重度の平骨変形の矯正のための単一の内側アプローチによる足底および足鎖骨関節固定術

麻痺性疾患の後遺症を治療するために、talocalcaneal、talonavicular、およびcalcaneocuboid関節の三重関節固定術が使用されてきた。1-3目的は正面平面のplantigradeフィートの馬小屋を達成することです。 さらに、痛みを伴う変形した後足を復元するために採用されています。 良好な結果が報告されている。4-10しかし、創傷治癒の問題や側方の表在性感染症を含む様々な合併症が記載されている。4,5,7-9,11長期的には、隣接する関節のその後の関節炎の高い有病率4,5,7-9および矯正の喪失4,5,12が注目されている。 伝統的な技術では、3つの関節を融合させるために2つの切開が行われています。 踵骨腔状関節を維持する単一の内側アプローチは、比較的良好な結果をもたらし、隣接する関節の変性のリスクを減少させる可能性がある。13,14それは危険度が高い患者の側面傷の複雑化を、特に減らすことができます。14-16本研究の目的は、単離された足底および足鎖骨関節融合が後足の変形を矯正することができる程度を放射線学的に評価し、手術後の早期合併症をレビューすることであった。

患者と方法

July2005とJuly2007の間に、大きな固定外反変形を有する30人の患者（男性10人、女性20人、32フィート）は、単一の内側のアプローチを介して足底関節 平均年齢は71歳（52歳から86歳）であった。 平均フォローアップは21ヶ月間（13-37）であった。 四つの患者はまた、内側変位踵骨骨切り術を必要とした。 メトトレキサートによる関節リウマチ患者の治療は、可能であれば10mgに制限された経口ステロイド薬で、術中の期間中に継続した。 すべての患者は、足全体の体重支持前後および側方x線写真を含む私たちの部門の標準プロトコルに従って臨床的および放射線学的に評価された。 後足の以前の関節固定を有する患者または12ヶ月未満のフォローアップを有する患者は、研究から除外された。

操作のテクニック。De Wachter et al13およびJeng、TanksonおよびMyerson17によって記載されたアプローチの修正を使用した。

6cmの長い皮膚切開は、後方脛骨筋の腱の上に平行で、約5mmの内側のmalleolusに向かって舟状から作られました。 けん鞘を開き，けんを検査した。 顕著な腱症を有する12例では、腱を切除した。 その後、足鎖骨のカプセルを切開した。 スプレッダーは、その後、ノミで裸にされた関節を開くために背側に配置されました。 次に，踵骨壁をｓｕｓｔｅｎｔａｃｕｌｕｍに下に露出させた。 Kワイヤーをsustentaculumの基盤に挿入し、次にtalocalcaneal接合箇所に拡散機を置くのに使用されていました。 三角靭帯の前線維を損傷しないように注意して、足底関節を開き、チゼルとキュレットで裸にし、露出した関節表面は2.0mmのドリルビットで羽ばたきま 同側腸骨稜から採取した骨移植片を挿入した。 その後、足を中立位置に保持し、K線を使用して補正を確保しました。 外反変形の矯正が不十分であると考えられた場合，足底関節を固定する前にしょう骨の内側変位骨切り術を加えた。 これは四つのケースで必要とされた。 骨切り術のために、追加の側方アプローチが選択された。 側方切開はわずかに湾曲し、約1cm後部および腓骨腱に平行であった。 しょう骨の足底面には小さなＨｏｈｍａｎｎリトラクタを挿入し，背側凹面のしょう骨の上には別のものを挿入した。 振動の鋸がosteotomyおよび切口を終了するためにosteotomeを作成するのに使用されていました。 その後、大きなラミナスプレッダが断片を動員するために使用されました。 最後に、Hohmannリトラクターは、約1cmの内側踵骨結節をスライドさせるために使用されました。 突出した骨は、ピンパンチとハンマーで叩かれました。 固定はcannulated圧縮ねじによって達成された。 皮下組織と皮膚は縫合を中断して閉鎖した。

爪の関節のための三つのcannulated4.0mmの圧縮ネジと二つのcannulated6。安定した固定を達成するために、足底関節用の５ｍｍの圧縮ねじ（Ｎｅｗｄｅａｌ−Ｉｎｔｅｇｒａ Ｌｉｆｅ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｐｌａｉｎｓｂｏｒｏ，Ｎｅｗ Ｊｅｒｓｅｙ）を使用した（図１および図２）。 踵骨骨切り術を行った症例では，結節性を確保するために第二の後部スクリューを加えた。 三例で天童アキリスの延長を行った。 腓骨腱の延長14,15は必要ではなかった。

