手段として使用されてきました。26それはおそらく膀胱の首の上昇によって、いくつかの女性の大陸を作るだろうが、それは永続的な結果を生成しません。 コロンボandcolleaguesが示しているように、Burchのプロシージャは不節制のthetreatmentのためにはっきり優秀です。27腹圧性尿失禁に関連する結果として生じる膀胱瘤を伴う傍膣欠損を有する患者では、傍膣プラスhasbeenと呼ばれる手順が記載されている。 この手順では、次の段落に記載されている傍膣欠損を修復し、前に記載されているようにBurch colposuspension縫合糸を配置する（図。 4). 腹部のparavaginal修理を行うためには、1つはへのアクセスを得ます前に記述されているようにretropubicスペース。 坐骨脊椎と付着した腱弓筋膜を同定する必要があります。 傍膣欠陥典型的には、白線から膣の切り離された部分として容易に明らかである（図１および図２）。 および５Ｃ）。 非支配的な手を使用して、外科医は、欠損の側の前腹側膣溝を上昇させる。 完全な厚さ（excludingepithelium）腟のtissueisの図8のかみ傷は腟の頂点の近くで永久的な縫合線と取られ、次に閉鎖器のinternus筋肉の白線か筋膜に固定されます1から2cm坐骨の脊柱から。 これは縛られています。 次に、遠位に進むと、最終縫合糸が恥骨枝にできるだけ近くなるように、3つまたは4つの同様の縫合糸が配置される（図4参照）。 5B）。
図。 4. パラベジナルプラス 傍膣欠損および尿中ストレスを有する患者では、傍膣欠損が修復され、次にBurch colposuspensionsuturesが置かれる。 （Baggish MS、Karram MM、:骨盤の解剖学および婦人科の外科の地図書。 ニューヨーク、ハーコート、2001年。p>
図。 5. A.傍膣欠損。 両側欠陥を図示した。 B. 恥骨後傍膣欠損の修復。 欠陥は坐骨の脊柱およびsymphysisの方に働くことに遠位最初の縫合線をちょうど置くことによって修理されます。 C.傍膣欠損。 傍膣欠損を有する患者における四つの潜在的な解剖学的所見を図示した。 すべての結果は、側方骨盤側壁からのその根底にある筋膜を有する膣の脱落をもたらす。 （Baggish MS、Karram MM、:骨盤の解剖学および婦人科の外科の地図書。 ニューヨーク、ハーコート、2001年。人工括約筋
尿ストレス失禁を治療するための人工括約筋の使用重度の尿損失のいくつかのケースでは適切であってもよいです。 これは、尿道を閉塞するが、自発的に開くことができ、患者が膀胱を空にすることを可能にするimplantabledeviceである。 そのような装置を配置する際に遭遇する技術的困難と、適切な患者のかなり限られたプールのために、この治療手段は広く受け入れられていない。
人工尿括約筋は1972年に初めて使用されました。 いくつかの変更により、カフ、圧力調節バルーン、および制御ポンプからなる高度な装置が得られました（図。 6). 袖口はぼうこうの首のまわりに置かれ、気球はretropubicスペースにisfixed。 ポンプは、大陰唇の1つ（図10）。 7). カフは通常、活性化された状態にあり、それが膨張し、膀胱の首を閉じた状態にする。 バルーンは腹部内圧の変化を見て、カフに適用される圧力を段階的に調節する。 患者が無効にする必要があるとき、彼女は圧搾する彼女の陰唇に位置するポンプは、カフを不活性化する。 Cuffautomaticallyはreinflate始めますが、そうするために3分かかり、空に患者をpermittingthe。
図。 6. AMS800人工尿括約筋。 装置の活発化そして非活動化のためのcontrolpumpに小さいボタンがあります。 （Ｗａｌｔｅｒｓ Ｍ Ｄ，Ｋａｒｒａｍ Ｍ Ｍ，：Ｕｒｏｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｐｅｌｖｉｃａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２ｎｄ ｅ ｄ． セントルイス、モスビー、1999年。）
デバイスの複雑な性質は、やる気のない非弛緩性患者この介入の候補者が不足しています。 その他の禁忌には、投薬やバイオフィードバックではコントロールできない過活動や、高品位な膀胱尿管逆流などがある。 また、感染、侵食、およびデバイスの誤動作の危険性があります。 人工括約筋との短期成功率は68％から100％であると報告されているが、機械的合併症率は21％と高い。14,28さらに、女性は男性よりもthisprocedureによるびらんの影響を受けやすく、女性の56％が男性の23％と比較してこの合併症を経験しているようです。29 12年の中央値のためにフォローアップされた68人の女性の最近のシリーズは81％の全体的な継続率を報告しましたが、唯一の25（37％）は、まだ場所に元のデバイ30