概要
ハンセン病(HD)は米国ではまれであるが、特にアルマジロが存在する南部地域では毎年安定した症例数が診断されている。 多発性ハンセン病の合併症である結節性紅斑（ENL）に関連する課題は、新しいレジメンを求めている。 我々は、おそらく米国で取得されたHDから反抗的なENLを持つ男性のケースを提示します。 彼は慢性ENLを制御するために4つの薬物の組み合わせを必要とした。ハンセン病（HD）、またはハンセン病は、マイコバクテリウムlepraeによって引き起こされる感染症です。
ハンセン病（HD）、またはハンセン病は、感染症です。
ハンセン病（HD）は、ハンセン病の 神経、皮膚、目、および鼻粘膜に影響を及ぼし、治療が遅れると重度の障害および神経損傷につながる可能性があります。 米国では、178の新しい症例が2015年に報告されました。 興味深いことに、2016年以来、主にフロリダ州の南部でHDが増加しています。 この疾患は併用抗生物質療法によって治療可能であるが、重大な課題が残っている。 タイプ1およびタイプ2ハンセン病の反作用は厳しい免疫仲介されたエピソードを引き起こすかもしれません。 この症例は、2型反応（紅斑結節性ハンセン病）の治療に焦点を当て、全身免疫複合体を介した症候群であり、これは難治性で治療に抵抗性であり得る。
ケース
43歳の以前に健康な男性は、脚に紅斑性病変の1年の病歴を示し、その後彼の体幹および他の四肢に広がった。 彼は米国で生まれ、子供の頃にドイツでいくつかの時間を過ごし、若い大人として一度バハマに旅しました。 彼はフロリダ州で育ち、最後の19年間ジョージア州にいました。 患者はHDの家族の友人を知っていたが、彼女と接触することはありませんでした。 彼は貿易によって大工であり、しばしば屋外で働いています。
プレゼンテーションでは、患者は右ふくらはぎの時折parasthesiasの感情を報告しました。 検査では、彼は四肢と背中に散在し、色素沈着し、黄斑丘疹の病変を有していた（図1）。 左足首は低色素性皮膚病変で感覚が低下していたが，手と足には無傷の感覚が認められた。 皮膚生検では神経周囲浸潤を認め，マクロファージにおける多数の抗酸菌がハンセン病と一致して認められた。 クロファジミン，リファンピン，ダプソンを含む多剤療法（ＭＤＴ）を開始した。 彼はまた、腫れた足首のために1ヶ月のプレドニゾンのテーパーを与えられ、1型反応の可能性が懸念された。
診断時の症例患者の写真。
診断時の症例患者の写真 上肢には微妙な色素沈着した丘疹が認められ、左内側のmalleolusに近位の大きな色素沈着した麻酔病変がある。 患者の許可を得て共有された写真。
診断時の症例患者の写真。
診断時の症例患者の写真 上肢には微妙な色素沈着した丘疹が認められ、左内側のmalleolusに近位の大きな色素沈着した麻酔病変がある。 患者の許可を得て共有された写真。
彼の神経症状と皮膚病変はMDTで改善したが、2ヶ月後、患者はびまん性の柔らかい皮膚結節（図2）、腫れた関節、および発熱を示し、2型反応またはENLと一致した。 彼は最初に毎日40mgでプレドニゾンで治療され（表1）、後に毎日20mgにテーパーされたが、毎日30-40mgの繰り返しバーストを必要とした。 患者は副作用のためにサリドマイドを試みることを躊躇していた。 潜在的な選択の議論の後で、methotrexateはprednisoneに加えられ、最終的に線量は1週あたりの20mgに高められました。 初期の改善があったが、その後、このレジメンで再発したENLフレア（痛みを伴う結節、発熱、関節痛および腫脹）を有していた（表1）。 その時点で、100mg/dのサリドマイドは規定され、徴候に対する重要なか支えられた効果をもたらしなかったようでなかったので、methotrexateは中断されました。 プレドニゾンを継続し、最初にサリドマイドを添加して15mg/dに離乳させた。 しかし、疲労はサリドマイド>100mg/dの滴定を制限し、定期的なENLフレアでは、毎日プレドニゾン15mgの投与量は持続不可能であった; 彼は20mgのプレドニゾン/dの下で離乳することはできませんでした>一度に3ヶ月。 最近では、ENLの診断から4年後、10mg/週のメトトレキサートを50mg/日および100mg/日のクロファジミン（抗炎症特性のための）でサリドマイドに加え、プレドニゾンの用量を減少させた。 彼は進歩を遂げ、ENLフレアが少なくなっています。
患者の症状と治療レジメンのタイムライン
| タイムライン。 th> | th> | 治療ノート。 | 治療ノート。 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T：プレゼンテーションの1年前 | 紅斑性病変が発症し、広がる | — | ||||
| 時間0（HDクリニックへの1回目の訪問） | Parasthesias、両側足首腫脹、四肢および背中の黄斑丘疹病変 | 1。 MDT開始：クロファジミン、リファンピン、ダプソン2。 40mgのプレドニゾン1型反応（腫れた関節）の懸念のために、4週間以内にテーパーダウンとオフ | ||||
| 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために: 柔らかい皮膚結節、発熱、腫れた関節 | プレドニゾンを40mgで再起動し、毎日20mgまで迅速にテーパーしました |
| 3mo | ENL症状を継続しました | プレドニゾンを毎日10mgで簡単に試みましたが、その後毎日20mgまで育てました; clofazimine increased to 200 mg daily | ||||
| 6 mo | Symptoms initially controlled on above, then new flare with nodules and fever | Methotrexate started—titrated up to 20 mg/wk Prednisone (20 mg/d) | ||||
| 7–10 mo | Improved symptoms | Prednisone weaned to 15 mg daily | ||||