プレーンx線写真。重量を有する前後（ＡＰ）および足全体の横方向ｘ線写真を撮影し、ＤＩＣＯＭ／ＰＡＣＳ（ＴＢＳ Ｃｏｍｐｕｔｅｒ−Ｓｙｓｔｅｍｅ Ｇｍｂｈ，Ｗａａ−ｋｉｒｃｈｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）ｒｅｖｉｅｗ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｅ−Ｆｉｌｍ（Ｌｅ Ｎｅｇ Ｓ Ａ，Ｃｈｅｘｂｒｅｓ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ）を使用して高解像度モニターで評価した。＜／ｈ３＞＜ｐ＞

APおよび横方向の体重支持位置の変形の補正は、手術前のx線写真と最終的なフォローアップで撮影されたものを比較することによって測定された。 AP距骨カバレッジ角度、18AP距骨-第一中足骨角度、18側距骨-第一中足骨角度、18側距骨角度18および踵骨ピッチ角度19を測定した。 Talocalcanealおよびtalonavicular接合箇所の融合の有無は記録されました。 X線写真は、研究の臨床的側面に直接関与していなかった足および足首ユニットで働く理事会認定整形外科医（BH）によって評価された。

臨床評価。

創傷は、患者の滞在中および手術後二、六および12週間の間に評価した。 創傷の感染または破壊の証拠が認められた。 最後に、患者は、手順の成功（満足/不満）を評価するように求められた。

統計分析。データは、SPSSバージョン9.0（SPSS Inc.）を使用して分析した。 Ｓｉｇｍａｐｌｏｔ２ ０ ０ ４ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ（Ｓｙｓｔａｔ Ｓｏｆｔｗａｒｅ Ｉｎｃ．、イリノイ州シカゴ）。 実験データは、最小値および最大値および95％信頼区間（CI）を有する平均（sd）として提示される。 データがＧａｕｓｓ正規分布に適合するかどうかを決定するために，Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ-Ｓｍｉｒｎｏｖ正規性検定を行った。 対になっていない両側の学生のtテストは、手術前と術後の尺度の違いを分析するために使用されました。 P値<0.05は統計的に有意であると考えられました。

結果

放射線パラメータと分析を表Iにまとめた。 平均AP距骨カバレッジ角は、術前の32°（sd18）（95％CI25～38）から術後の12°（sd12）（95％CI7～16）に有意に改善した（p<0.001）。 平均ap距骨第一中足角は、術後16°（sd11）から有意に改善した（95％CI12〜21°（手術前〜7°（sd11））（95％CI3〜12）（p<0.001）。 平均外側距骨-第一中足角は、手術前の-19°（sd12）（95％CI-23〜-14）から手術後の-8°（sd8）（95％CI-11〜-5）に有意に増加した（p<0.001）。 平均側方距骨角は手術前の41°（sd9）（95％CI38～42）から術後の30°（sd6）（95％CI28～32）に有意な改善があった（p<0.001）。 平均踵骨ピッチ角は手術前に18°（sd6）（95％CI15～20）、術後に18°（sd5）（95％CI16～20）が観察された（p=0.360）。

すべての患者は、図1および図2に示す患者の手術後のx線写真に示すように、融合した関節における連合の放射線学的証拠を示した。 症候性しょう骨こう骨接合部または奇形は認められなかった。 決定的な放射線融合までの平均時間は13週間（6-30）であった。 全体的な臨床結果は、16人の患者（53％）で優れており、9人（30％）で良好であり、4人（13％）で公正であり、1人（3％）で貧弱であると評価された。

合併症。

合併症は、三人の患者における表在性創傷治癒の問題に限定され、その後抗生物質で七日間治療された。 糖尿病患者の一人は，キャスト関連圧潰ようを発症した。 既存の関節リウマチや糖尿病を持たなかった他の人は、血腫の後に表在性感染症を発症した。 しかし、創傷の深部感染、裂開または故障は認められなかった。 スクリューの除去は四例で行い，鎖骨融合におけるスクリューの破損は一例で認められた。 いずれの患者にも矯正の損失はなかった。

Discussion

このレトロスペクティブレビューでは、後足の変形の補正のための単一の内側のアプローチを使用して単離された爪骨および足下関節融合は、良好な放射線学的転帰およびいくつかの初期の合併症をもたらした。 踵骨ピッチ角を除いて，すべての角度測定において有意な改善が観察された。 連合は外科の後の13週の平均ですべてのフィートで達成され、早い複雑化は表面的な傷の治療の問題に限られていました。

