Bioresorbable足場

記事、p1895およびp1904を参照してください

Bioresorbable足場（BRSs）は、一時的な機械的支持とその後の完全な再吸収を提供することによ ＢＲＳ仮説は，金属ケージングの欠如が血管運動の完全な回復を促進し，管腔の拡大とプラーク負担の軽減を誘発し，最も重要なのは永久金属薬物溶出ステント（Ｄｅｓｓ）と比較して病変関連イベントを軽減するという仮定に基づいて構築された。 合計8つのBRSsが臨床評価に入ったが、吸収BVSは広範囲にテストされた唯一のものである。 10年前、Ormistonらは、Absorb BVS1.0ポリマー BRSsを用いたヒト初のABSORBコホートA研究の結果を報告した。 機械的性能の強化と機械的完全性の長期化により、2011年に欧州で承認され、その後2016年に米国で承認された第2世代のAbsorb BVS1.1が実現しました。 現在までに、吸収BVSは、患者のサブセット（すなわち、オールカマー人口、2STセグメント上昇心筋梗塞、3複合病変4）の広い範囲をカバーする9無作為化比較試験から≥10 000人の患者における新しい世代の金属エベロリムス溶出ステントと比較されている。 完全な分解の前に金属ＤＥＳと同等であるという最初の期待は満たされなかった。 3年（すなわち、完全な分解の前に）のフォローアップと3389研究参加者を含む詳細な患者レベルの合成は、ターゲット血管心筋梗塞とターゲット病変血管再生（TLR）5これらの調査結果は3年のフォローアップの大きいall-comersの試験によって確認されました。2その後、ABSORB IV試験6およびCOMPARE-ABSORB試験4(ABSORB Bioresorbable Scaffold vs Xience Metallic Stent For Prevention of Restenosis in Patients in High Risk of Restenosis)において、tlrのリスクは非常に改善されましたが、デバイス血栓症に関する懸念は継続しました。 これは、デバイス関連のイベントの失敗した緩和を超えた他の予言が確認できなかったことを残念です。 Vasoreactivityは3年、7でbvsと金属対応を吸収する間で異ならなかったし、同じ研究では、後期内腔の拡大はlesionsの25％に制限されていた8と吸収日本の試験で6.4％に。9

デバイス血栓症の危険性の増加は、より少ない半径方向の力、拡張限界、より厚い支柱、ポリl-乳酸の限られた生体適合性および分解までの広範な時間を含む様々なBVS固有の特性に起因するものであり、足場の解体などの新しい再吸収関連の破壊メカニズムにつながる（図）。10,11

金属BRSsは、改善された半径方向の力、より良い生体適合性、およびより速い生体吸収の潜在的な利点と機械的特性において高分子足場とは異な 2007年、最初のマグネシウムベースのBRS（AMS、Biotronik、Bülach、スイス）は、PROGRESS AMS試験（吸収性金属ステントを用いた冠状ステント留置の臨床性能および血管造影結果）で試験された。12バックボーン設計、半径方向の力、および薬物-ポリマーコーティングに関するいくつかのデバイスの反復は、第二世代の薬物溶出生物吸収性マグネシウム足場（Magmaris、Biotronik）の開発につながった。 Magmarisは、BIOSOLVE II試験（BIOTRONIKS-ネイティブ冠動脈-IIのDe Novo病変を有する患者における最初の薬物溶出生成吸収性金属ステントの安全性と臨床性能）の結果に基づいて、ヨーロッパ（2016年）で承認された。13Absorb BVSとは異なり、Magmarisは今日まで単一の無作為化比較試験で調査されておらず、その臨床性能に関する洞察を制限していた。

循環のこの問題の二つの記事は、彼らがBRS技術の将来のためのコースを設定するため、待望されています。 まず、Kereiakesら10は、経皮的冠動脈介入を受けている2008人の患者をAbsorb BVSまたはeverolimus溶出ステントのいずれかにランダムに割り当てた、よく実施されたABSORB III試験の5年間の臨床フォローアップ結果を報告している。 重要な問題は、Absorb BVSが完全なデバイスの劣化を超えて心血管イベントを減らすことができるかどうかでした。 5年では、吸収BVSは、ターゲット病変障害（17.5％対15.2％、P=0.15）の主要なエンドポイントの面で等しいパフォーマンスを示し、虚血駆動TLR（9.5％対8.0％、P=0.27）に差は しかし、Absorb bvs治療を受けた患者は、標的血管心筋梗塞（10.4％対7.5％、P=0.04）およびデバイス血栓症率（2.5％対1.1％、P=0.03）を示し続けた。 重要なことに、デバイス関連のイベントには時間依存の影響がありました。 標的病変障害とステント血栓症の相対的危険性は、相互作用のための”境界線”P値と一致し、方向的に変化した（標的病変障害、P=0.052;ステント血栓症、P=0.056）。 言い換えれば、Bvsを吸収することは、初期の期間（0–3年）の間に害を誘発し、その後の2年間で同様の結果を示した。 虚血性合併症のリスクの増加は3年を超えて止まるように見えることは、42.8％が5年まで二重抗血小板療法を継続したことを警告している。 奨励所見にもかかわらず、ターゲット血管心筋梗塞（年率、≥0.9％）とTLR（年率、≥1.35％）が発生し続け、金属エベロリムス溶出ステントのものに非常に匹敵した。 これは間違いなくBRS技術の基本的な予言に挑戦し、様々な説明が適用される可能性があります。 第一に、不均一な再吸収速度論がインビボに存在してもよく、その結果、以前に示されたように、３年の時点を超えて足場材料が持続することができる。14古い基礎となるプラークから血流を分離する左後ろの新内膜層は、必ずしも”黄金のチューブ”に変換することはできませんが、おそらくneoatherosclerosis形成のためのリザーバを提供することができ、15仮説的にポリ-l-ラクチド誘発性内皮機能不全によって加速される。 特定の場面では、新内膜層は、以前の連続血管内超音波データによると、病変のわずか8％で縮小する、基礎となるプラークの進行から保護するには薄すぎる8最後に、金属DESsは着実に進行している合併症リスクと関連しているのではなく、10年間のフォローアップ研究で以前に示されているように、危険性は時16特定の長期合併症は、持続性の金属またはポリマー（例えば、後期後天性欠損を誘発する慢性炎症、すなわちステント血栓症のためのnidus）にのみ関連していることは事実であるが、これは最新世代のDESsではますますまれである。

