要約
体外受精-胚移植（IVF-ET）、よく発達した技術は、不妊女性のための最後の可能性 しかし、IVFサイクルあたりの生出生率はまだ満足のいくものではありません。 刺Acupuncture術はIVFの改善の広い関心を引く頻繁に使用されたadjunctive療法である。 非常に多くのランダム化比較試験は、過去20年間でIVFに鍼治療の効果を評価されているが、IVFに鍼治療の正確な有効性は、主にプラセボ対照と鍼治療スキームにコンセンサスがないため、まだ論争である。 本稿では，鍼治療とＩＶＦの臨床研究における一般的な問題に焦点を当て，今後の方向性についていくつかの提案を行った。
1. はじめに
不妊症は、急速な経済発展、ライフスタイルの変化、環境汚染の悪化に伴い、ますます問題になっています。 体外受精-胚移植（IVF-ET）は、よく発達した技術であり、妊娠の最後の可能性または希望を提供します。 しかし、IVFサイクルあたりの生出生率は、多くの患者がいくつかのETsの後でさえ成功できないという点で、まだ満足のいくものではありません。 一方、IVFのためにより多くの卵を得るために大量の排卵刺激剤を使用することに関連する潜在的な安全性の問題は無視できません。 さらに、IVFは、繰り返しサイクルが患者とその家族に巨大な経済的圧力をかける高価な手順です。 したがって、IVF手順の効率を最大化する必要があります。
補完的および代替医療（CAM）治療は、患者がIVFの成功率を高めるための良い選択肢である可能性があります。 これらのCAM治療の中で、鍼治療は、IVFの改善に広く注目を集めて頻繁に使用される補助療法である。 そう多くの無作為化比較試験(RCTs)が過去のIVFの刺acupuncture術を評価しているにもかかわらず20年、IVFの厳密な効力は偽薬の制御および刺acupuncture術の機構のコンセンサスのために主にまだ論争である。 いくつかの研究は、IVFに鍼治療を加えることによるプラスの影響を示唆したが、他の研究はそうではなかった。 矛盾した結果はまたIVFの刺acupuncture術の複雑さを加える系統的検討およびメタ分析のラインで示されていました。 特に近年では、いくつかの臨床研究は、アメリカ医師会（JAMA）のジャーナルに登場し、鍼治療がIVF妊娠に影響を与えるかどうか疑問を追加し、実際の鍼治療と偽の鍼治療の間に効果の差を報告していません。
IVFにおける鍼治療に関する異なる結論を考えると、この論文は、特にsubfertilityまたはIVFのための臨床鍼研究の設計における一般的な問題に焦点を当て、鍼
2. 鍼治療およびIVFの臨床研究における一般的な問題
2.1。 プラセボ鍼治療の難しさ
二重盲検Rctは、介入と転帰との因果関係を決定することができるため、医薬品試験のためのエビデンスベースの医学の金 しかし、鍼治療の臨床試験において理想的なプラセボまたは偽の対照を設計することは非常に困難である。 まず、鍼灸師を盲目にすることは現実的ではありません。 Acupuncturistsは正しく刺acupuncture術操作を行うためにどのグループが実質の刺acupuncture術の処置であり、どのグループが制御処置であるか知る必要があります。 第二に、コントロール治療は区別がつかず、完全な信頼に値するものでなければなりません。 一方、制御は処置の効果を作り出すことができません。
現在、偽薬の刺acupuncture術は主にnondisease関連のacupointsかnonacupointsで深い刺acupuncture術、特定のacupointsで表面的な刺acupuncture術、nondisease関連のacupoints、またはnonacupoints、およびacupointsかnonacupointsで皮の表面の刺激を含んでいます。 どのようなプラセボ鍼治療が理想的ですか？ 実際には、現在の偽薬の刺acupuncture術は偽薬方法の標準的な条件を満たしません。 鍼治療や経絡についてのビューのいくつかの不適切なポイントがあります。
最初に、刺acupuncture術のほとんどの臨床調査は子午線システムが皮の部分を含んでいるという事実を無視し、次にacupointsの表面的な刺acupuncture術か皮の表面の刺激 実際には、表面的な刺鍼術は刺鍼術の重要部分である。 古代の書物”水文”には、”病気には浮遊または沈没の性質があり、それに応じて鍼治療は表面的または深いものでなければならない”という記録があります。 従って、病気の性質が表面的なら、表面的な刺鍼術は深い刺鍼術と比較されるよりよい効果に近づくかもしれません。