歴史的に、三重関節固定術は、安定したplantigrade足を確立することを目的として、麻痺性疾患の後遺症を治療するために使用されてきた。1-3この技術は、後に痛みを伴う変形および関節炎の関節を矯正するために拡張された。 三重のarthrodesisは伝統的に二つの切り傷を含み、最初に記述されていたので技術は限られた修正だけ経ました。4,7,11最近の研究では、非麻痺性足の二重関節固定は、踵骨腔関節を維持しながら、比較的良好な結果を達成することができることが示唆されている。13,15,20

伝統的な二切開技術は、重度の腹膜亜脱臼を有する患者における残留仰臥位変形のリスクを増加させることが示されている。21単一の中間の切り傷は横断tarsal接合箇所の改善された視覚化そして露出を可能にする。11,12Malunionは、私たちの患者のいずれにも見られませんでした。 私達はこのアプローチが接合箇所を動員し、減らすのを助けることが分りました。 改善された視覚化はposteromedial構造、危険がある状態に屈筋のhallucisのlongusの特に腱を、置かないで接合箇所のデブリードマンを促進する。 変形の頂点に直接切開を配置することは、融合した関節の位置を良好に制御することを可能にする。

関節炎の変化または後足の変形を有する患者における横方向の足根および足下の融合の以前の研究は、機能の改善を伴う患者満足度の高い率を しかしながら、特に重度の扁平足変形を有する患者において、様々な合併症が遭遇している。4,5,7-9,11側方創傷の故障も問題となっている。4,5,7-9,11これは、変形の矯正が足の側方側の緊張を増加させる場合に発生する可能性がある。 単一の中間の切り傷は厳しい醜状または不十分な側面皮を持つ患者の傷の治療の問題の危険を、特に減らします。13-16

死体の研究では、爪弓関節が適切に減少すると、変形の多くが修正される可能性があることが示されました。22著者らは、単離された足鎖骨融合は、扁平足変形のすべての側面を矯正する上で、三重関節固定または足鎖骨および踵骨腔融合と同じくらい効果的であると結論した。22しかし、重度の変形では、残りのかかと外反母趾は、多くの場合、爪骨関節の適切な減少の後でも存在しています。 後足の残りの外反変形は、踵骨の内側変位骨切り術によって増強され得る、足底融合によって対処することができる。

踵骨腔関節を温存することにはいくつかの利点がある。 それはnonunionの操作中の時間そして危険を減らす。4,20外転した足の減少は、側方柱が踵骨腔接合部を融合させることによってさらに短縮されない場合に容易である。 踵骨腔関節の保持は、いくつかの運動23、24を提供し、それによって関節炎につながる可能性のある隣接する関節への負荷を減少させる。4,5,7-9私たちの研究は、変更された二重関節固定は、ほぼすべてのパラメータの良好な補正をもたらしたことを示した。 我々はまた、踵骨嚢接合部の気晴らしを観察した（図10）。 この場所で退化的な接合箇所の病気の危険を減らすかもしれない3）。 臨床的評価では，手術後にしょう骨腔関節に症状を経験した患者はいなかった。

単一の内側のアプローチを使用して、足底および足鎖骨二重関節固定への古典的な三重関節固定の変更は、非麻痺患者における後足の変形の効果的 単一の中間の露出はそれにより外科の間に位置の減少そして信頼できる制御を促進する接合箇所のよい視覚化を、可能にし傷の治療の複雑化は

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テーブルI. 放射線分析の概要

	術前	術後	術後	p-tr>
*95%ci,95%信頼区間
†ns,有意ではありません
平均(sd)																																			32 (18)	12 (12)	95%CI*	25to38	7to16	95%CI*	95%CI*	95%CI*	95%CI*	95%CI*	95%CI*	範囲	-21から83	-22から38
前後距骨-最初の中足骨角度(°)
	平均(sd)	平均(sd)	16 (11)	7 (11)	95%CI	12to21	3to12	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI colspan=”1″><0.001
	範囲	-19から42	-17から27	-17から27
側距骨第1中足骨角度(°)
	平均(sd)	平均(sd)	-19 (12)	-8 (8)	95%CI	-23to-14	-11to5	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	colspan=”1″><0.001
	範囲	-50から3	-29から2
平均(sd)	平均(sd)	41 (9)	30 (6)	95%CI	38to42	28to32	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	95%CI	0.001
範囲	28から62	18から40	1″>
																																										18 (6)	18 (5)	95%CI	95%CI	15to20	16to20	0.360 – NS†
Range	2 to 33	6 to 32

この研究における統計分析に関する彼女の貴重な支援のために、スイスのKantonsspital LiestalのS Pannhorstに感謝したいと思います。

いかなる形の利益も、この記事の主題に直接または間接的に関連する商業当事者から受領されていないか、または受領されることはありません。