| 11 mo | ENL symptoms worsen, with more frequent flares of nodules, fevers, joint swelling | Methotrexate 20 mg/wk Prednisone 40 mg intermittently | ||||
| 12 mo | Prednisone wean attempted | Thalidomide started 100 mg/d then stopped Clofazimine decreased to 50 mg/d due to risk of crystal enteropathy | ||||
| 12 –18 mo | Unable to control flares with 20 mg of prednisone | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 25–30 mg daily | ||||
| 18–42 mo | Fewer flares | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 15–20 mg daily MDT stopped at 24 mo | ||||
| 42 mo | Patient wishes to wean off thalidomide | Thalidomide 50 mg daily Prednisone 15 mg daily | ||||
| 42–48 mo | ENL flares increase with weaning of thalidomide | Clofazimine restarted—200 mg/d Thalidomide 50 mg daily Prednisone 20–30 mg daily | ||||
| Currently (4 y after diagnosis) | Progress with fewer ENL flares | Methotrexate (10 mg/wk) Thalidomide (50 mg/d) Clofazimine (100 mg/d) Prednisone 10–15 mg/d |
| Timeline . | Symptoms . | Treatment Notes . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T: プレゼンテーションの1年前に | 紅斑性病変が発症し、広がる | — | ||||
| 時間0（HDクリニックへの1回目の訪問） | Parasthesias、両側の足首の腫れ、四肢および背中の黄斑丘疹病変 | 1。 MDT開始：クロファジミン、リファンピン、ダプソン2。 40mgのプレドニゾン1型反応（腫れた関節）の懸念のために、4週間以内にテーパーダウンとオフ | ||||
| 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために: 柔らかい皮膚結節、発熱、腫れた関節 | プレドニゾンを40mgで再起動し、毎日20mgまで迅速にテーパーしました |
| 3mo | ENL症状を継続しました | プレドニゾンを毎日10mgで簡単に試みましたが、その後毎日20mgまで育てました; clofazimine increased to 200 mg daily | ||||
| 6 mo | Symptoms initially controlled on above, then new flare with nodules and fever | Methotrexate started—titrated up to 20 mg/wk Prednisone (20 mg/d) | ||||
| 7–10 mo | Improved symptoms | Prednisone weaned to 15 mg daily | ||||
| 11 mo | ENL symptoms worsen, with more frequent flares of nodules, fevers, joint swelling | Methotrexate 20 mg/wk Prednisone 40 mg intermittently | ||||
| 12 mo | Prednisone wean attempted | Thalidomide started 100 mg/d then stopped Clofazimine decreased to 50 mg/d due to risk of crystal enteropathy | ||||
| 12 –18 mo | Unable to control flares with 20 mg of prednisone | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 25–30 mg daily | ||||
| 18–42 mo | Fewer flares | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 15–20 mg daily MDT stopped at 24 mo | ||||
| 42 mo | Patient wishes to wean off thalidomide | Thalidomide 50 mg daily Prednisone 15 mg daily | ||||
| 42–48 mo | ENL flares increase with weaning of thalidomide | Clofazimine restarted—200 mg/d Thalidomide 50 mg daily Prednisone 20–30 mg daily | ||||
| Currently (4 y after diagnosis) | Progress with fewer ENL flares | Methotrexate (10 mg/wk) Thalidomide (50 mg/d) Clofazimine (100 mg/d) Prednisone 10–15 mg/d |
Abbreviations: ENL, erythema nodosum leprosum; HD, Hansen’s disease; MDT, multidrug therapy.