参加者が実際の鍼治療とプラセボ鍼治療の違いを認識しないようにするために、一部の研究者はStreitberger、Takakura、またはParkプラセボ針などを使用しました。、入れ子にされた鈍い針の新しいタイプです。 鈍い針が皮に突き通らないけれども、患者は模倣された刺acupuncture術の間に刺す感覚を感じることができます。 針はハンドルの中で動き、短くされるようである。 だから、この種のコントロールは、明らかに区別できず、完全な信頼に値するものです。 但し、acupointsで使用される非侵襲的なしかし刺すような偽薬の刺acupuncture術はまた皮、さまざまな条件のための有効な処置であるために示されていたacupointの部品を刺激
第二に、ほとんどの研究者は、特定の効果が離れてツボからのポイントで穿刺によって回避することができると思います。 実際には、教科書の362経絡ツボに加えて、正確な名前と主な機能を持つ700ドン以上の余分なツボなど、非常に多くの余分なツボがあり、まだ検討されていない人の体に他の多くのツボがあるかもしれません。 また、各ツボにはドメインがあります。 Nonacupointがacupointに余りに近ければ、多分2つの効果間に重要な相違がありません。 非常に多くの既知および未知のツボが体に存在することを考えると、実際の非ツボを定義することは非常に容易ではありません。
上記の分析から、鍼治療プラセボ対照の現在のすべての方法は理想的ではない。 従来の偽薬方法の概念そして使用はその偽薬制御が外科操作で使用することができないのと同じように刺acupuncture術に十分に適当、ではないです。 偽の刺acupuncture術が不活性の偽薬ではなくむしろ妊娠の結果に影響を与えるかもしれない活動的な処置であるかもしれないという事実のために、制御がIVFのための刺acupuncture術の効果を明白にするよりもむしろ混同するかもしれませんように偽の刺acupuncture術を使用して。 したがって、偽鍼治療は、特に客観的な結果を観察する臨床研究のために必要ではないかもしれませんが、痛みなどの主観的で患者が報告した転帰を伴うRctのコントロールとしてしばしば使用されてきましたが、判断や期待によって大きく影響される可能性があります。
2.2. 鍼治療の安全性
いくつかの臨床試験は、鍼治療とnonacupointsの間に鍼治療効果の差がなかったことを示したので、いくつかの研究者は、鍼治療の効果は、鍼 実際には、これはそうではありません。 Dietelleの研究では、IVF中に、etの直後に30分間鍼治療を適用し、3日後に再び鍼治療を適用した。 偽薬の刺acupuncture術の処置はSidu、Xiaoluo、Fengshi、ZhongduおよびYanglingquanで豊饒に影響を与えないように最初に設計されていました。 鍼治療群および対照群の臨床妊娠率は、それぞれ33.6％および15.6％であった。 しかし、ドイツのIVF/ICSI register（2003）によると、この年齢の平均臨床妊娠率は、それぞれIVFで24.6％、ICSIで22.6％です。 したがって、そのような点でのプラセボ鍼治療は、妊娠率に悪影響を及ぼす可能性があることを示しています。Craigの研究では、このプロトコルはPaulusプロトコルに基づいており、転送前にCv6とki3が追加されていました。 鍼治療は、オフサイトの場所でETの前後に行われました。 対照群は他の介入なしにＥＴを施行した。 結果は、臨床妊娠率が鍼治療群よりも対照群で有意に高かったことを示した（それぞれ69.6％対43.8％）。 このことは，ＥＴの日にオフサイトで行われた鍼治療が転送妊娠の成功に有害である可能性があることを示した。
Westergaardは、鍼治療1および2群でETの直前および直後に鍼治療を行い、25分のセッションは2日後に鍼治療2群で行われた。 その結果，ＥＴ当日の鍼治療は，鍼治療なしに比べてＩＶＦ／ＩＣＳＩの生殖転帰を有意に改善することが示された。 しかし、ET2日目に鍼治療を繰り返すことは、追加の有益な効果を提供しなかったが、さらに大きな早期妊娠損失を提供した。 これは、いくつかの点で鍼治療がETの後に不適切である可能性があることを示しています。スミスの研究では、鍼治療を受けている女性の流産数は、偽コントロールを受けている女性の流産数（22.8％対11.6％）よりも数値的に高かったが、差は統計的に有意ではなかった（）。 有害事象は、鍼治療群では、et日の不快感（10.3％対4.9％;）および挫傷（5.0％対1.3％;）について偽対照と比較して有意に大きかった。
一緒に、鍼治療は必ずしも有益ではなく、逆の臨床効果もあります。 したがって、ツボは伝統的な中国医学（TCM）の症候群鑑別に基づいて選択され、手術は優しく慎重に行われるべきである。2.3.
