By Rebecca H.Allen,MD,MPH
ブラウン大学ウォーレン-アルパート医科大学産婦人科准教授
Allen博士は、メルクのNexplanonトレーナーであり、ActavisのLilettaトレーナーであり、バイエルとPharmanestのアドバイザリーボードに務めていると報告している。
概要
概要
: 妊娠初期吸引D&C手順のこのランダム化、比較試験では、四部位と二部位paracervicalブロック注射の間にも三分待っていると注射後に待っていない間に子宮頸部の拡張と痛みに意味のある違いはありませんでした。
出典：Renner RM、Edelman AB、Nichols MD、et al。 最初の学期の外科中絶の苦痛制御のためのparacervicalブロックの技術を精製する:無作為化された制御されたnoninferiority試験。 2016年（平成25年）5月1日現在の世帯数と人口
これは、1）三分待ち対paracervicalブロック注射後の待ち時間なしと2）四部位対二部位paracervicalブロック注射を比較するための二部、順次、単一盲検、非劣性、無作為化、 この研究は、ポートランドの外来施設、またはで行われました。 英語またはスペイン語を話し、超音波デートによって妊娠11週未満であった外科的中絶を要求する健康な成人女性が登録されました。 Paracervicalブロックは20mL緩衝された1%のリドカインからtenaculumの場所で注入される2つのmLおよび残りの18mLから等量paracervicallyゆっくりそして深く注入されて成っていた。 ４部位ブロックを２、４、８、および１ ０時位置に注射し、一方、２部位ブロックを４および８時位置に注射した。 すべての被験者は、処置の少なくとも30分前に、経口ロラゼパム2mgおよび経口イブプロフェン800mgを受けた。 痛みは、検鏡挿入、paracervicalブロック注射、子宮頸部拡張、子宮吸引、および術後30分で0-100ミリメートル視覚アナログスケール（VAS）で測定した。 この研究は、新しい介入（待機または二部位注射なし）が、既存の練習（三分または四部位注射を待つ）に非劣性であるかどうかをテストするために動力を与えられた13mmの事前に指定された非劣性マージンを持つ0-100mmのVASの主要な転帰の点で：子宮頸部拡張痛。
全体では、332人の女性が登録されていました（最初の部分で166人、第二部で166人）、大部分は20代半ば、妊娠7週、白人でした。 無作為化されたグループは、研究の両方の部分において、年齢、妊娠期間、民族性、以前の膣分娩、以前の外科的中絶、および体格指数において類似していた。 研究のパート1では、待機せずに3分間待機した平均疼痛スコアは、子宮頸部拡張のために、それぞれ63mm±24および56mm±32であった。 差は7.65mmであったため（95％信頼区間、-1.04、16。35）と上限は、事前に指定された非劣等マージン（13ミリメートル）を越え、結果は有意ではなかった。 これに基づいて、裁判の第二部では、待ち時間はありませんでした。 研究の第二部では、四部位ブロックと比較した二部位ブロックの平均疼痛スコアは、子宮頸部拡張のために、それぞれ68mm±21および60mm±30であった。 平均差は8.65mm（95％CI、0.63～16.67）であり、第1部と同様に、統計的または臨床的に有意な差ではなかった。
解説
リドカインとparacervicalブロックは、吸引Dを含む多くの外来婦人科処置における鎮痛の一般的に使用される部分です&C.リドカインは、その低コスト、安定性、およびアレルギーまたは有害反応のリスクが低いために使用される最も一般的な局所麻酔薬です。 ブロック自体がかなりの不快感を引き起こすことを認識することが重要です。注入（ローカル麻酔薬の10のmLごとの8.4%重炭酸ナトリウムの1つのmL）の間に減らされた苦痛のリドカインの結果へ緩衝代理店として重炭酸ナトリ2さらに、逸話的に、針のサイズが小さいほど（例えば、25ゲージ対22ゲージ）、注射で経験される痛みは少なくなる。 しかし、最近まで、頻繁に使用されていたにもかかわらず、データは子宮頸部拡張痛に対する傍子宮頸部ブロックの有効性について矛盾していた。3