患者の症状と治療レジメンのタイムライン
| タイムライン。 th> | th> | 治療ノート。 | 治療ノート。 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T：プレゼンテーションの1年前 | 紅斑性病変が発症し、広がる | — | ||||
| 時間0（HDクリニックへの1回目の訪問） | Parasthesias、両側足首腫脹、四肢および背中の黄斑丘疹病変 | 1。 MDT開始：クロファジミン、リファンピン、ダプソン2。 プレドニゾンの40mgタイプ1反応（腫れた関節）の懸念のために、4週間以内にテーパーダウンとオフ | ||||
| 2mo | タイプ2反応：柔らかい皮膚結節、発熱、腫れた関節 | プレドニゾンを40mgで再起動し、毎日20mgに迅速にテーパーして | ||||
| 3mo | 継続的なENL症状 | 毎日10mgのプレドニゾン、しかしそれから毎日20mgまで育てられて; clofazimine increased to 200 mg daily | ||||
| 6 mo | Symptoms initially controlled on above, then new flare with nodules and fever | Methotrexate started—titrated up to 20 mg/wk Prednisone (20 mg/d) | ||||
| 7–10 mo | Improved symptoms | Prednisone weaned to 15 mg daily | ||||
| 11 mo | ENL symptoms worsen, with more frequent flares of nodules, fevers, joint swelling | Methotrexate 20 mg/wk Prednisone 40 mg intermittently | ||||
| 12 mo | Prednisone wean attempted | Thalidomide started 100 mg/d then stopped Clofazimine decreased to 50 mg/d due to risk of crystal enteropathy | ||||
| 12 –18 mo | Unable to control flares with 20 mg of prednisone | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 25–30 mg daily | ||||
| 18–42 mo | Fewer flares | Thalidomide 100 mg daily Prednisone 15–20 mg daily MDT stopped at 24 mo | ||||
| 42 mo | Patient wishes to wean off thalidomide | Thalidomide 50 mg daily Prednisone 15 mg daily | ||||
| 42–48 mo | ENL flares increase with weaning of thalidomide | Clofazimine restarted—200 mg/d Thalidomide 50 mg daily Prednisone 20–30 mg daily | ||||
| Currently (4 y after diagnosis) | Progress with fewer ENL flares | Methotrexate (10 mg/wk) Thalidomide (50 mg/d) Clofazimine (100 mg/d) Prednisone 10–15 mg/d |
| Timeline . | Symptoms . | Treatment Notes . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T: プレゼンテーションの1年前に | 紅斑性病変が発症し、広がる | — | ||||
| 時間0（HDクリニックへの1回目の訪問） | Parasthesias、両側の足首の腫れ、四肢および背中の黄斑丘疹病変 | 1。 MDT開始：クロファジミン、リファンピン、ダプソン2。 40mgのプレドニゾン1型反応（腫れた関節）の懸念のために、4週間以内にテーパーダウンとオフ | ||||
| 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために | 2mo | 2型反応の懸念のために: 柔らかい皮膚結節、発熱、腫れた関節 | プレドニゾンを40mgで再起動し、毎日20mgまで迅速にテーパーしました |
| 3mo | ENL症状を継続しました | プレドニゾンを毎日10mgで簡単に試みましたが、その後毎日20mgまで育てました; clofazimine increased to 200 mg daily | ||||
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| Currently (4 y after diagnosis) | Progress with fewer ENL flares | Methotrexate (10 mg/wk) Thalidomide (50 mg/d) Clofazimine (100 mg/d) Prednisone 10–15 mg/d |
Abbreviations: ENL, erythema nodosum leprosum; HD, Hansen’s disease; MDT, multidrug therapy.