シンドロームの微分に基づく処置の欠乏
刺acupuncture術IVF RCTsのほとんどすべては中国薬の診断の欠乏を意味するすべての患者のための固定刺acupuncture術のプ TCMは、複雑な診断システムを含む症候群の分化に基づく治療を強調しています。 同じ漢方薬の診断（同じシンドローム）の患者は異なった生物医学的な診断および臨床提示があるかもしれませんが、同じ漢方薬シンドロームのために同 逆に、同じ生物医学的診断を有する患者は、異なる中国医学的診断（異なる症候群）を有する可能性があり、したがって、異なる治療を受けるであろう。 これは、治療を決定するのは漢方薬の診断であり、生物医学的診断ではないことを意味します。しかし、rctが症候群の分化に基づいた治療に対応することは困難である。
最も一般的なacupointsか刺acupuncture術の議定書は平均患者のために通常適切選ばれます。 これらの平均的な治療法は、試験の参加者のいずれかのために特別に設計されていないため、最も最適ではない可能性が非常に高いです。2.4.
不十分な刺Acupuncture術の適量
IVFのための最初のそして最も一般的な刺acupuncture術の議定書は”Paulusの議定書”と呼ばれます。 パウルスプロトコルは、ETの前と後に一つで、ちょうど二回実行されます。 この試験では、鍼治療を受けた被験者は、鍼治療を受けなかった26.3％の対照と比較して42.5％の有意に高い臨床妊娠率を有していた。 驚くべきことに、パウルス自身を含む多くのその後の試験では、この結果を繰り返すことができませんでした。 この結果を繰り返すことができない理由の一部は、後の研究が可能な活性プラセボ対照を実施したという事実によるものである。
他の重要なポイントは刺acupuncture術の適量と関連しています。 患者が1つまたは2つの治療から有益な効果を得ることは可能ですが、慢性的な長期的な障害にとっては困難です。 条件の性質そして持続期間は必要な処置の適量のための非常に重要な決定要因です。 若い患者の短期間の急性障害は、少量の鍼治療に反応する可能性が最も高い。 逆に、高齢の患者における長期の慢性疾患は、より大きな投与量の鍼治療を必要とする。 不妊は頻繁にどちらかの重要な前の婦人科問題と関連付けられます（例えば。 子宮内膜症、多嚢胞性卵巣症候群、および早期卵巣不全）および/または年齢（多くの場合、30代後半/40代前半）が有意な追加の生理学的課題をもたらす患者。 したがって、それらのほとんどは、鍼治療のより大きな投与量を必要とします。 鍼治療の臨床的に有効な投与量は、通常、六つの（またはそれ以上の）鍼治療のそれぞれに与えられた四つから十（またはそれ以上の）鍼治療ポイントを含 しかし、JAMAに掲載されたものを含むこれらの試験における鍼治療の投与量のほとんどは、長期的な不足または不均衡によって引き起こされる不妊症状
3. 今後の方向性
不妊患者は、月経不順、卵胞の成長が遅く、卵管の閉塞を除いて無排卵など、IVFの前に不妊症を克服するための鍼治療を求めることが これは中国では一般的です。 私達はまた不妊に対する刺鍼術の効果を評価するためにあるRctを設計してもいいです。 IVFにおける鍼治療に関する将来の臨床試験のために、いくつかの側面を考慮する必要があります：（1）統一IVF計画。 検証する必要があるのは、鍼治療がIVFの成功率を向上させることができるかどうかです。 したがって、異なる卵胞誘導スキームなどの異なるIVFスキームは、異なる妊娠率を有するため、IVFスキームは比較的統一されるべきである。（2）鍼治療スキームの最適化。 鍼治療スキームは、患者の状態に応じて最適化されるべきである。 一部の女性は、IVFサイクル中に鍼治療を求めるだけであり、一部の女性は、IVFサイクルの前、中、および間に治療を受ける。 