ボストン医療センター–今月の外傷ケース
ケース＃1：貫通胸部外傷における診断腹腔鏡検査
相原理恵、M.D.とウェインLaMorte、M.D.、Ph.D.、M.P.H.
病院前データ
ミシガン州からの17歳の男性が訪問していたボストンの彼のいとこや友人、彼は刺しの犠牲者になったとき。 これはすべて、被害者が数年前にそれらの間で起こった個人的な紛争についての古い友人に直面したときに始まりました。 口頭での議論として始まったことは、最終的には身体的暴力をもたらしました。 被害者は、乳首のレベルのすぐ下に、中央腋窩線の左胸に単一の刺し傷を持続しました。 彼はボストンEMSによって私たちの救急部門に運ばれました。 彼は全体の輸送中に目を覚まし、警告することが注目されました。
過去の医療/外科歴：喘息
家族歴：有意ではない
薬：必要に応じて吸入器
アレルギー：既知の薬物アレルギー（NKDA）はありません
外傷室評価:
患者はストレッチャーから検査台に移動し、患者から得られた唯一の苦情は息切れであった。
心臓モニター、血圧カフおよび酸素飽和プローブを患者に置いた。
バイタルサイン：
心拍数-90/分
血圧-130/70
呼吸数25
温度-97F
一次調査：
気道-話す能力によって実証された気道特許。
呼吸-左のベースで呼吸音を減少させました。
- 100%Fio2と酸素マスクを配置しました; &100％の酸素飽和度が得られた
循環–アクティブな外部出血なし
欠損–神経学的検査は著しく無傷
暴露–患者の服は、他の傷害を徹底的に調右にクリア、第4肋間腔の中央腋窩線で左胸に単一の刺し傷、crepitusなし、出血なし、左基部で呼吸音が減少
心臓: 規則的な率およびリズム(RRR)、正常なS1およびS2
腹部:現在の腸の音、柔らかく、非柔らかい、非膨張した
四肢:暖かい、現在の遠位脈拍
神経:目を覚まし、GCS15、焦点 彼は胸に孤立した貫通損傷を持っていたので、我々は患者を座ることができ、損傷のメカニズムは脊髄予防措置を保証しませんでした。 骨盤および側方Ｃ-脊椎フィルムも損傷の孤立した性質のために得られなかった。
その他の関連研究：
経胸エコー心エコー図：心膜滲出液なし
- 武器は任意の方向（内側、上、下）に向けることができるため、心臓は潜在的に負傷する可能性があります。 すぐに発見され、扱われなければ心膜のタンポナーデは致命的です。
血液作業注文：
- タイプとスクリーン
- 凝固パネル
- 完全な血球数（CBC）
- 動脈血ガス
- 毒物学スクリーン
血液タイピングは、患者が輸血 凝固のパネルおよびCBCはベースラインとして血しょうのような他の要因が要求されるかもしれないかどうか見るために有用であり。 ヘマトクリットは血の赤血球のパーセントであるのでヘマトクリットがこの患者が持つかもしれない出血の量を反映する行っていないことに注 外傷の犠牲者が出血するとき、流された血は血管内血と同じヘマトクリットを有する全血（赤血球および血漿の両方）である。 それは、間質液の血管空間への移動が、総体積を増加させる試みの後にのみ、ヘマトクリットが希釈から低下することである。 動脈血ガスは失血の重要な指標であり、したがって低灌流であり、代謝性アシドーシス（重炭酸塩の減少）をもたらす。
ER処置：
胸部チューブの配置：300ccの率直な血を排出した
状態の変化：
この時点での患者は、新しい肩甲骨下の痛み、または肩甲骨の間の痛みを訴え始めた。 これは、以下の理由から外傷チームにとって憂慮すべきことでした。
- 横隔膜損傷および血液からの刺激を有する患者は、この分布においてしばしば言及された痛みを示す。 ナイフの傷が横隔膜を下に貫通していた場合、腹腔内損傷の可能性も高かった。 したがって，患者は外科的探査が必要であると判断し，患者を手術室に連れて行った。
手術室：
手術チームは、横隔膜が貫通しているかどうかを判断するために、診断的腹腔鏡検査を行った。 腹腔鏡検査では横隔膜に明らかな欠陥が認められた。
腹部内の検査は、胃の前面と肝臓の左側のセグメントに血栓を示しました。 腹腔内損傷の程度をより慎重に評価し、修復を行うために、この手順を開腹術に変換した。
探査時に、縫合閉鎖を必要とする肝臓の表面に三つの裂傷があった。 また、主に二つの層で閉鎖された胃の前面の2cmの穿孔もあった。
胸腔内損傷の程度をより詳細に評価するために、腹腔鏡は横隔膜欠損を介して腹部から胸郭に進行した。
心膜の検査は、出血、挫傷、または浸透の証拠を示さなかった。したがって、我々はpledgetsと中断エチボンド縫合糸で横隔膜穿孔を閉じるために進んだ。
手順が完了すると、患者は合併症なしに回復し、四日後に自宅に退院しました。
主な指導ポイント：
- 動脈血ガスは、上記の理由からヘマトクリットよりも出血の優れた指標である。
- 腹膜腔は、第4肋間腔と同じ高さの胸腔に延びることができる。 そのレベルのまたはの下のどの鋭い箱の傷害に内部腹部器官を傷つける潜在性があります。
- 胸部への貫通損傷を有する患者における肩甲骨下痛の存在は、横隔膜の浸透および関連する腹腔内損傷のリスクが高いことを強く示唆している。 この状況は、手術室における腹部の外科的評価を保証する。
外科的探査は、二つの方法のいずれかで行うことができます：a）従来のアプローチは、開腹術を行うことであり、b）代替アプローチは、診断腹腔鏡検査を行 腹腔鏡検査の主な目的は、横隔膜穿孔の存在を決定することである。 横隔膜が無傷であれば、腹腔内損傷はないはずである。 この場合、正中線切開を回避することができ、回復期間は大幅に短縮される。 これは、肺疾患、心臓病、病的肥満などの高リスク患者に有益であり、長い正中線切開が感染症や呼吸器妥協などの罹患率の原因となり得る