現在のABSORB IIIのデータは1322BRS治療病変に限定されており、より長期的な試験の合成とおそらくより延長されたフォローアップが3年を超える利益の証拠を示すかどうかは示されていない。 しかし、そのような結果とは無関係に、装置再吸収の期間内に同等の安全性および有効性プロファイルを達成するために、重要な足場の改良が最初に

Sabate et al11は、Stemi患者150人の間でMagmarisとクラス最高の新世代sirolimus溶出ステントを比較した史上初の無作為化スペイン多施設試験を報告しています。 装置内血管運動（一次エンドポイント）、後期内腔損失（LLL）、および12ヶ月での臨床転帰を評価し、著者は重要な知識のギャップを埋めるために祝福される マグマリス治療病変は、より頻繁にシロリムス溶出ステント群（56.5％対33.8％;P=0.010）と比較して、ニトログリセリン投与後≥3％の平均冠動脈内腔の増加を12ヶ月 ABSORB II試験では、BVS移植後3年で血管運動反応性に差は認められなかった。7平均内腔直径の変化は、吸収BVS（0.047mm）と比較してMagmaris（0.13mm）で数値的に大きかった。したがって、7マグマリスは予言の一つを果たした最初のBRSとみなすことができます。 しかし、供給された心筋における生存率がしばしば限られているSTEMI患者が、この限られた改善から利益を得ることができるかどうかは臨床的に疑 安定した冠状動脈疾患の患者の確認は保証されます。

血管拡張による内腔の増加をはるかに上回るMagmarisの残念な血管造影効果によって、血管反応性に関する肯定的な所見が影を落としている。 Lllは0.61±0.55mmマグマリス治療病変で10倍金属対応（0.06±0.21mm;P=0.001）と比較して高かったに達した。 LLLは0です。61mmは、この研究（16.2％対5.3％;P=0.030）およびDESsを含む大規模なメタ分析に示されているように、将来のTLRの発生率が高いことに最終的に変換されるため、現在の実本研究における17LLLは、安定または不安定狭心症を有する低リスク患者を含む研究であるBIOSOLVE II試験（LLL、0.39±0.27mm at1年）で報告されたものよりも高かった。13同等のSTEMI試験では、吸収BVSをエベロリムス溶出ステントと比較し、Magmarisと比較して4倍低いLLL（0.17±0.24mm）をもたらした。3STEMI病変は、ほとんどカルシウムの少ない脂質豊富な柔らかいプラークで構成されているので、BRSの拡張は懸念すべきではありません。 したがって、後処理最小内腔直径は、グループ間で最小限に異なっていた（2.55±0.33mm対2.69±0.39mm;P=0.024）、部分的にMagmarisの厚い支柱によって説明された。 高いLLLを説明するもっともらしいメカニズムは中枢装置試験で必須になるべきである失敗の場合の組織的intracoronaryイメージ投射の不在に投機的に残る。 BIOSOLVE IIデータを用いた最近の光コヒーレンス断層撮影分析では、後期足場の反動は、Magmaris再狭窄の主なドライバーではなく、新内膜過形成（すなわち、Bvsと金属ステント再狭窄の典型的な原因を吸収する）として浮上した。18後期反動は、半径方向の強度の早期の損失の直接の結果であり、デバイスの変更によってアドレス可能と思われる。

集合的に、後半のイベントの削減を含むBRS技術に関する予言のあまりにも多くは、これまでに達成されていません。 最新の欧州心臓病学会ガイドラインにおけるクラスIIIC勧告は、現在の世代のBrsが適切に設計された研究以外の臨床使用の準備ができていないため、合理的であると思われます。19ABSORBプログラム、MAGSTEMI試験（Stセグメント上昇心筋梗塞におけるマグネシウムベースのBioresorbable足場）、および様々な冠動脈イメージング調査のおかげで、主な制限はよく特 新しいBRSsは、吸収BVS（広すぎる）とMagmaris（短すぎる）の間のスイートスポットで、より最適化された劣化プロファイルを考慮する必要があります。 ストラットは、血管炎のない生分解前に迅速かつ完全な新内膜カプセル化を可能にするために、はるかに薄く、潜在的により生体適合性になる必要があり、このすべては、半径方向の力を維持または改善し、イメージングに伴う専用の移植戦略に厳密に従うことによって、BRSの将来のための超常的ではあるが不可能ではないタスクである。

脚注