短期治療が生殖器系にとって有益であれば、IVFサイクル全体を通しての長期治療、またはIVFサイクルの前および間の治療の追加も有益であること 香港のプログラムでは、伝統的な中国の鍼治療と電気鍼の組み合わせは、ETの前に少なくとも12回、81を達成したことは注目に値する。8％の成功（IVFのみの米国平均の2倍）、およびMagarelliのプログラムでは、合計11回の治療で51％の臨床妊娠率（対照群では37％）が得られました。(3)一次エンドポイントおよび二次エンドポイント。 IVFの成功率（一次エンドポイントとして）に対する鍼治療の効果だけでなく、卵と胚の量と質、子宮内膜の厚さなどにも焦点を当てるべきである。（4）快適鍼治療。 我々は、いくつかの試験は、鍼治療群がStreitberger対照群よりも低いLBRオッズを有していたことを示したことに留意した。 それは、（1）偽の制御刺激の指圧効果、（2）実際の鍼治療は、しばしばある程度の不快感または痛みを伴い、患者の一部が鍼治療を恐れており、害を及ぼす可 実質の刺acupuncture術の欠点はtranscutaneous電気acupointsの刺激(茶)のような非侵襲的な刺激によって、避けることができ患者はそれをより受諾可能見つけるかもしれません。 だから、私たちはお茶が同じまたはより良い治療効果を誘発する可能性があると推測しました。 近年では、いくつかの記事は、私たちの最初の仮定を確認し、我々は麻痺性疾患のようではなく、不妊のための快適な鍼治療に焦点を当てるべきであり、刺激が強ければ強いほど効果が良いことを示し、体外受精における茶の積極的な役割を報告しています。 IVFサイクルが始まる前に、患者はリラックスしたりストレスを感じたりせず、技術と鍼灸師に適応する必要があります。 Etの日に鍼治療が行われる場合、理想的にはIVFセンターで行うか、少なくとも鍼灸師への移動を最小限に抑えて行う必要があります。（5）偽薬の刺acupuncture術の制御が現在成長していないので、刺acupuncture術の偽薬制御をいつものように置くことを提案しません。 この問題は、鍼治療針だけでなく、注射、経皮的電気神経刺激、手動療法、外科的介入など、患者との物理的接触を伴う他の治療装置にも関連している。 偽薬の注入および偽薬の刺acupuncture術の針を含む偽薬装置は、口頭偽薬の丸薬をするより強い効果を表わします。 従って、ブランク制御は置かれる必要がありますまたはブランク制御は刺acupuncture術の実質の効力を分析し、反映することを促す偽薬の刺acupuncture術制御を設計 ブランクコントロールには、治療コントロール、待機リストコントロール、および通常どおりの治療が含まれており、これらはすべて特定の利点と落とし穴の両方を示しています。実際には、ある程度、鍼治療の効果は、古代から物理的および精神的な治療が含まれています。
実際には、鍼治療の効果は、物理的および精神的な治療 それは刺acupuncture術の処置がacupointsでボディおよび心、ちょうど物理的な刺激の必要な調節のプロセスであることを意味します。 患者の認識、期待、注意、好み、および医師-患者のコミュニケーションは、総鍼治療効果の生産における要因に影響を与えている可能性があります。 したがって、鍼治療の臨床実践では、良い医師はコミュニケーションに注意を払い、肉体的および精神的治療を強調し、意図的にすべての慰め効果を排除 それは、実際に鍼治療を含むTCMの効果が比較的満足できる理由の一部であり、生殖領域におけるTCMの人気に直接つながる可能性があります。
利益相反
著者は利益相反はないと宣言しています。
謝辞
この研究は、中国国家自然科学財団（no.81874388、81700529、および81603652）からの助成金によって支援されました。