脚（A）と前腕（B）に結節性紅斑ハンセン病結節性病変を有する症例患者の写真。
脚（A）と前腕（B）に結節性紅斑ハンセン病結節性病変を有する症例患者の写真。臨床的には、Ridley-Jopling分類では、感染症および病理組織学に対する免疫応答を使用して、hdを結核性から鱗屑性にまたがるカテゴリに分類します。
DISCUSSION
臨床的には、HDを結核性から鱗屑性に分類します。 境界性およびハンセン病の患者は、結節性ハンセン紅斑のリスクがあり、最大50％がこの合併症を患っています。 ENLは、痛みを伴う皮膚結節、発熱のような全身症状、および時には神経炎を特徴とする。 サリドマイドは、一般的にENLのための選択の治療と考えられているが、限られた可用性、催奇形性、および副作用は、多くの場合、その使用を制限します。 従って副腎皮質ホルモンは頻繁に代りに規定されますが、頻繁に可能性としては深刻な悪影響の危険を高める非常に大量服用および延長された療法 プレドニゾンからサリドマイドに移行する患者は、しばしばプレドニゾンを完全に離乳させ、サリドマイド単独でENLを制御し続けることができる。 しかし，ステロイド温存レジメン（最初のメトトレキサートおよびサリドマイド）の試みは，反抗的な症状および副作用によって阻止された。
ENLの多剤療法を調査する専用の研究は欠けている;しかし、いくつかの2薬の組み合わせが使用されており、最初に提示されたケースで試みられた。 慢性ENL患者におけるサリドマイドとプレドニゾンとクロファジミンとプレドニゾンを比較した研究では、プレドニゾンとサリドマイドが再発型2反応の治療においてより効率的であることが示された。 ステロイドの長期悪影響が原因で、しかし、必要とされるに応じて新しいENLの火炎信号のために量る低レベルにprednisoneを先を細くすることは優先します。 しかし、これは、私たちの患者がプレドニゾンの一日あたり20mgのフレアを制御することができなかったので、サリドマイドの鎮静効果は、高用量での使
治療抵抗性ENLにおける有効性がまだ研究されているメトトレキサートは、抗炎症特性を有し、免疫応答を抑制すると考えられている。 最近の調査はclofazimineおよびprednisoloneの処置に無反応だった9つの厳しいENLの患者の病気の進行に続きました。 メトトレキサートとプレドニゾン治療の組み合わせにより、30-36ヶ月間、患者は徐々に安定した改善を示し、研究の結論の長い後にENLの持続的寛解をもたらした。 私たちの患者は、しかし、プレドニゾンと組み合わせたメトトレキサートの毎週20mgに応答しませんでした。 サリドマイドがこれらの早い処置の養生法の部分ではなかったことに注意することは重要です。 しかし、併用療法では、プレドニゾン、サリドマイド、メトトレキサート、クロファジミンの4つの薬剤で有意な改善があり、すべて低用量で行われている。 これは、症状をより良く制御し、重篤な有害事象のリスクを軽減するための複数の薬物の使用を支持するが、レジメンを比較するためには、より正式な研究を行う必要がある。 他の処置の使用は、azathioprine、infliximabおよびetanerceptのような、報告され、サリドマイドが制限されるか、またはよく調整されない状態で重要かもしれません。
患者の疫学的危険因子もこの症例の興味深い部分であった。 彼は外国人の居住や重要な海外旅行を拒否したため、アルマジロ貯水池を通じてHDを取得した可能性が高い。 彼はアルマジロと直接接触していないと報告しているが、彼の財産でそれらを見ることを除いて。 この病気の伝染についての多くの未知の要因がまだあるけれども、最も受け入れられたルートは鼻のしぶきを通した人に人です。 アルマジロは自然に細菌に感染していることも証明されており、土壌や自由に生きているアメーバを介して感染する可能性がある。 国内であると考えられている場合は、フロリダ州とテキサス州からジョージア州に最も一般的です。
アルマジロが生息する土地に住んでいる患者は、M.lepraeへの間接的な暴露の可能性が高いことを示しています。 大工はハウスダストや土に頻繁にさらされる職業であるため、これらの職業が発生率の高い地域でハンセン病のリスクが高まるかどうかの問題は、さらなる研究の興味深いトピックを提示している。
謝辞
専門家の助言と相談を通じて、この患者の臨床ケアを支援した国立ハンセン病プログラムの臨床医とスタッフに感謝したいと思います。
利益相反の可能性があります。 すべての著者:利益相反は報告されていません。 すべての著者は、潜在的な利益相反の開示のためにICMJEフォームを提出しています。 編集者が原稿の内容に関連すると考える競合が開示されています。
同意します。 このケースで説明されている患者は、彼の治療を説明し、彼の皮膚の身元不明の写真を使用するために、完全な、署名された、インフォームドコンセントを与え
著者の貢献。 S.M.とJ.K.F.は原稿の執筆と編集に等しく貢献しました。
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。 で利用可能：https://www.hrsa.gov/hansens-disease/index.html。
にアクセス。/div>
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アメリカ感染症学会を代表してオックスフォード大学出版局から出版された。