この研究は、2012年にRennerらによって発表された精液無作為化比較試験のフォローアップであり、疼痛制御に対するparacervicalブロックの有効性を証明した。 この試験では、著者らは、妊娠10週、6日までの外科的中絶を受けている120人の女性を無作為化しました。4すべての女性は、吸引の少なくとも30分前に、イブプロフェン800mgおよびロラゼパム1mgの前投薬を受けた。 女性は1%緩衝されたリドカインまたはにせの注入の20のmLのparacervicalブロックを受け取るために無作為化されました。 Paracervicalブロックは2mLをtenaculumの配置前の頚部の前唇の12時の位置に含んでいました、cervicovaginal接続点の2、4、8、および10時の位置に四部位の注入に先行していました。 これらの注射を深部（3cm）に置き、麻酔を投与しながら退避させた。 彼らはまた、60秒の期間にわたってゆっくりと配置されました。 偽の注射には、2mLの1％緩衝リドカインの投与が含まれており、腱腔の配置前に子宮頸部の前唇の12時位置に緩衝リドカインを投与し、続いて2、4、8、および10時位置にキャップされた針で子宮頸管接合部に触れた。 Paracervicalまたは偽の注入の管理の後の三分、頚部拡張を始めました。 ブロック成分は、これらの技術が最も効果的であることを示す著者らが実施したコクランレビューの結果によって選択された。疼痛は、１ ０ ０ｍｍ ＶＡＳを用いて測定した。 女性は、子宮頸部拡張（平均42mm傍子宮頸部ブロック対79mm偽;P<0.001）および子宮吸引（平均63mm傍子宮頸部ブロック対89mm偽;P<0.001）の間に有意に低い疼痛スコアを報告した。 これはparacervicalブロックの効力を示した偽の注入が付いている最初の無作為化された、比較試験でした。
本試験では、2012年の試験で研究されたparacervicalブロック技術の側面をさらに洗練しています。 三分間の待ち時間が必要かどうか，四つの注射が二つの注射よりも優れているかどうかの問題を検討した。 臨床診療では、各婦人科医は、例えば、浅い対深い、注射部位の数、針の大きさ、および麻酔薬の量および種類など、傍頚部ブロックを適用するための彼または彼女の好ましい方法を有する。 この研究から、手術中にそれほど長く待つ忍耐力を持っている人はほとんどいないことを考えると、3分の待ち時間が傍頚部ブロックの有効性に影 さらに、注射部位の数は、子宮頸部拡張で経験した痛みに差を生じないようであった。 Paracervicalブロックの行為のメカニズムは神経を妨げるティッシュのdistensionが部分的に原因であるために仮定されました。 これは、なぜ3分間の待機期間が必要ではないのか、そしてなぜ20mLブロックが10mL容積ブロックより優れているのかを説明することができます。 さらに、4および8時位置が子宮仙骨靭帯に沿って移動する神経叢に到達することを可能にすることを考えると、2および10時位置に部位を追加す Paracervicalブロックは世紀より多くのためにあり、obstetric労働の麻酔のために最初に使用されました。 それは今吸引D&Cおよび子宮鏡検査のような他の多くの子宮内手順で標準となっています。 証拠によってサポートされているparacervicalブロック技術のさらなる改良は、文献に大きな追加です。
- アイルランドLD、アレンRH。 オフィスの婦人科のプロシージャのための苦痛管理。 産科婦人科2016;71:89-98.
- Renner RM、Jensen JT、Nichols MD、Edelman AB。 妊娠初期の外科的中絶における痛みのコントロール: 無作為化比較試験の系統的レビュー。 避妊2010;81:372-388.
- Renner RM、Jensen JT、Nichols MD、Edelman A.最初の学期の外科中絶における痛みのコントロール。 コクランデータベースSyst Rev2009:CD006712.
- Renner RM,Nichols MD,Jensen JT,et al. 妊娠初期の外科的中絶における疼痛制御のための傍子宮頸ブロック：無作為化比較試験。 産科婦人科2012;119:1030-1037.